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Item 291 : Adénopathie
superficielle
Date de création du document
2010-2011
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Table des matières
I Diagnostic d'adénopathie.................................................................................................................3
I.1 Circonstances de découverte.....................................................................................................3
I.2 Diagnostic positif........................................................................................................................3
II Démarche étiologique..................................................................................................................... 4
II.1 Les éléments de cette démarche.............................................................................................. 4
II.2 Démarche étiologique en présence d’une adénopathie isolée...............................................5
II.3 Démarche étiologique en présence d’une polyadénopathie..................................................8
III Chez l'enfant.................................................................................................................................. 9
OBJECTIFS :
●
Argumenter les principales hypothèses diagnostiques.
●
Justifier les examens complémentaires pertinents.
Les ganglions sont les organes qui drainent la lymphe d’un territoire anatomique. Une
adénopathie est une augmentation de volume pathologique d’un ganglion lymphatique,
consécutive à :
●
une réaction lymphocytaire et/ou macrophagique à une stimulation antigénique
locorégionale ou générale, de nature infectieuse ou tumorale, filtrée par le ganglion ;
●
une prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde ;
●
un envahissement par des cellules malignes non lymphoïdes (métastase
ganglionnaire).
La recherche étiologique sera essentielle, à partir de deux situations distinctes selon que
l’adénopathie est localisée (un ou plusieurs ganglions dans le même territoire) ou multiple
(polyadénopathie).
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I
DIAGNOSTIC D'ADÉNOPATHIE
I.1
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
Souvent, l’adénopathie est découverte par le patient lui-même. Sinon, c’est lors d’un
examen médical systématique ou orienté (par exemple par une douleur locale ou plus
rarement des signes de compression).
I.2
DIAGNOSTIC POSITIF
Il est clinique en présence d’une tuméfaction acquise (> 1 cm) dans l’un des territoires
ganglionnaires superficiels : jugulocarotidien, sous-mandibulaire, occipital, sus-claviculaire,
axillaire, épitrochléen ou inguinal.
Il faudra éliminer :
●
un lipome (tuméfaction souple ou molle, située sous la peau, stable, souvent en
dehors d’un territoire ganglionnaire) ;
●
une tumeur parotidienne (au-dessus et en arrière de l’angle de la mâchoire) ;
●
une tumeur sous-maxillaire (dans la région sous-mandibulaire, en avant de l’angle
et au-dessous du rebord inférieur de la mandibule, accessible à la palpation par voie
externe et endobuccale) ;
●
une tumeur de la thyroïde (mobile avec la déglutition) ;
●
des kystes congénitaux au niveau du cou ;
●
l’hydrosadénite en zone sudoripare, en particulier axillaire : sensible, superficielle et
adhérente à la peau ;
●
une masse vasculaire artérielle (pulsatile) ;
●
une hernie inguinale (impulsive à la toux).
Il faut préciser les caractères sémiologiques de l’adénopathie :
●
la taille (exprimée en centimètres) ;
●
la consistance :
○
molle, fluctuante (en faveur d’une suppuration) ;
○
dure, ligneuse, rocailleuse (en faveur d’un cancer) ;
○
ferme, élastique.
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la forme : régulière ou non, associée à une périadénite ;
●
le caractère douloureux : spontanément, à la palpation ou dans certaines
circonstances comme la classique douleur à l’ingestion d’alcool retrouvée dans
certains lymphomes de Hodgkin ;
●
l’adhérence éventuelle aux plans superficiels et profonds ;
●
l’état de la peau en regard : normale, rouge, inflammatoire voire ulcérée ou
fistulisée ;
●
on fera préciser la date et le mode de début (brutal ou progressif).
Ces caractères seront utiles au diagnostic étiologique, mais il faut insister sur le fait qu’il
n’existe aucun signe sémiologique formel de bénignité d’une adénopathie.
II DÉMARCHE ÉTIOLOGIQUE
II.1 LES ÉLÉMENTS DE CETTE DÉMARCHE
Le diagnostic d’adénopathie posé et ses caractéristiques connues, il faut :
●
●
préciser s’il s’agit d’une adénopathie unique ou d’une polyadénopathie :
○
l’examen des autres aires ganglionnaires doit être systématique ;
○
on précisera le siège et la taille de ces ganglions éventuels sur un schéma daté
;
○
on y associera la recherche d’une splénomégalie, d’une hépatomégalie et
d’une hypertrophie amygdalienne ;
recueillir des éléments d’interrogatoire et d’examen clinique utiles à la démarche
étiologique :
○
les antécédents et le mode de vie : vaccinations, voyages, cancer,
médicaments, métier, animaux, tabagisme… ;
○
une atteinte de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement…) ;
○
une fièvre, des sueurs voire des frissons ;
○
des signes locaux-régionaux dans chacun des territoires de drainage ;
○
des signes cutanés ou osseux, un syndrome anémique et/ou hémorragique ;
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pratiquer des examens complémentaires : ces examens sont orientés selon les
données cliniques :
○
un hémogramme sera pratiquement systématique à la recherche de signes en
faveur
d’une
infection
(polynucléose
neutrophile,
syndrome
mononucléosique), d’une inflammation (anémie microcytaire ou
normocytaire avec vitesse de sédimentation [VS] augmentée) ou d’une
hémopathie.
○
une radiographie pulmonaire sera souvent utile ;
○
d’autres examens seront pratiqués en fonction du contexte :
■
prélèvements bactériologiques ;
■
sérodiagnostics ;
■
bilan sanguin inflammatoire et hépatique ;
■
imagerie : échographie ganglionnaire ou abdominale, scanner.
II.2 DÉMARCHE ÉTIOLOGIQUE EN PRÉSENCE D’UNE ADÉNOPATHIE ISOLÉE
L’étude minutieuse du territoire physiologique de drainage lymphatique est alors
essentielle à la recherche d’une pathologie infectieuse ou tumorale.
●
Adénopathie cervicale : cuir chevelu, dents, sinus, ORL, thyroïde.
●
Adénopathie sus-claviculaire : à gauche, ganglion de Troisier : tube digestif, reins,
testicules, pelvis, abdomen ; à droite : poumon, médiastin.
●
Une étiologie maligne est de loin la plus vraisemblable en présence d’une
adénopathie sus-claviculaire.
●
Adénopathies axillaires : seins, membres supérieurs, paroi thoracique.
●
Adénopathies inguinales : membres inférieurs, organes génitaux externes, anus.
Dans tous les cas on recherchera, dans la zone drainée et accessible, une tumeur cutanée
(mélanome) et une porte d’entrée infectieuse potentielle : plaie, morsure, griffure.
Trois groupes étiologiques prédominent : les infections, les cancers, les lymphomes.
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Infection
Une infection sera d’autant plus suspectée qu’il existe une porte d’entrée, de la fièvre et un
caractère inflammatoire de l’adénopathie.
Les infections à staphylocoque ou streptocoque sont souvent en cause en présence d’une
plaie ou d’une infection cutanée (panaris et ganglion axillaire, par exemple).
Parmi les autres causes infectieuses :
●
la maladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne d’inoculation), avec une
adénopathie parfois volumineuse et une possible fistulisation ;
●
la tularémie après contact avec du gibier ;
●
les maladies sexuellement transmissibles pour les adénopathies inguinales :
syphilis, chancre mou, maladie de Nicolas et Favre ;
●
la tuberculose, qui donne souvent une adénopathie « froide » sans signes
inflammatoires et évoluant vers la fistulisation (« écrouelle ») ;
●
la
toxoplasmose,
qui
peut
donner
également
une
polyadénopathie.
La cytoponction ganglionnaire avec examen microbiologique pourra être utile pour dépister le
germe en cause dans ces adénopathies infectieuses.
Cancer
La recherche d’un cancer dans le territoire de drainage doit être pratiquée en second lieu
chaque fois qu’une cause infectieuse ne peut être affirmée.
Des examens complémentaires spécifiques seront nécessaires : imagerie, biopsie.
La cytoponction ganglionnaire pourra être utile pour affirmer le caractère néoplasique quand
le cancer primitif n’est pas encore connu ou pour affirmer une dissémination.
Le tableau 1 résume les localisations les plus fréquentes.
Lymphome
Le diagnostic de lymphome devra être systématiquement envisagé devant toute
adénopathie isolée qui n’a pas fait sa preuve au bout de 3 semaines d’évolution. L’atteinte
de l’état général (amaigrissement, sueurs ou fièvre) n’est pas systématique et
l’hémogramme sera souvent normal, ou ne montrera que des signes indirects
inflammatoires.
Les deux examens essentiels sont alors la cytoponction et la biopsie ganglionnaires.
La cytoponction a l’avantage d’être facile à réaliser, de donner un résultat rapide et de
permettre une étude microbiologique. Elle permet souvent de retrouver des cellules
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lymphomateuses ou des cellules de Sternberg (lymphome de Hodgkin). Une cytoponction
normale ne permet cependant pas d’éliminer un lymphome d’une part et, d’autre part, la
biopsie du ganglion sera toujours nécessaire pour affirmer le lymphome et préciser son type
histologique.
La biopsie ganglionnaire nécessite une organisation préalable et elle est souvent réalisée sous
anesthésie générale. Elle permet une étude histologique mais aussi de l’immunomarquage,
de la biologie moléculaire ou la réalisation d’un caryotype. C’est le seul examen permettant
la classification histologique du lymphome. Une congélation du tissu tumoral prélevé doit
être faite. En cas d’anesthésie générale et de forte suspicion de lymphome, une biopsie
ostéomédullaire pourra être associée, puisqu’elle sera nécessaire au bilan de ce lymphome.
Tableau 1. Territoires physiologiques de drainage lymphatique/métastases
ganglionnaires de cancers selon ces territoires
Siège de
l’adénopathie
Territoire physiologique de
drainage
Cervical
Cuir chevelu
Sus-claviculaire
Métastases ganglionnaires de
cancers
Sphères ORL et stomatologique
Cancers ORL, langue
Thyroïde
Cancer thyroïde
Médiastin, poumons
Tube digestif (sous
diaphragmatique)
Cancer abdominal ou pelvien,
cancer du sein
Testicules
Axillaire
Inguinal
Membres supérieurs
Seins
Cancer du sein
Périnée : anus, pénis, scrotum,
vulve
Cancer des organes génitaux
externes, canal anal
Membres inférieurs
Quel que soit le
territoire de drainage
Mélanome
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II.3 DÉMARCHE ÉTIOLOGIQUE EN PRÉSENCE D’UNE POLYADÉNOPATHIE
L’hémogramme est l’examen d’orientation principal dans ce contexte. Il peut retrouver :
●
des blastes de leucémie aiguë, souvent associés à une anémie et à une
thrombopénie. La prise en charge spécialisée et la réalisation d’un myélogramme
sont indispensables ;
●
une hyperlymphocytose constituée de lymphocytes morphologiquement normaux
très évocatrice de leucémie lymphoïde chronique (LLC). Un immunophénotypage
des lymphocytes sanguins devra être réalisé ;
●
un syndrome mononucléosique révélant souvent une mononucléose infectieuse
(avec classiquement fièvre, angine et splénomégalie ; la sérologie EBV [virus
Esptein-Barr] sera demandée). Il peut également être en rapport avec une autre
cause : virus de l’immunodéficience humaine (VIH), toxoplasmose (adénopathies
cervicales postérieures surtout ; la sérologie sera demandée) ;
●
des lymphoplasmocytes évocateurs de maladie de Waldenström (avec VS
augmentée) ;
●
une plasmocytose modérée évocatrice de virose (rubéole) ;
●
des cellules lymphomateuses évocatrices de lymphome avec dissémination
sanguine.
Lorsque l’hémogramme n’oriente pas, il faudra rechercher :
●
une infection VIH ou une toxoplasmose sans syndrome mononucléosique ;
●
une syphillis secondaire ;
●
une brucellose ;
●
une leischmaniose viscérale ;
●
une sarcoïdose ;
●
un lupus, une polyarthrite rhumatoïde ;
●
un médicament (hydantoïnes) ;
●
une histiocytose sinusale…
Chacune de ces étiologies aura ses investigations complémentaires propres.
La biopsie ganglionnaire reste l’examen de recherche étiologique à pratiquer en l’absence de
diagnostic précis.
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III CHEZ L'ENFANT
La découverte d’adénopathies chez l’enfant est fréquente, en particulier cervicales et
particulièrement l’hiver dans un contexte d’épisodes rhinopharyngés. Les étiologies les plus
fréquentes sont infectieuses. La crainte d’une cause maligne ou liée à une maladie de
système doit cependant imposer une démarche rigoureuse et la consultation de spécialistes.
Parmi les causes, on retrouve principalement :
●
la mononucléose infectieuse ;
●
l’infection à cytomégalovirus ;
●
la rubéole (ganglions occipitaux) ;
●
l’infection par le VIH ;
●
le syndrome de Kawasaki ;
●
les infections à pyogènes ;
●
la pasteurellose ;
●
la maladie des griffes du chat ;
●
la tuberculose.
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