diu genou 2016 – fractures extremite superieure tibia – wegrzyn
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Les fractures de l’extrémité proximale du tibia Classifications, traitements et séquelles Dr Julien Wegrzyn Service de Chirurgie Orthopédique – Pavillon T, Hôpital Edouard Herriot, Lyon INSERM UMR 1033, Université de Lyon Introduction Fractures relativement fréquentes • • AVP, sports (ski) • Sujets âgés Articulaires (75% des cas PTE) Sont habituellement opérées Stratégie opératoire précise +++ • Bilan d’imagerie (reconstruction 3D) • Voie d’abord • Choix du matériel Parfois résultats catastrophiques +/- récupérables par chirurgie conservatrice… Considérations anatomo-pathologiques PTE Plateaux tibiaux asymétriques +++ PTI Considérations anatomo-pathologiques Épiphyse proximale peu adaptée aux forces verticales et obliques Disposition des travées osseuses = orientation des traits de fractures Vascularisation = • Vaisseaux périostés • Vaisseaux médullaires Préservation du réseau périosté lors de l’abord => Nécroses Considérations anatomo-pathologiques Principaux mécanismes fracturaires Compression latérale +++ Compression axiale et latérale (spinoglénoïdienne) Compression axiale pure Hyperextension forcée Classification des fractures Classification de Gérard-Marchant (RCO 1939) Distingue 3 types de lésions élémentaires • Séparation • Enfoncement • Séparation-enfoncement AO Numéro 41 Classification relativement complexe Classification de Schatzker Type I : fracture séparation PTE Type II : fracture séparation-enfoncement PTE Type III : fracture enfoncement PTE Type IV : fracture séparation PTI +/- massif des épines Type V : fracture bitubérositaires Type VI : fracture tubérositaire + diaphyse haute Classification de Duparc et Ficat (RCO 1960) +++ Fractures uni-tubérositaires (60%) • • • Latérales (90%) Type I : séparation-enfoncement (66%) Type II : séparation (16%) Type III : enfoncement (18%) Médiales (10%) • Surtout séparation • Souvent postéro-médiale Fractures spino-glénoïdiennes (5 à 10%) Médiales +++ Latérales (plus rare) Classification de Duparc et Ficat (RCO 1960) +++ Fractures bi-tubérositaires (30 à 35%) Type I • Simples (sans enfoncement) • T, Y ou V inversé • • • Type II Complexes Séparation-enfoncement du PTE Séparation du PTI Type III : comminutives Stratégie pré-opératoire Bilan clinique • Peau (contusion +++) • Lésions vasculo-nerveuses (arcade du soléaire et SPE +++) • Syndrome des loges Imagerie • Rx de qualité +++ • Scanner avec reconstruction 3 D +++ Pas de chirurgie intempestive +++ • Réflexion, planification, organisation • Matériel adapté Stratégie opératoire Stratégie commune à toutes les fractures Installation genou fléchi à 90° (+++) Garrot pneumatique (+/-) Arthroscopie (+/-) Préservation des ménisques chaque fois que possible Les fragments pédiculés doivent restés pédiculés +++ Être le plus atraumatique possible Contrôle à l’amplificateur de brillance Stratégie opératoire Matériel à disposition en salle d’opération Broches de Kirschner Vis 4,5 mm ou 7,3 mm perforées ou non Plaques anatomiques à vis verrouillées Fixateur externe +/- hybride Kit arthroscopie Kit ostéoplastie Instruments pour réduire et stabiliser la fracture… Stratégie opératoire Fractures unitubérositaires latérales Voie d’abord latérale • Désinsérer le jambier antérieur • Désinsérer la corne antérieure du ME Relever l’enfoncement • Autogreffe +/• Attention : plateau externe convexe ! Réduire la séparation • Davier Backhauss • Broches de Kirchner Ostéosynthèse • Plaque verrouillée ou vis isolées • Ostéoplastie + vis Ostéoplastie Arthroscopic reduction and internal fixation (ARIF) Stratégie opératoire Fractures unitubérositaires et spinotubérositaires médiales • • • Voie d’abord Para-patellaire médiale Désinsérer la corne antérieure du MI Patte d’oie en cas de fracture postéro-médiale Réduire la séparation • Davier Backhauss • Broches de Kirchner • • • Ostéosynthèse Plaque verrouillée (sous-cutanée +++) Vissage isolée antéro-postérieur en rappel Plaque console postérieure Stratégie opératoire Fractures bitubérositaires et fractures complexes Incision médiane • Décollement sous cutané médial • Désinsertion du jambier antérieur • Relèvement de la TTA +/(si fracturée => relever le fragment) • Contrôle des 2 glènes en même temps +++ 1/ Réduction de l’épiphyse • Relèvement des enfoncements • Daviers Backhauss / Broches de Kirschner / Vissage isolé • • • 2/ Réduction de la métaphyse sur la diaphyse Plaque verrouillée externe Vissage interne ou plaque console interne Reposition de la TTA (2 vis en compression) Rééducation Attelle de Zimmer genou en extension en post-op immédiat Immobilisation par plâtre cruropédieux dans les cas de fracture instable et/ou d’ostéosynthèse insuffisante Bloc fémoral continu +/ Rééducation passive sur arthromoteur dès J1 0 – 60° Rééducation active aidée 0 – 90°à J21 sous protection d’une attelle articulée légère Rééducation en balnéothérapie possible à J21 Récupération libre des amplitudes articulaires à J45 Reprise de l’appui à partir de la 8ème semaine Indications du traitement chirurgical Toutes les fractures déplacées ou susceptibles de se déplacer • • • • • Les traitements orthopédiques Traction mobilisation Plâtre Fonctionnel Ne vivent que des contre-indications du traitement chirurgical +/- temporaires Séquelles Raideur : non spécifique Cals vicieux +++ • Intra-articulaires • Extra-articulaires • Nécroses des plateaux tibiaux Pseudarthrose : exceptionnelle Arthrose post-traumatique : à long terme Cals vicieux intra-articulaires Séquelles traitement orthopédique / chirurgical Fracture passée inaperçue (polytraumatisé) Défaut de réduction Plateau tibial externe (+++) TTT = ostéotomie de relèvement (< 50-60 ans) ou PUC Cals vicieux extra-articulaires Varus / valgus / recurvatum Défaut de réduction Erreur technique +++ TTT = ostéotomie (< 50-60 ans) ou PTG / PTG + ostéotomie (navigation +++) Nécroses des plateaux tibiaux Sujets âgés mais parfois « jeunes » Abords extensifs ! TTT = Prothèse totale +/- greffe ou cale +/- quille longue Conclusions Grandes variétés de fractures : du plus simple au plus compliqué • • • Pas d’improvisation : Réflexion Planification Organisation • • • Beaucoup d’échecs dus à : Mauvaise planification Mauvaise stratégie Mauvais choix du matériel • • • • Séquelles Problème difficile chez le sujet jeune (< 50 ans) Chirurgie palliative => gonarthrose Bien « reconstituer » la fracture initiale => Clichés initiaux +++ Cals vicieux extra-articulaires les plus faciles à traiter => ostéotomies +++ Merci!
