Formulaire de contrôle concernant les médicaments

Formulaire de contrôle concernant les médicaments antipsychotiques ©May 2013
Programmes de santé mentale pour les enfants et les adolescents
Services de santé mentale et de toxicomanie de la Colombie-Britannique, 4500, rue Oak, Vancouver (C.-B.) Canada V6H 3N1
Formulairedecontrôleconcernantlesmédicaments
antipsychotiquespourlesenfantsetlesadolescents
Nom:_________________________Datededébut:_____________________Poids______kgTaille:_______cm
Nomdumédicament:________________Nomdel’évaluateur______________Relationaveclepatient:___________________
 (s’iln’estpaslemêmequeci‐dessus)
Raisond’être
Siont’aremisleprésentformulaire,ilsepeutquetuaiesàprendreunmédicamentantipsychotiquepouraideràatténuertes
symptômesassociésàuntroubledelapensée(psychose).Leprésentformulaireestconçupourt’aider,toi,tesprestatairesdesoins
ettonmédecin,àcontrôlerl’efficacitédetonmédicamentetàévaluer/mesurerleseffetssecondairespotentielsquetupourrais
éprouver.Apporteceformulaireavectoiàlaprochaineconsultationavectonmédecin.Leprésentformulairedecontrôlecomptede
nombreuxespacesvides.Inscrisdanscesespaceslessymptômesouleseffetssecondairesparticuliersquetusouhaitessurveiller.
Sers‐t’enpourorientertonentretienavectonmédecin.Parexemple,tupourraist’enservirpoursoulignerlessymptômesetles
effetssecondairesquitedérangentleplus.
Directives:Avantdecommenceràprendrelemédicamentantipsychotique(lepointde«référence»)etàchacundesintervalles
indiquésci‐dessous(quetuconsultestonmédecinounon),évaluelessymptômesetleseffetssecondairespotentielssuivants.
Autrementdit,indiquelenombrequidécritlemieuxcequeturessens(enmoyenneaucoursdeladernièresemaine)danslazone
correspondantedutableauci‐dessous,selonlebarèmesuivant:
Date 
Dose/Posologie 
SymptômesRéférence
1
semaine
2
semaines
3
semaines
4
semaines
6
semaines
8
semaines
12
semaines
Hallucinations
Délire
Penséesdésorganisées
Agressivité
Hyperactivité
Moralbas
Angoisse/anxiété
Tics(mouvementsmoteursou
vocalisationsinvolontaires)
Comportementsperturbateurs
Difficultéàtrouverlesommeil
ouàresterendormi
Excitationoubonheurexcessif
0=aucun 1=unpeu2=modéré3=trèsprononcé
[jen’aipasremarqué][nemedérangepas][medérange][medérangebeaucoup]

Formulaire de contrôle concernant les médicaments antipsychotiques ©May 2013
Programmes de santé mentale pour les enfants et les adolescents
Services de santé mentale et de toxicomanie de la Colombie-Britannique, 4500, rue Oak, Vancouver (C.-B.) Canada V6H 3N1
Effetssecondairespotentiels
Référence
1
semaine
2
semaines
3
semaines
4
semaines
6
semaines
8
semaines
12
semaines
Perted’appétit
Constipation
Diarrhée
Perturbationsauniveauducycle
menstrueloudu
fonctionnementsexuel
Bouchesèche
Agitation
Étourdissements
Nauséesouvomissements
Sentimentdefatigue
Mauxdetête
Plusgrandappétit
Palpitationscardiaques
(cœurquibattrèsrapidement)
Dermite(rash)
Musclesraides
Troublesurinaires
Gaindepoids
Pertedepoids
Prisedesang?
Nombreapproximatifdedoses
ratéesdetonmédicament
antidépresseur(aucoursdela
dernièresemaine)
S.O.
Indiquetoutautremédicamentquetuprends:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Élaboré par les professionnels de la santé du Programme de santé mentale pour les enfants et les adolescents et révisé par le personnel du Kelty
Resource Centre.Nous remercions Le Centre d’excellence de l’Ontario en santé mentale des enfants et des adolescents/ Le Centre hospitalier pour
enfants de l’est de l’Ontario pour avoir effectué la traduction de ce document.
0=aucun 1=unpeu2=modéré3=trèsprononcé
[jen’aipasremarqué][nemedérangepas][medérange][medérangebeaucoup]