Évaluation de la fonction cognitive par l’infirmière
m du patient : _______________________________________________
dossier : _____________________________________________________________
e naissance : _________________________________________________________
sonne contac
: ______________________________________________
éro de téléphone : ____________________________________________________
aluation(s) demandée(s)
MMSE
□
MoCA
Horlo
e
n sanguin suggéré dans l’année qui précède la 1ère évaluation de la fonction cognitive :
nécessaire si demande de référence dans clinique spécialisée (clinique de mémoire ou neurolo
ie
.
TSH
FSC
Calcium
Créatinine
Électrolytes
Glucose
___ Vitamine B12
___ VDRL
___ AST
___ ALT
___ Lipides
e de médicaments (rapport de la pharmacie)
Pharmacie Pierre Nault
e pharmacie :_______________________________________________________
phone :____________________________________________________________
ecin traitant
Dre Isabelle Ar
ouin
Dr Michel Beaudoin
Dre Caroline Biscay
Dr Bernard Doyon
Dr Jean-Guy Gauthier
Dr
mile Gosselin
Dre Julie Lavoie
___ Dr Jean-Sébastien Leduc
___ Dr Louis Legault
___ Dr Stéphane Marceau
___ Dr Marcel Marsolais
___ Dr Asmat Moursy
___ Dre Silvia Pavlova
___ Dr Jean-Pierre Poulin
___ Dr Pierre Prévost
___ Dr Denis Proulx
___ Dr Ginette Proulx
___ Dre Ginette Simard
___ Dr Michel St-Onge
___ Dr Jean Thellen
___ Dr _________________
nature__________________________________ Date : ______________
permis__________________________________
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