UE6-Djardem-Le-Secret-medical partie 2 (word)
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UE6 – Djardem Le secret médical : partie 2 I. Le patient est-il propriétaire de son dossier ? Que ce soit en libéral ou en privé, pour chaque patient on a des éléments d'informations médicales qui vont être relatées dans le dossier. Il arrive que le patient demande à récupérer son dossier (ou celui de son enfant, …), pour l'assurance notamment. Mais alors que dire sans trahir le secret médical ? 1. Tout ne peut pas être dit, mais on a une obligation d'information Le patient est propriétaire du contenu de son dossier, mais pas du support. Il y a des informations d'ordre médicales qui appartiennent au patient, mais il y a aussi des informations dans le dossier qui concernent le patient mais qui pour autant ne font pas partie de son dossier médical. a) Ce que l'on peut communiquer A l’hôpital, on a l'obligation d'avoir un dossier avec des éléments que l'on pourra communiquer au patient : lettres, motif d'hospitalisation, prise en charge, diagnostic, projet de soin, courrier de l'anesthésiste, interventions chirurgicales, modalités de sortie, fiche de liaison avec l'infirmière. b) Ce que l'on ne doit pas communiquer Cependant, certains éléments appartiennent au dossier mais ne seront pas rendus au patient car elles font partie du support : les annotations du médecin, des réflexions, des éléments d'information, des informations recueillies auprès de la famille, prise de notes, … Donc, le dossier n'appartient pas totalement au patient. Le patient a accès à l'essentiel du dossier, aux informations importantes, mais pas à toutes les informations. c) Procédure On ne dit pas « On ne vous donne pas le dossier. » mais « On va vous donner le dossier. ». Mais pour la remise du dossier il y a une procédure. Les gens écrivent au directeur de l'hôpital, qui a un délai pour répondre. Puis, on prépare le dossier qui sera remis au patient. Ce n'est pas tout le dossier qui est remis. 2. Doit-on tout dire et dire ou non la vérité ? Au nom du secret médical, doit-on tout dire ? Au nom de l'information, doit-on tout dire et toute la vérité ? Cela dépend des situations. a) Ne pas se taire Mais attention lorsque l'on montre l'écran d'ordinateur aux patients : ils regardent tout, y compris les informations que l'on ne souhaite pas communiquer. Alors il faut montrer seulement ce que l'on veut montrer et pas tout. b) Position de l'accompagnant Les informations que l'on donne doivent être compréhensibles, loyales, claires et accessibles au patient. On ne doit pas tout dire ou écrire mais s'exprimer le mieux possible. c) Ne pas opposer le secret au patient : droit à l'information On doit informer le patient car il a le droit d'être informé sur son état de santé. Attention, si le patient nous demande « C'est grave docteur ? », on ne répond pas « C'est grave madame. » mais « Je vais vous expliquer. C'est délicat. La situation va être difficile pour vous parce qu'il y aura beaucoup de traitements. ». Le mot « grave » est à bannir. Il est important d'expliquer et donner une information claire, intelligible et compréhensible. Car, le patient, qui « boit les paroles du médecin », ne nous dira pas qu'il n'a pas compris. d) Prendre en compte l'intérêt du patient Dans l'intérêt du patient, on ne doit pas tout lui dire. Si la famille dit « Ne lui dîtes pas si c'est un cancer docteur, il nous a dit qu'il se suiciderait. », alors il faudra l'entendre. Prenons l'exemple du mot « chimiothérapie » qui signifie un traitement médicamenteux, plusieurs traitements d'origine chimique. Mais dans le langage populaire, « chimiothérapie » renvoie au cancer, au traitement d'oncologie. Alors il ne faudra pas employer ce mot face au patient si ce n'est pas un cancer. Donc il faut : informer le patient avec un langage adapté, ne pas lui donner forcément toutes les informations, donner les informations suffisantes. On ne peut pas opposer le secret médical au patient : on a l'obligation d'informer le patient. e) Attention aux réponses données par le patient Attention aux mots employés : dans le langage populaire, tumeur = cancer. Dans ces cas-là on doit expliquer si c'est malin ou bénin, si cela se soigne, … Attention aussi aux interrogations statistiques type « Il me reste combien de temps ? ». La réponse en statistique n'est pas bonne, car les patients vont forcément se mettre du côté où ils vont mourir. Exemple 1 : Dans l'éducation nationale, les gens vont tout lire et questionner sur tout pour voir si l'on est bien calé sur l'affaire. Dans certains cas, si on ne sait pas, il ne faut pas avoir peur de le dire. Exemple 2 : Dans le cas où un patient a un cancer foudroyant et qu'on sait qu'il va bientôt mourir : on doit la vérité à la famille, afin qu'ils puissent se préparer. Ce n'est pas facile pour le médecin d'annoncer de pareilles nouvelles mais cela s'acquiert avec l'expérience. II. Qui est informé ? On doit informer bien sûr le patient. A la demande de celui-ci, on informe l'entourage le plus possible et en sa présence. On informe : - le patient s'il a plus de 18 ans. - les parents, si le patient est mineur. 1. Cas particulier a) Le mineur Loi du 4 mars 2002 : Selon la maturité du mineur, il peut ne pas être accompagné de ses parents. Il pourra donc être informé sans la présence des parents. - A partir de 13 ans, le patient a le droit de choisir le majeur de son choix comme accompagnant. - A partir de 16 ans, le patient peut être seul s'il est émancipé devant un juge des tutelles. Le patient est jugé comme autonome et responsable. Pour avoir accès au soin, il faut recueillir l'accord du patient par écrit pour : certaines interventions chirurgicales, hospitalisations. Le consentement du mineur doit être recherché toujours en la présence des parents ou d'un majeur (sauf s'il est émancipé). Si le patient est mineur, dans certains cas, le médecin peut faire le choix de ne pas dire. 2 Si le mineur refuse que ses parents soient informés : on doit essayer de le convaincre que lui-même leur en informe (et on marque dans le dossier que l'on a essayé de l'informer). C'est notre devoir de médecin de lui expliquer pourquoi les parents devraient être informés. Il n'y a pas d'âge pour juger la maturité du patient : c'est selon l'appréciation du médecin ou de la sagefemme. On peut être mature à 10 ans et être immature à 17 ans, c'est au cas par cas. Il faudra s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur, tout noter dans le dossier et avoir un majeur référent. Pour accéder au dossier : soit les soins sont fait avec l'accord des parents, soit sans l'accord des parents, le mineur peut accéder à son dossier médical (le contenu mais pas le support). b) Le beau-père/ La belle mère Dans une famille recomposée ou les conjoints ne sont pas mariés, le beau-père ou la belle-mère n'a aucune autorité sur l'enfant de l'autre conjoint. Dans ce cas, on n'a pas le droit de communiquer les informations sur le dossier médical de l'enfant. Il faut prouver qu'il a l'autorité parentale. 2. Information au téléphone et à l'entourage a) Au téléphone Si la famille téléphone, le plus simple et le mieux est de passer l'appel au patient (qui a nous a donné l'accord de confirmer sa présence à l'hôpital). Car, le problème du téléphone est que l'appel peut être enregistré, on ne sait pas forcément qui est au bout du fil, … Il faut rester vague dans ses propos. b) L'entourage : au cas par cas Avec l'accord du patient, il sera plus simple d'échanger des informations avec l'entourage. Si le patient est dans le coma et qu'il n'avait pas exprimé de refus à ce qu'on informe les enfants et son époux(se), on les informe. En cas de diagnostic grave ou pronostic grave, on doit informer l'entourage sauf refus du patient (mineur et majeur). Il y a le droit de l'information de l'entourage qui est prévu par la loi dans ces cas-là. Donc, sauf opposition du patient, on donne les éléments d'information à l'entourage qui va apporter un soutien au patient. Exemple : Un patient qui subit une chirurgie d'une sténose carotidienne devient hémiplégique suite à l'opération et meurt trois mois après. La cour d'assise fait un jugement pour que les proches soient indemnisés au titre du préjudice moral car la famille n'a pas été informée du risque de complications post-opératoires. La famille attaque et gagne pour manquement à l'obligation d'informations et préjudice moral. La cour de cassation dit que le patient avait donné son accord pour être opéré et avait été informé, mais pas son entourage. Elle continue en disant que le médecin est tenu d'informer l'entourage seulement si celui-ci est dans l'impossibilité de donner son accord. Donc, là la famille a perdu car le patient avait donné son accord et pouvait informer son entourage. Ceci fait que le médecin n'a pas été reconnu comme responsable de la non-information. Au final, il n'y a pas eu indemnisation pour la famille et le médecin a gagné. En priorité c'est le patient qu'on informe et pas son entourage. 3 III. Le secret partagé On participe à plusieurs et on partage le secret 1. Entre professionnels de santé C'est lorsqu'un patient a plusieurs médecins (de spécialités différentes ou d'une même spécialité) qui l'accompagnent. Chaque médecin a le diagnostic. Tous les médecins partagent la même information et donc le secret. 2. Dans une maison ou centre de santé Le secret est partagé avec les personnes qui participent (secrétaires, …). Selon le Conseil de l'Ordre, on doit informer le patient et la famille avec son accord. (Dans le Code de la santé publique, on voulait mettre à un moment le consentement présumé et le consentement express mais le Conseil de l'Ordre ne l'a pas accepté. ) 3. Les pièges a) Discuter d'un cas A l'hôpital, si on discute du patient dans les couloirs, à l'internat, … certaines personnes (de la famille par exemple) peuvent l'entendre. Il en est de même lorsqu'on discute devant des personnes que l'on ne connaît pas (en ville, dans le métro, …). b) Recevoir des informations sur un proche en tant que médecin Attention, le fait d'être médecin ne justifie pas le fait qu'on puisse avoir des informations sur tout. On peut dire lorsqu'on appelle pour un proche : « Bonjour, je suis médecin, j'appelle parce que c'est un proche de ma famille, est ce que c'est possible de me renseigner … ? ». Ce sera plus possible dans le cas d'un parent que d'un cousin bien sûr. c) Antécédents d'un patient A l'hôpital, on va souvent prendre la liste des antécédents d'un patient et faire un copier-coller de son dossier d'un service à l'autre. Attention, il y a des choses qui ne doivent pas être partagées d'un service à l'autre. Par exemple, si dans un dossier on a « Cancer : la famille ne doit pas être mise au courant. », on ne doit pas le mettre dans les antécédents qui seront copiés-collés par d'autres. Il faut bien marquer de façon claire ce type de cas, de façon à ce que cela n'apparaisse pas dans les courriers d'après. d) Droit de refus du patient Le patient a le droit de refuser d'avoir telle ou telle personne comme médecin (refus que le secret soit partagé avec lui, ...). C'est le patient qui décide. Au final avec le secret partagé, la difficulté est de savoir quels éléments on doit partager. Avec l'équipe de soins, on partage le secret. Exemple : Un patient doit se faire opérer et connaît un des infirmiers du service. Il ne veut pas que ce dernier soit au courant de son état. L'infirmier sera tout de même informé car il fait partie de l'équipe de soins. La difficulté sera de prévenir l'infirmier que le patient ne veut pas que la famille soit au courant et donc de garder le secret. 4. Echange d'informations entre médecins ou entre sage femmes Comme on a accès au dossier, on va pouvoir avoir les informations qu'il faut. 4 a) Accès au dossier Il est prévu par la loi pour : - les médecins / sages-femmes qui soignent le patient - les médecins conseils de la sécurité sociale : informés sur l'arrêt de travail, maladie professionnelle, peut vérifier à la demande de l'employeur si l'arrêt de travail est justifié (sans préciser la maladie) - les médecins de l'Inspection Générale des Affaires Sociales - les médecins de l'ARS inspecteurs - les médecins experts - les médecins du DIM (service d'information médicale) On informe aussi : - les correspondants de l'hôpital via le dossier (informations utilisées d'un service à l'autre). - le médecin traitant qui a envoyé le patient à l'hôpital (avec l'accord du patient bien-sûr). b) Certificat En tant que médecin, on doit faciliter l'obtention de certificat (justifiant un arrêt de travail, une aptitude au sport, …). Mais, il faut être prudent au risque d'être attaqué pour propos diffamatoires. Exemple 1 : Des parents divorcés se partagent la garde de leur enfant. La femme trouve son enfant bleui et demande un certificat comme quoi le père bat le petit. On marque « Enfant amené par la mère, qui aurait, aux dires de la mère, été maltraité. ». Exemple 2 : Une femme vient chez le médecin et dit qu'elle a été violée par son mari. Le médecin marque « femme qui a été violée » au lieu de « aurait été violée » et a été attaqué par le mari. A la fin du certificat, à la demande de la personne ou de la justice, on marque « L'examen clinique est compatible / n'est pas compatible aux dires de la personne ... ». Attention, chez certaines femmes violées il n'y a pas de lésions. Dans ces cas-là, on marque que « L'absence de lésion et les dires de la victime sont compatibles avec un viol. ». IV. Personnel soignants médicaux et paramédicaux 1. Médecins du contrôle d'arrêt de travail (ou médecin conseiller de la sécurité sociale) Les fraudeurs sont sanctionnés. Ils abusent et ils n'ont pas d'arrêt de travail justifié. Ils doivent rembourser les indemnités qui ont été versées. C'est rare mais ça peut arriver. 2. Médecins travaillant pour la santé publique Tous les médecins qui vont intervenir pour des contrôles de dossier sensible ou des situations d'épidémie sanitaire. 3. Médecin expert Ils interviennent aussi pour des problèmes de santé publique. Des visites sont faites à l'hôpital avec des saisies de dossiers. 5 4. Médecin du travail Il intervient à la demande de l'employeur et payé par ce dernier pour témoigner de l'aptitude ou de l'inaptitude d'un employé pour un poste de travail. Il n'intervient pas en tant que médecin traitant. Il n'est pas prescripteur. Il est là pour témoigner « apte au travail » ou « changer son poste » en termes de santé. Donc il est tenu pour tout ce qui est information médicale au secret vis à vis de l'employeur (c'est important). Il peut communiquer avec les médecins traitant toujours avec l'accord du patient. En général, les informations sont données au patient qui le communique lui-même au médecin traitant. Par contre le médecin du travail, par rapport à son employeur, est tenu à respecter le secret de fabrication des produits d'entreprise. 5. Informations du personnelles Le médecin doit se conformer au respect du secret professionnel. Le médecin doit également s'assurer que les personnes avec qui il travaille respectent le secret professionnel (exemple : la secrétaire du médecin). Exemple : Si vous êtes médecin généraliste et que vous n'informez pas votre secrétaire, vous êtes attaquable au titre de la non information. Certains font même signer à la secrétaire un formulaire comme quoi elle a bien été informée. Le médecin doit respecter le secret médical pour toute publication scientifique. Donc il ne faut pas identifier le patient (photo non identifiable, modification des noms). Exemple 2 : Un manipulateur radiologique met en ligne les photos d'une patiente. Son fils reconnaît sa mère et apprend de ce fait sa maladie qu'elle gardait secrète. De ce fait, il attaque le praticien. Ce dernier n'était pas l'employeur des manipulateurs radio et n'étaient pas informés des photos mises en ligne. Cette histoire est passée devant la chambre disciplinaire de première instance régionale. Sanction : interdiction de pratiquer la médecine pendant un mois avec un sursis prononcé pour le radiologue. Donc le radiologue aurait dû être au courant car il est censé en tant que praticien informé son équipe sur le secret professionnel. Donc c'est une faute. Le radiologue a fait appel. L'affaire est passée en chambre disciplinaire nationale. Le radiologue a été jugé non responsable de l'ablation du secret médical commise à son insu. Il n'existe aucun lien de subordination avec lui. Le radiologue a gagné car il n'avait aucun lien d'autorité avec les manipulateurs radio qui étaient sous la responsabilité du responsable de la structure qui a été condamné. Le manipulateur a été pleinement condamné car il possédait les codes d'accès du site internet. Question élève : Est-il possible de faire une publication nominative si le patient est consentant ? Réponse : Non, jamais. Il n'y a pas que le patient. L'épouse, les descendants peuvent vous attaquer pour « l'honneur » du nom. 6. Evolution du secret médical Une extension de la formation du secret médical. Trop de professionnels de santé ne sont pas informé sur le secret médical. Aujourd'hui, les médecins, les infirmiers et les sages-femmes ont incorporé dans leur formation le secret médical. 6 7. Les cas particuliers a) En milieu pénitencier Il y a 2 services : - unité de soin ambulatoire : ici au nord c'est la médecine interne qui s'en occupe - service médico psychologique régional : unité de psychiatrie qui dépend de Saint Paul Donc c'est deux services qui mettent à disposition les médecins pour soigner les personnes qui sont incarcérés soit à St Pierre ou à Saint Paul ou au Port ou soit à Domenjo. Il existe aussi un dentiste qui intervient. Ce qui est compliqué en milieu pénitencier, c'est qu'il faut respecter le secret médical tout en maintenant un environnement de sécurité (garde et autres détenus). C'est une organisation particulière. Quand les détenus viennent à l'hôpital, ils sont extraits de la prison et sont accompagnés par 3 personnes. Si le détenu est considéré comme dangereux, il est isolé. Et s'il doit être hospitalisé, il est envoyé dans un service particulier avec 4 pièces individuelles fermées. C'est une prison en médecine interne. Les gardes policiers veillent, 1 ou 2 par jour. Ils sont toujours sous la responsabilité de la justice. Il est possible de voir arriver des personnes avec 2 menottes pour la consultation. Le médecin défait les menottes et doit s'arranger pour que le détenu ne se sauve. Règle à envisager : ne pas poser de question au détenu sur les motifs de son incarcération. L'équipe soignante est tenue sous secret médical tant au niveau santé que sur les causes d'incarcération Il y a une commission pluri disciplinaire qui intervient pour la reddition des peines en milieu pénitencier. b) Communication avec les pompiers Les pompiers sont tenus au secret professionnel. Pour autant, le médecin ne partage pas totalement les informations avec les pompiers. Exemple : Il y a eu un conflit entre les pompiers et la personne chez qui ils interviennent. La famille demande alors un certificat au médecin attestant du conflit. Le médecin fait-il le certificat ? Non, car ce n'est pas un certificat d'ordre médical. Le médecin doit toujours fait un certificat d'ordre médical. V. Le secret médical face à la justice 1. Médecin témoin et médecin expert Le médecin est toujours tenu au secret médical. Toutes les informations qui concernent le soin des malades ne seront pas divulguées à l'instruction. Tout ce qui est du domaine de l'enquête est assuré par un médecin expert, nommé expert dans l'instruction. Dans ce cas, le médecin répond au juge d'instruction. En tant que médecin expert, vous répondez aux questions MAIS en tant que médecin traitant vous ne répondez pas. Le médecin expert, dans le cadre de l'instruction va répondre à la question du juge alors que'en tant que médecin traitant, il n'est pas dévié du secret médical. Question élève : Le secret médical nous exclut il de dire la vérité ou certaines choses lorsque l'on est amené à témoigner lors d'un procès ? 7 En tant que témoin, vous devez répondre : « je suis tenu au secret médical et je ne peux donner aucune information d'ordre médicale » En tant que médecin accusé : vous devez défendre si c'est justifié des informations d'ordre médicales pour vous défendre. 2. La saisie du dossier du patient a) Le dossier médical Le dossier médical peut être saisi. Dans ce cas, il est saisi en présence du médecin du cabinet médical, de l'officier judiciaire (l'OPJ) et du représentant du conseil de l'ordre b) Le dossier hospitalier A l'hôpital, il y a en plus le directeur de l'hôpital. Autrement, on retrouve : - le médecin du service - le représentant du conseil de l'ordre - l'OPJ c) Le dossier informatique Pour la saisie du dossier informatique, c'est possible de saisir les disques durs. Tout dossier informatique est horodaté avec un log in. Il est donc possible de retracer les médecins ayant consulté le dossier et à quelle heure. Ne pas donner son login médecin car les conséquences peuvent être graves. Exemple : Un médecin prescrit un traitement à un patient. Un autre médecin modifie le traitement en utilisant le log in du précédent. L'état du patient s'aggrave. Du coup, la faute a été portée sur le premier médecin qui avait prescrit le bon traitement. d) Le cas de la médecine légale Pour la médecine légale, le légiste possède des dossiers en consultation mémoire pour pouvoir rechercher les antécédents. Normalement, il faut demander l'autorisation aux ayants droits. Dans le cas de personne qui consulte pour l'expertise violence ou qui sont en réparation juridique (conflit entre l'assurance et la victime), le patient signe attestant de son autorisation à regarder dans son dossier. C'est obligatoire. Remarque : Le dossier médical n'est pas saisi dans son intégralité. Exemple : Saisie du dossier lorsque la famille juge le médecin comme incompétent. Le plus souvent, avant que le dossier soit saisi, le médecin transmet une photocopie du dossier médical complet à son avocat. Attention, les photocopies peuvent s'accompagner de poursuites judiciaires également. 3. Les informations couvertes par le secret médical - Les déclarations faites par le patient - Le diagnostic - Les traitements - Le contenu des dossiers médicaux 8 - Les conversations au cabinet, au domicile - Les confidences 4. Les dérogations : dans quelles conditions divulguer des informations d'ordre médical ? Une dérogation est une autorisation du professionnel de santé à révéler une information dont il est dépositaire. Dans ces cas, l'intérêt primordial de la société́ peut alors l'emporter sur l'intérêt privé ou public du secret. Dans le cas d'une dérogation, le médecin est autorisé à fournir des éléments médicaux. Il existe des dérogations anonymes ou nominatives, obligatoires ou facultatives. Le but de telles dérogations est de : a) Faire fonctionner l'état civil - certificat de décès - certificat de naissance b) Préserver l'intérêt du patient - certificat d'accident de travail - déclaration de maladie professionnelle : on précise le diagnostic - certificat de grossesse : le terme est précisé c) Protéger la santé publique Eléments médicaux donnés pour des raisons sanitaires, d'ordre public. - Maladies contagieuses présentant un risque d'épidémie. - Certaines maladies doivent obligatoirement être déclarées. Les établissements présentant une menace sanitaire préviennent les autorités sanitaires. Tout ce qui hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance, biovigilance, identovigilance doivent déclarer les erreurs. (Malformations sur un produit, possible erreurs d'identité) à l'ARS (Agence Régionale de Santé) Les infections nosocomiales, les accidents avec les rayonnements ionisants sont retransmises aux autorités notamment à l'ARS. Toutes recherches génétique, accès à la filiation, secret des origines, anomalies génétiques est très contrôlé : - Les médecins sont tenus au secret des origines pour les enfants nés par don de sperme ou don d'ovocyte. Ce sont des informations stockées dans le dossier de naissance qui ne seront jamais divulgués-es. - L'accès à la filiation est encadré. - Les anomalies génétiques causant certaines pathologies sont divulguées à l'entourage toujours avec l'accord du patient. Ce sont des situations particulières. Les recherches d'empreintes à des fins judiciaires se font toujours avec l'accord de l'accusé. Il a le droit de refuser. Une fois que l'ADN est enregistré, l'accusé fait partie du fichier national d'empreinte : trafic de stupéfiants, vols, agressions sexuelles et homicides. Mais pas encore agression physique. Par contre aux Etats Unis, ils font tout. - 9 5. Les réquisitions Juste pour information : La réquisition est une procédure par laquelle une autorité́ judiciaire ou administrative demande à un médecin d'effectuer un acte médico-légal. Un refus est considèré comme un délit passible du tribunal correctionnel. La réquisition est impérative et nominative. Un médecin peut déférer la réquisition dans 3 cas : - maladie ou inaptitude physique du médecin - incompétence technique dans le domaine concernée par la réquisition - lien de parenté avec le patient. Parfois, être le médecin traitant peut absoudre le médecin du devoir de sa réquisition. Toute absence doit être vérifiée. Si le médecin explique son absence par une urgence, celle-ci va être vérifiée. (Quel type d'urgence ? Témoignage du patient et de son entourage) Exemple : condamnation d'un médecin de garde à Noël qui ne répondait pas au téléphone La réquisition n'enlève pas le médecin son devoir de secret médical. Oralement, il ne doit rien dire. Un cas particulier de réquisition : la convocation au tribunal Il existe des cas où les soignants, médecins et sage-femme, sont témoin d'évènements particuliers. La convocation au tribunal est obligatoire. La convocation tombe 1 mois plus tôt. C'est une obligation citoyenne. Une non venue est passible d'amende en plus d'être amené de forces par les policiers. En tant que membre du juré, le médecin est très peu payé. Cas 1 : Si vous êtes appelés à la barre, vous déclinez votre nom, prénom, date de naissance, lieu de résidence et dites « je le jure ». Si vous êtes missionnés en tant que médecin expert ou pour faire une autopsie : répond au juge. Et la réponse est déjà connue par les deux partis : parti civil et accusé. En effet, dans le cas de l'autopsie, le rapport d'autopsie a été envoyé aux deux partis. Le jeu des avocats est donc de déstabiliser l'expert. L'expert doit être clair, concis et pas déstabilisé. Si vous êtes appelés en tant que médecin traitant, vous ne répondez pas aux questions. « Je suis sous secret médical ». Pas de réponse d'ordre médicale. VI. Le secret médical en pratiques 1. Les médias Attention aux médias. Tout médecin est tenu au secret médical. Plus le patient est VIP, moins il faut parler. Il ne faut pas faire confiance au média. Tout ce qu'un médecin peut dire même si ce n'est pas d'ordre médical peut être transformé. Exemple : Un journaliste de l'Equipe publie un article faisant état de résultats d'analyse de bilan sanguin d'un sportif témoignant d'un dopage. La cour d'assise condamne le journaliste à 3000 euros d'amende pour violation du secret professionnel. L'avocat du cycliste a pu prouver que la manière dont le journaliste a acquis l'information n'était pas éthique à la profession de journaliste. 10 2. Le décès du patient En cas de décès, le secret professionnel ne disparaît pas après la mort du patient. Cas : Le grand secret, Dr Gubler, médecin de Miterrand. Sanction : interdiction d'exercer, radiation du conseil de l'ordre à vie. Exclu de l'association philosophique. Le diagnostic d'un patient ne peut pas être révélé à sa famille, même lorsqu'il est décédé, sauf dans certaines conditions particulières. Pour les ayants droits, deux motifs permettent d'avoir des renseignements sur les causes de la mort : - pour défendre la mémoire du défunt - et faire valoir les droits de l’ayant droit, notamment l’héritage. sauf volonté contraire du défunt l'ayant exprimé avant son décès. Question élève 1: Le droit de savoir pour mon bien être personnel, pour faire mon deuil, est-ce une raison valable pour connaître la mort du défunt ? Réponse : C'est une bonne raison mais on vous le dira oralement de quoi il est mort mais pas par écrit. Question élève 2 : Et dans le cas où la cause du décès est héréditaire ou peut influer sur la descendance ? Réponse : Dans ce cas, vous y avez droit. Car cela peut atteindre votre santé. Normalement, le médecin aurait du tout faire pour que le patient avoue avant son décès. C'est une situation d'exception. Comment ça se passe ? La demande de l'entourage doit répondre à 4 conditions : - Il faut que le patient soit décédé - Il faut prouver que le membre de la famille possède un ayant droit Avant tout, l'ayant droit c'est l'épouse. La demande est faite avant et que par l'épouse. Si l'épouse est morte, dans ce cas ce sont les enfants. Ce qui peut se passer, c'est que les enfants veulent savoir mais la mère refuse. Donc si la mère est vivante, les enfants doivent passer par la mère. En cas d'absence d'enfants, ce sont les collatéraux, les ayants droits, donc les frères et sœurs. Remarque : Si les parents sont divorcés, les ayants droits sont les enfants. - Le motif - droit de succession - défendre sa mémoire Exemple : Un patient est atteint par un cancer pulmonaire. Il souhaite envoyer un certificat à la caisse d'assurance maladie. Le certificat précise : décédé des suites du cancer. La femme demande un certificat du même patient pour le contrat d'assurance afin qu'elle puisse bénéficier de l'assurance. Attention : Si vous marquez pathologie pulmonaire, ce sera une exclusion. Donc pour ne pas trahir et pour que les ayants droits ne perdent ce qu'ils cotisent toute leur vie, il faut récupérer les clauses du contrat d'assurance et marquer : « fait partie des clauses d'exclusion » ou « ne fait pas partie. » 11 - l'absence de refus du patient Cas du suicide : Pareil : clause d'exclusion. Attention : A partir du moment où on s'engage auprès d'une assurance, il est possible de se suicider 1 an après et que la famille touche ses droits. C'est le droit au suicide. Avant 1 an, la famille perd tout. 3. La révélation du secret médical - La maltraitance Le médecin traitant rédige un certificat. Si la victime est adulte, le médecin l'incite à porter plainte. Si la victime est un mineur ou une personne vulnérable, le médecin est autorisé (ce n'est pas obligatoire) à informer les autorités. - Les armes à feu A l'hôpital, si le patient possède dans ses affaires personnelles une arme à feu, il faut prévenir les autorités policières ou de gendarmerie sans violer le secret professionnel (on ne dit pas pourquoi il est là). Ensuite, il est préférable de tenir l'arme hors de vue du patient (« on va le mettre de côté pour le moment»). - Mise sous tutelle, curatelle Il existe plusieurs modes de protection juridique. Le médecin qui est inscrit sur la liste du tribunal va faire un certificat circonstancié où il va donner des informations médicales. - Hospitalisation sous contrainte Les hospitalisations sous contrainte, en psychiatrie, sans consentement ; où on doit protéger les patients psychiatriques contre eux-mêmes, et protéger les autres de ces patients, de même pour les patients alcooliques présumés dangereux. On n’émet pas de diagnostic, on va juste dire que son état justifie son hospitalisation sous contrainte. 4. Alcool Faut-il signaler les alcooliques dangereux ? Le médecin n'a pas le droit de prendre les clés d'un de ses patients alcoolique. Il faut préférer prévenir l'entourage pour qu'il se déplace. Il ne faut pas non plus le dénoncer. 5. Le permis de conduire Exemple : Une personne a un problème très grave et qui demande un certificat d'aptitude. Le médecin traitant le renvoie à la commission d'aptitude de conduite automobile. Exemple : Un patient a fait un AVC et n'est plus capable de conduire. Il persiste à vouloir conduire. D'abord, le médecin persuade son patient. Il ne le dénonce pas. Si le médecin n'y parvient pas, il convoque la famille. Il faut inciter la famille à écrire au préfet, qui va lui saisir la commission des permis de conduire. 6. La personne de confiance Loi du 4 mars 2002 : une personne hospitalisée peut choisir une personne de confiance qui va prendre les décisions à sa place s'il n'est plus capable de s'exprimer et qui peut assister le patient lors des décisions sur sa 12 santé. Il a accès aux informations relatives au patient. 7. Cas concret et recommandations Attention - à ce qu'on fait, ce qu'on publie, à qui on téléphone. - aux portes ouvertes. - au secrétariat 1ere situation : Vous êtes étudiants en sage-femme ou en médecine. Une infirmière vous appelle et souhaite avoir un avis sur le traitement d'un patient sur demande de la famille A faire : Voir directement avec la famille. Toujours demandé : « c'est pour quoi ? Pourquoi tu me poses la question ? » 2ème situation : Vous suivez un patient archivé séropositif en tant que médecin généraliste. Le patient vous demande de ne pas révéler sa séropositivité à son épouse qui est votre patiente. A faire : Il faut essayer de convaincre son patient. Sauf opposition du patient, il faut l'informer. Attention si le patient souhaite infecter le plus de personne possible, il faut informer les médecins hospitaliers qui s'en occupent. Ne restez pas seuls dans cette situation. 3ème situation : Il y a un OPJ (officier de police Judiciaire) qui demande oralement à un médecin un compte rendu de radiologie d'une personne qui s'était rendu aux urgences la veille. A faire : demander le papier de réquisition. S'il ne l'a pas, ne rien lui dire. C'est un piège. 4ème situation : La presse vous interroge et vous avez l'accord du patient. A faire : Ne rien dire. « l'honneur du nom » 5ème situation : Une femme vient à votre cabinet. Son mari est décédé suite à un cancer pulmonaire que vous avez suivi. Elle vous demande de lui donner son dossier médical. A faire : Vérifier l'absence de refus de la part du patient. Savoir la raison de sa demande. Vérifier son lien (« Etaient-ils toujours ensemble ? »). Si c'est pour l'assurance, surtout pas. Ne pas lui donner autrement elle aura tout perdu. Je ne vous donne pas le dossier mais je vous explique. Je vais vous faire un certificat et je précise l'origine du décès. Ne pas donner de réponse pour tout ce qui est antécédents, ça fait partie du secret médical. 6ème situation : Un de vos patients suit un traitement important contre indicatoire à la conduite automobile. Il postule pour un emploi de chauffeur de bus. A faire : Ne prévenir ni l'employeur, ni le médecin du travail (c'est le patient qui l'informe luimême), ni le médecin agrée de la commission de permis de conduire ni la commission médicale primaire d'assurance maladie. 7ème situation : Appelés au domicile d'un enfant, ses parents refusent qu'elle soit hospitalisée. Vous pensez qu'elle a été battue. A faire : Il faut faire un signalement. Il faut prévenir les services sociaux du secteur. Le mieux, c'est de tout faire pour qu'il soit hospitalisé comme ça c'est l'hôpital qui fait le signalement. Si ce n'est pas possible, vous pouvez aller jusqu'à prévenir la police. Dans ce cas, vous serez en rupture avec la police. Au téléphone C'est le plus dur. Il est très facile de se faire piéger. Cas 1 : A l'hôpital, une dame qui arrive pour voir son mari. L'infirmière est dans le couloir et 13 répond à une famille du patient, plus précisément la fille du patient. Et pourtant, fille et père ne s'entendait pas. Conflit infirmière/compagne. Ce qu'il aurait fallu faire : - Se renseigner auprès du patient - Ne pas répondre au téléphone devant des tierces personnes Astuce : Lors de l'interrogatoire, toujours demander au patient si il y a des personnes de l'entourage avec qui il ne parle plus et qui le personnel médical peut informer. En même temps que les allergies (très important) : médicament, alimentaire, de contact. VII. Questions diverses Qu'est-ce que le pieux mensonge ? Le pieux mensonge c'est le mensonge par omission, on ne dit pas tout. On dit les choses suffisantes. Exemple : où la compagne du patient demande à ne pas dire au patient que c'est un Alzheimer, on dit : C'est une maladie de la mémoire. L'Alzheimer fait peur aux populations. L'annoncer serait terrible pour la majorité, alors qu'il existe des maladies plus graves. Peut-on donner un diagnostic à un enfant entre 13 et 18 ans qui est seul ? On peut lui donner le diagnostic s'il est seul, mais le mieux est de s'arranger qu'il y ait un majeur. Pour sortir de l'hôpital par contre, il faudra qu'il soit accompagné d'un majeur de son choix. Dans le cas où il y a une discorde entre le mineur et ses parents au sujet d'un consentement (à un traitement), comment cela se passe ? - Si le pronostic vital n'est pas engagé : les parents doivent s'expliquer avec l'enfant. On ne pourra pas obliger le mineur qui refuse. Exemple : Le mineur a le bras cassé et risque d'être handicapé à vie mais ne souhaite pas se faire traiter. - Si le pronostic vital est engagé et que le mineur ne veut pas qu'on informe ses parents : normalement il nous faut l'accord des parents pour pouvoir l'opérer, alors dans ce cas on appelle le procureur de la république qui enlève l'autorité parentale des parents et donne la liberté au médecin de soigner le mineur contre son avis. Si on ne suit pas le traitement pour le patient mineur, sommes-nous protégés si la famille porte plainte ? Si c'est un refus du mineur (exemple du bras cassé), on est protégé mais il vaut mieux appeler le procureur de la république quand même. Dans le cas contraire, où c'est le parent qui refuse que le mineur soit soigné c'est plus facile. On appelle le procureur de la république qui lève l'autorité parentale. Par exemple : On a un enfant qui doit être transfusé mais les parents refusent à cause de leurs convictions religieuses. Grâce à la levée d'autorité parentale, l'enfant pourra être transfusé. Si on a un enfant dont les parents sont témoins de Jéhovah, comment fait-on ? Grâce à la levée de l'autorité parentale, on pourra être protégé par la loi pour pratiquer notre acte de soin. Si on ne répond pas à une urgence vitale, c'est non-assistance à une personne en danger et on faillit à notre mission qui est l'obligation de soigner (et non guérir) les gens. Dans le cas d'une famille recomposée sans mariage, si l'enfant est d'accord pour que le beau-père prenne son dossier médical, que faire ? Ce n'est pas possible de le lui confier. Le mineur peut-il s'opposer à dire à la famille dans le cas d'un diagnostic grave ? Oui, mais il faut qu'il y ait un adulte référent. Et il faut qu'on appelle le procureur de la république. 14 Lorsqu'un malade est dirigé vers un spécialiste et qu'on découvre qu'il a une maladie très spécialisée, le médecin traitant est-il toujours mis au courant ? Avec l'accord du patient, le médecin traitant sera au courant. Sinon, non. En général, le médecin traitant le saura. En tant que médecin légiste, quand vous faîtes une autopsie, comment partager le secret ? On ne donne aucune information (même au médecin) car on tombe dans le secret judiciaire dans le cadre de l'instruction. On n'en a pas le droit. Les informations vont dans un dossier à part et ne sont pas accessibles aux autres services de l'hôpital. Si la famille veut récupérer le dossier, elle s'adresse au procureur de la république de leur département de domicile, qui répondra à leur demande. Exemple : Dans le cas d'un suicide, l'autopsie révèle qu'il n'y a pas eu de coups, l'analyse toxico révèle que la personne décédée avait pris telle substance, une lettre est restée (mais cela ne veut rien dire). A partir de là, une enquête est faite avec rapport d'autopsie, rapport de radiologie, … Tout est mis en lien pour voir s'il y a suspicion d'homicide ou suicide. Quand c'est un suicide, on dit à la famille qu'on n'a rien trouvé de suspect, qu'on pense plus que c'est un suicide sans avoir tous les éléments. Si c'est un homicide, on ne donne aucune information. Dans le cas où on a une personne atteinte par exemple d'Alzheimer qui altère à long terme l'état de jugement et qu'on lui trouve une pathologie de plus, qui informer ? C'est l'entourage qu'on va informer, il y a toujours quelqu'un de référent. Soit il y a un référent familial, soit il y a une personne de confiance qui a été désignée au préalable (valable uniquement au cours de l'hospitalisation), soit il y a un mandat de justice. En général, la personne est sous tutelle et le tuteur prend la décision à la place du patient (car il est responsable des biens et de la personne). Exemple : Une dame avec des escarres énormes et un état de dénutrition sévère décède. La fille annonce le décès plusieurs jours après. La fille avait prévenu le tuteur qu'elle n'en pouvait plus depuis des mois et celuici n'est jamais venu. Dans ce cas, tout le monde est responsable. Si on parle d'un patient devant d'autres personnes mais sans donner son nom, quel est le risque ? Il faut faire attention car il peut y avoir possibilité de regroupement. Dans le cas où une femme ne veut pas se faire soigner par un homme de par sa confession religieuse, que faire ? C'est clair, soit elle reste dans le service et se fait soigner selon les règles du service, soit elle va ailleurs. Si l'on est à l'hôpital, de suite on va informer le chef de service, le directeur de l'hôpital (si on est le chef de service). On informe d'entrée les patients sur ces règles. Dans le cas d'une urgence vitale : on ne se pose même pas la question, on passe outre et on agit. Exemple : Suite au crash d'un avion, une jeune femme témoin de Jéhovah se déchire la rate et a une rupture du rachis. On a dû la transfuser et l'opérer. Le neurochirurgien a été attaqué pour non-respect des convictions religieuses et a perdu. En tant que maïeuticien, si la femme est sur le point d'accoucher mais ne veut pas être touchée par un homme alors que je suis seul, que faire ? La priorité est aux soins de la parturiente, alors on la fait accoucher car on a obligation de soin. Mais, avant de le faire, il faut qu'il y ait un témoin (infirmière, aide-soignante) qui affirme que l'on a expliqué à la dame qu'il n'y a pas d'autres solutions malgré son refus. Il faudra appeler, par la suite, le cadre sage-femme de garde pour que ce soit consigné dans le cahier de garde. On aura soigné la parturiente parce qu'il n'y a pas d'autre femme disponible. 15 VIII. Un petit résumé L'obligation du secret professionnel s'impose au médecin comme un devoir de leur état. Il est en général absolu et jamais affranchi. On ne peut pas opposer le secret médical au patient : on a l'obligation d'informer le patient. Loi du 4 mars 2002 : Selon la maturité du mineur, il peut ne pas être accompagné de ses parents. Il pourra donc être informé sans la présence des parents. - A partir de 13 ans, le patient a le droit de choisir le majeur de son choix comme accompagnant. - A partir de 16 ans, le patient peut être seul s'il est émancipé devant un juge des tutelles. Le patient est jugé comme autonome et responsable. Le médecin du travail est tenu au secret médical vis a vis de son employeur Le médecin doit toujours fait un certificat d'ordre médical. Au tribunal, en tant que médecin expert, vous répondez aux questions MAIS en tant que médecin traitant vous ne répondez pas. Le médecin expert, dans le cadre de l'instruction va répondre à la question du juge alors qu’en tant que médecin traitant, il n'est pas dévié du secret médical. En tant que médecin accusé : vous devez défendre si c'est justifié des informations d'ordre médicales pour vous défendre. Le dossier médical peut être saisi. Dans ce cas, il est saisi en présence du médecin du cabinet médical, de l'officier judiciaire (l'OPJ) et du représentant du conseil de l'ordre A l'hôpital, il y a en plus le directeur de l'hôpital. Autrement, on retrouve : - le médecin du service - le représentant du conseil de l'ordre - l'OPJ En cas de décès, le secret professionnel ne disparaît pas après la mort du patient. Le diagnostic d'un patient ne peut pas être révélé à sa famille, même lorsqu'il est décédé, sauf dans certaines conditions particulières. Pour les ayants droits, deux motifs permettent d'avoir des renseignements sur les causes de la mort : - pour défendre la mémoire du défunt - et faire valoir les droits de l’ayant droit, notamment l’héritage. sauf volonté contraire du défunt l'ayant exprimé avant son décès. Pour le droit de succession ne jamais préciser le diagnostic. Si vous marquez pathologie pulmonaire par exemple, ce sera une exclusion au niveau du contrat d'assurance Donc pour ne pas trahir et pour que les ayants droits ne perdent ce qu'ils cotisent toute leur vie, il faut récupérer les clauses du contrat d'assurance et marquer : « fait partie des clauses d'exclusion » ou « ne fait pas partie. » En cas de maltraitance, si la victime est adulte, le médecin l'incite à porter plainte. Si la victime est un mineure où une personne vulnérable, le médecin est autorisé (ce n'est pas obligatoire) à informer les autorités. Loi du 4 mars 2002 : une personne hospitalisée peut choisir une personne de confiance qui va prendre les décisions à sa place s'il n'est plus capable de s'exprimer et qui peut assister le patient lors des décisions sur sa santé. Il a accès aux informations relatives au patient. 16
