ÉVALUATION PULMONAIRE PRÉOPÉRATOIRE PLAN Introduction

2014-09-26
PLAN
ÉVALUATION
PULMONAIRE
PRÉOPÉRATOIRE
n 
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
n  Comment?
n 
n 
n 
Anna Fabrizi MD
Septembre 2014
n 
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE
THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
Les cinq axes d’intervention
Introduction
Selon la définition utilisée (T, toux,
leucocytose, anomalie radiologique, alt.
gaz artériel ) la fréquence de
complications pulmonaires post-op varie
de 9 à 76% dans la population générale
n  Selon le site:
n 
n 
n 
40-80% chx abdominale haute
2-20% chx abdominale basse
1
2014-09-26
PLAN
n 
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
n  Comment?
n 
n 
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE.
n 
A) Pour QUI?
n 
Les symptômes respiratoires seront
recherchés pour tout les patients
n  toux,
n 
n 
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
n 
intolérance à l ’exercice, expectorations,
tabagisme etc.
n  à l ’E/O on recherchera une diminution du MV, des
sibillances, une matité, des ronchis etc.
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE
CHIRURGIE THORACIQUE
Les cinq axes d ’intervention
La valeur des examens « de routine » est
controversée
n 
n 
« blowing away dollars »
On peut séparer les facteurs de risque selon
qu’ils soient pulmonaires ou non pulmonaires
n  proximité
du diaphragme,durée chirurgicale, âge,
obésité sévère
n 
Auparavant on se fiait aux critères de
Tisi (1979), plus larges
n  De
Nino et al, Chest 1997, TFR de routine avant
laparotomie même si non indiquée coûte 29-112M$/an
Consensus: TFR pour les patients devant
subir une résection pulmonaire
n  1990 American College of Physicians (ACP)
suggère d ’obtenir une spirométrie si :
n 
n  tabac/dyspnée
et pontages coronariens ou chx
abdominale haute
n  dyspnée ou Sx pulmonaires si ORL, orthopédie ou chx
abdominale basse
n 
En 1995 Celli propose lui aussi un
algorithme
2
2014-09-26
PLAN
n 
B) Pourquoi
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
Pour qui?
n  Pourquoi?
n  Comment?
n 
n 
Le but premier est de diminuer le risque
des populations à haut risque
aucune donnée ne suggère que les tests vont
identifier des patients à risque qui n ’auront
pas d ’évidence clinique de maladie pulmonaire
n  il n ’y a pas de chiffre magique pour refuser
une anesthésie
n 
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE
CHIRURGIE THORACIQUE
n  expérience
n 
en chirurgie thoracique (greffe,
réduction pulmonaire)
n  les tests ne sont pas faits pour exclure des patients
de chirurgie nécessaire
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
Les cinq axes d ’intervention
n 
n 
Est-ce que l ’évaluation par des tests
vaut quelque chose (1999)
n 
n 
n 
Smetana
Les complications
pulmonaires sont les plus
coûteuses et entraînent le
plus de prolongation de
séjour
Environ 3,4 milliards de $
aux USA après chirurgie
élective
Accuracy of the Preoperative Assessment in
Predicting Pulmonary Risk after Nonthoracic Surgery
,
McAlister et al
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL
CARE MEDICINE 2003
n 
suivi des thérapeutiques
Clinical Assessment of the Reliability of the Examination
(CARE) study group ( http://www.carestudy.com)
Analyse prospective sur 272 patients référés pour évaluation
avant chirurgie non-thoracique
- compl. pulmonaires (symptomatiques et
cliniquement significatives) dans les 7 jours post-op
- 22 pts (8%) ont eu des complications
Groupe canadien qui avait tenté de trouver les facteurs
prédictifs de complications pulmonaires en faisant une
méta-analyse (Am. Jour. Med. 2002)
n 
n 
De 1966 à 2001, 1484 articles sortis… 95 évalués… 7 retenus
16 variables retenues OR de 2,2 à 5,1 pour les positives et de 0,2 à
0,8 pour les négatives
n 
Les facteurs habituels plus… l’insertion d’un Levine !! (OR 5,1 sensibilité
81%, spécificité 84%)
3
2014-09-26
Pas de tests de « routine » mais selon consultant
PLAN
n 
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
Pourquoi?
n  Comment?
n 
n 
n 
n 
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE
CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
n 
C) Comment tester
n 
Imagerie
n  Radiographie
n 
n 
Les cinq axes d ’intervention
n  étude
n 
pulmonaire de routine…
Loeder (Anaesthesia 1977) pas de bénéfice si <30 ans
mais essentiels >30 ans…
Selon Roizen, avec une analyse statistique, si tous les
patients avaient un RX on aurait une diminution de la
mortalité de 0,000095/1000 chirurgies….évaluation
32 M$ par vie sauvée
n 
n 
n 
n 
n 
de Charpak et al 1988
protocole pour demander RX selon état clinique, histoire,
procédure envisagée
1101 RX/ 3866 pts (28%)
566 anormaux (52%)
166 (15 %) considérés utiles par anesthésiologiste
51 (5%) ont eu un impact sur le déroulement de
l ’anesthésie
2 pts /2765 qui n ’ont pas eu de RX auraient pu en
bénéficier selon anesthésiste (pas après revue du dossier)
4
2014-09-26
n 
n 
Application simple
d’échelles
Ariscat, Anesthesiology 2010
n 
n 
n 
Calculateurs en ligne (et applications
mobiles). Exemple de l’insuffisance
respiratoire postopératoire:
http://www.surgicalriskcalculator.com
Ré-intubation dans les 30 jours, ventilateur
pour plus de 48 heures post-op
5
2014-09-26
PLAN
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
Pour qui?
Pourquoi?
n  Comment?
n 
n 
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE
CHIRURGIE THORACIQUE
n 
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
n 
Les cinq axes d ’intervention
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE
CHIRURGIE THORACIQUE
n 
Problème :
Quelle est la mortalité périopératoire acceptable
pour une pathologie qui est mortelle à 100%?
n  Un des buts du screening est de ne pas exclure
des patients qui auraient pu bénéficier d’une
chirurgie
n 
n  diminuer
le risque en intervenant pour réduire la
morbidité ? (souhait ACCP)
n 
Au moment du diagnostic de néoplasie
pulmonaire 15-25% des patients sont
inopérables
Année : 2011
H
F
Cas
13 200
12200
n  Taux d’incidence*
65
51
n  Décès
11 300
9 300
n  Taux de mortalité*
56
39
n  Survie à 5 ans (2004-2006) 13% 19%
n 
n 
n 
Guidelines de l’ACCP, Chest 2003
15 recommandations … gradées B et C
Pas d’algorithme
n  …pas simple
n 
n 
Opérés n=43
128 pts stade I ou IIa
Nil n=49
n 
Rötx n=36
Tentative de simplification et de résumé par
Mazzone et al.
n 
Lung cancer : Preoperative pulmonary evaluation
of the lung resection candidate
n  Am.
Jour. Of Medicine 2005
Clinic journal of Medicine, mai 2012
n  Cleveland
Chest 2002
6
2014-09-26
Et puis après ?
n 
CPET…
Article de Bollinger et al. Preoperative assessment for
lung cancer surgery
n 
n 
n 
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005
Difficulté d’obtenir tests spécialisés rapidement (cartographie,
split-function test)
Études comparant exercices simples et VO2max
2007, seconde édition… 15 recommandations et
on nous fourni un algorithme
7
2014-09-26
n 
n 
3 ème édition 2013
13 recommandations
2.6.1) Pts devraient être évalués par une
équipe multidisciplinaire pour déterminer
possibilité de résection pulmonaire (1C)
n 
n  Chirurgien
n  Oncologue (médical et radiotx)
n  Pneumologues
Étude japonaise, rétrospective
n  Gr1 146 pts +80 ans (moy 82,6 ans)
n  Gr2 contrôle 926 pts (moy 56,2 ans)
2.6.2) Pas de contre-indication si âge avancé
(1C)
n  Différence de mortalité chez les pts > 70 ans
s’explique par co-morbidités
2.6.3) Si facteurs de risques cardiaques:
consultation en cardiologie (1C)
3.1.1.1) Mesure de VEMS et DLCO chez tous les
patients devant avoir une résection
pulmonaire. Calcul des valeurs prédites
postopératoires (1B)
3.2.1.1) Si VEMS-ppo et DLCO-ppo sont plus de
60% ok pour chirurgie même
pneumonectomie
n 
PPO VEMS = VEMS X (1- y/tot) où y
est le nombre de segments fonctionnels à
réséquer (méthode anatomique)
n 
Exemple : lobectomie supérieure D si VEMS
1,8l
n  %ppo
VEMS = 1,8 X (1-6/42) = 1,54l
8
2014-09-26
%ppVEMS
3.2.1.2) Si l’une des valeurs prédites (VEMSPPO ou DLCO-PPO) est moins de 60% et
que les deux sont plus de 30%, un test à
l’exercice simple est recommandé (low
technology exercice test) escaliers ou
marche (grade 1C)
N = 125
2006 Eur journal Cardiothorac Surg
n 
Souvent CPET non disponible…
n 
On considérait qu’un patient pouvait subir
pneumonectomie si montait 5 étages et 3 pour
lobectomie mais mesures non standardisées
(vitesse, temps alloué, nombre de marches etc.)
n  En
n 
n 
n 
n 
5 étages = VO2max >20 ml/kg/min
Moins d’un étage = VO2max <10 ml/kg/min
Alternative = test navette (shuttle walk ) i.e.
deux marques à 10 mètres de distance avec
signal audio pour rythme
n  Si
3.9.1) Les patients marchant moins de 25
navettes (ou moins de 400m) au test ou
montent moins de 22m doivent avoir une
évaluation cardio-pulmonaire à l’exercice
avec mesure de la VO2max (1C)
général;
moins de 25 = VO2max <10 ml/kg/min
Le VO2max peut être mesuré dans des laboratoires
spécialisés en préop
n 
n 
Si VO2max > 20 ml/kg/min ok pour chirurgie
Si VO2max < 10 ml/kg/min risque élevé de mortalité periop
3.9.2) Une VO2max de moins de 10 ml/kg/
min ou de moins de 35% de la prédite doit
mener à des options non-chirurgicales,
minimalement invasives ou à des
résections sub-lobaires
9
2014-09-26
6.1.1) Après une thérapie néoadjuvente on
doit répéter les test de fonction et la DLCO
avant la chirurgie (2C)
7.4.1) Chez les patients ayant une fonction
pulmonaire très altérée mais avec un cancer
intéressant un lobe supérieur emphysémateux il
est recommandé de procéder à une chirurgie de
réduction pulmonaire et à la résection du cancer
(2C)
7.4.2) Tous les patients fumeurs devraient avoir un
plan pour cesser de fumer (1C)
7.4.3) Les patients ayant un haut risque
(VEMS-ppo ou DLCO-ppo moins de 60%
et VO2max moins de 10ml/kg/min ou
moins de 35%) une réhabilitation
pulmonaire est recommandée (1C)
Lung Resection in Patients With
Preoperative FEV1 < 35% Predicted
Linden et al.
Chest 2005
- 100 pts avec masse pulmonaire ayant VEMS pré-op < 35%
- pas d’autres critères de sélection (gaz, DLCO, VO2max etc)
10
2014-09-26
Explication : étage dévoué à thoracique, épidurale pour
tous les patients, majorité des patients ont une
thoracoscopie
PLAN
n 
1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Pour qui?
n  Pourquoi?
n  Comment?
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
n 
n 
n 
n 
Tune-up pulmonaire est-il possible?
Concept nouveau?
n 
2. LE PATIENT SUBISSANT UNE
CHIRURGIE THORACIQUE
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
n 
n 
Le rôle de quel intervenant???
Les cinq axes d ’intervention
3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
n 
Thoren 1954 instructions pré-op
Palmer 1953 isoprotérénol en nébulisation et
physiothérapie
Les cinq axes d ’intervention de la
préparation respiratoire pré-op
n 
Stein et Cassara JAMA 1970
n 
77 pts randomisés
n  G1
n  G2
n 
n 
(43) fctn pulmonaire normale
(48) fctn pulmonaire anormale
G2A (23) préparation pré-op : cessation du tabagisme,
AB prn, bronchodilatateurs, aérosols humides, physio
respiratoire 1-3 jrs, retarder chirurgie prn
G2B (25) pas de préparation
n  complications
n 
n 
n 
gradées de 1 à 4 selon sévérité
G1 : 3 pts complications 3,2,2
G2A : 5 pts complications 1et 2
G2B : 15 pts avec complications (4 fatales)
11
2014-09-26
A) Tabagisme
Le tabac a un effet irritant sur la muqueuse, il
diminue la fonction ciliaire et provoque une
diminution de la lumière bronchique
environ 10-20% des patient cesseront de fumer
après une recommandation médicale
la fameuse étude de Warner (1984 et 1989)
n 
n 
n 
n 
A) Tabagisme (suite)
n 
En 2011 une nouvelle étude…
200 pts PAC électif, complications pulmonaires variées
n  fumeurs actifs 33%
non-fumeurs 11,9%
n  ex-fumeurs < 2 mois 57%
>2 mois 14%
n  ex-fumeurs > 6mois 11,9%
A) Tabagisme (suite)
n 
Abstinence de 24-48 heures a des bénéfices
cardiovasculaires importants
n 
n 
n 
n 
diminution de taux de CoHb qui cause un shift de la
courbe vers la gauche
taux de CoHb de 6% si pt fume 1 pqt/jr… diminue à 1%
après 12 heures (7% à 2% si 2 paquets /jr)
MCAS : dim de CoHb aura un effet bénéfique sur le seuil
angineux (transport d ’O2, décharge adrénergique)
taux de nicotine seront diminués de façon importante
après 9 hres ( dim HTA, tachy, arythmies)
A) Tabagisme (suite)
n 
Bénéfices à continuer de fumer
Anxiété moindre
sevrage de la nicotine
n  diminution de la fréquence de TPP
n 
n 
n 
n 
n 
Tabac post Dx Cancer
2938 pts, ad 9 ans
post Dx
Cancer,Epid, Biomark
et Prevention, août
2014
12
2014-09-26
B) Bronchodilatation
n 
Population qui en bénéficierait le plus : fumeurs,
« atopiques », MPOC , asthmatiques
n  Anesthesiology 1999, Warner et al, chx
abdominale
n  135
n 
n 
n 
n 
B) Bronchodilatation (suite)
n 
Stéroides inhalés et systémiques
n  efficacité dans le traitement à long terme de
l ’asthme
n  Kabalin et al 1995
pts
n  étude
VEMS <40% (moyenne 0,9 l)
VEMS/CVF <Normale
35 ans ou plus
20 pqts/an
n 
n 
n 
n  135
pts « matchés » (VEMS moyen 2,9 l)
n  OR de bronchospasme 6,9 mais pas d ’intubation
prolongée ni admission SIC
B) Bronchodilatation (suite)
n 
n 
n 
n 
B2 agonistes utiles si sibillances
anticholinergiques à considérer si MPOC
n  première ligne selon Celli
théophylline a considérer seulement si patient
sensible
chromoglycolate jamais étudié en péri-op
n 
rétrospective sur 71 patients asthmatiques
prednisone ou hydrocortisone pré-op
complications i.e. exacerbation asthme, insuff.
Surrénalienne, infection, retard de cicatrisation…
inchangées
complications pulmonaires 4,5% (vs 24%)
Rock 2001
n  stéroides
24-48 heures pré-op ad 1-2 jrs post-op
C) Fluidification des secrétions
n 
Humidification des sécrétions augmente le
transport trachéal
n  aérosol humide 20 min
n  hydratation
n  mucomyst (dépolymérisation des mucopolysaccharides)
n  peu
utilisé car provoque irritation bronchique
secondaire
n 
C) Fluidification des secrétions
n 
Antibiotiques pré-op
n  Takka et al. 1987, randomisée, prospective
n  diminution
des complications pulmonaires après 7
jrs de céfuroxime
n 
Cooper 1981, randomisée prospective, 221 pts
chx cardiaque
n  mortalité
n 
D) Drainage des sécrétions et
expansion pulmonaire
n 
n 
passait de 17% à 9% !!!!!!!!
n  AB
5 semaines si IVRS
si nécessaire
Lever le pt augmente la CRF de 10-20%
La physiothérapie respiratoire augmente plus la
clairance des sécrétions des voies aériennes
centrales et périphériques
n  percussion
Dans Miller (5eme éd), Roizen suggère de faire
un gram et culture chez les MPOC si
changement des sécrétions
n  attendre
Une surinfection bronchique cause une
augmentation de la qté et de la viscosité des
sécrétions
thoracique
n  vibration
n  drainage
postural
n  toux
n 
MPOC limite souvent l’efficacité de la toux
13
2014-09-26
n 
n 
Selon Warner (Anesthesiology 2000), la mesure la
plus efficace pour réduire les complications postop est l ’éducation des patients aux manœuvres
d ’expiration forcée, de toux dirigée etc.
CI
E) Mesures générales …vœux pieux
n 
n 
n  abcès
pulmonaire
n  métastases osseuses
n  hémoptysies significatives
n  hypoxémie sévère
n 
n 
IPPB
n  efficace chez dystrophie musculaire,
myasthénie, SLA
• Expérience Brésilienne (2007)
-50 Pts évalués au temps 0 et après deux semaines
pas d’effet sur CVF et FEV1, amélioration de
MVV,IPF,EPF
-pas de chirurgie….
Activité physique
n  recrutement diaphragmatique, aug. CRF
Diminution du poids si obèse
Palliation si dénutrition
n  Pape 1991, GH , augmentation du poids de
1,37 Kg en 3 sem, aug de la MIP de 25%
n  Laaban 1995
n  dénutrition
affecte 19-63 % des patients
de pneumonie nosocomiale indirectement
prop. à l ’albuninémie et la protéinémie pré-op
n  risque
E) Mesures générales (suite)
n 
n 
Traitement du cor pulmonale
n  O2
n  digoxine
Traitement de l ’apnée du sommeil
n  étude de Renotte et al 1995
n  14
patients avec CPAP pré et post op, pas de
complications malgré usage libéral de sédatifs et
d ’analgésiques
n 
Mise en perspective 2009
Est-ce que ça marche, êtes-vous convaincus
- tiré de Kaplan et Slinger
14
2014-09-26
Conclusion
n 
n 
n 
n 
Application d’un algorithme chez la
population générale (comme AHA) ?
Possibilité de prévenir complications
pulmonaires ?
Recommendation grades
n  1. Strong recommendation: Benefits clearly outweigh the risks and
burdens (or vice versa) for most, if not all, patients
n  2. Weak recommendation: Benefits and risks closely balanced and/or
uncertain
Evidence grades
n  A. High-quality evidence: Consistent evidence from randomized trials, or
overwhelming evidence of some other form
n  B. Moderate-quality evidence: Evidence from randomized trials with
important limitations, or very strong evidence of some other form
n  C. Low-quality evidence: Evidence from observational studies,
unsystematic clinical observations, or from randomized trials with
serious flaws
15