Formulaire de recensement des problèmes de santé mentale

Date : _______________________________
Complété par : ________________________
Nom du CSCOM : ______________________
Projet DÉCLIC – Volet santé mentale (2017)
Recensement systématique de problèmes de santé mentale
(À compléter par Pierre Rodrigue et Guimba à la fin de chaque journée. SVP, utilisez un nouveau formulaire à chaque jour)
No du
patient
Sexe
Âge
Agent de santé
Motif de
consultation
Présence de
symptômes ou trouble
de santé mentale
Si oui, précisez quel(s)
symptôme(s) ou quel(s)
trouble(s)
F
M
Médecin
Médecin
résident
Infirmière ou
infirmier
Sage-
femme
Oui
Non