Autorisation parentale pour l`administration d`un médicament

Autorisation parentale pour l’administration d’un médicament
Nom de l’élève :
Niveau scolaire:
Date de naissance:
Nom du parent :
Plan d’admission du médicament
Trouble médical :
Nom du médicament à administrer :
Endroit où il doit être gardé :
Posologie (dose, fréquence, mode d’administration):
Effets secondaires possibles :
Durée de l’administration du médicament :
Du :
Signature du parent
au :
Date
Fiche d’administration d’un médicament
Nom de l’élève :
Enseignant :
Date
Niveau :
Administrée à (heure)
Administré par