du NT-proBNP - Roche Diagnostics

MÉDICALISATION
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RO C H E DIAG N O STICS - 10 000 B IO N°79 - NOV E MB R E 2008 R O C H E DIAG NOSTI C S - 10 000 B I O N°79 - NOVE MB R E 2008
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CARDIOLOGIE
et des antécédents de cardiomyopathie à
coronaires saines. Chez de tels patients,
les signes cliniques de l’insuffisance car-
diaque sont peu sensibles et peu spéci-
fiques. L’auscultation pulmonaire oriente
peu lorsqu’il existe une pathologie pulmo-
naire sous-jacente. L’auscultation cardia-
que n’est souvent pas d’une grande spé-
cificité. Enfin, chez les personnes âgées,
les œdèmes des membres inférieurs peu-
vent être multifactoriels.
Examens complémentaires
souvent limités
ou difficiles à réaliser
Le praticien qui décide de pratiquer des
examens complémentaires se heurte de
la même façon à leurs limites, ou à des
difficultés pratiques.
Ainsi, la radiographie pulmonaire est
souvent peu contributive lorsqu’il existe
des antécédents pulmonaires et que la
décompensation d’insuffisance cardiaque
n’est pas massive. L’électrocardiogramme
a un très bonne valeur prédictive néga-
tive mais chez des sujets présentant des
comorbidités, il n’est pas rare que des
anomalies connues ou non soient pré-
sentes sur le tracé.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Simple et performant,
efficace et fiable,
le NT-proBNP s’est
imposé initialement
dans le diagnostic de
l’insuffisance cardiaque
(IC). Il est aujourd’hui
établi que le dosage
du NT-proBNP est un
marqueur majeur de
pronostic en addition
des marqueurs usuels,
et s’avère clairement
supérieur à de
nombreuses autres
variables cliniques.
Le NT-proBNP a démontré
tout son intérêt face
à la difficulté croissante
de diagnostiquer les cas
d’IC, particulièrement
chez des patients âgés
présentant de multiples
comorbidités.
Un examen
clinique complexe
L’incidence de l’insuffisance cardiaque
est en hausse dans tous les pays déve-
loppés, et s’explique notamment par
le vieillissement de la population et la
meilleure prise en charge de la maladie.
Corollaire de ces données épidémiolo-
giques, la moyenne d’âge des patients
s’élève. Les cardiologues ont le plus
souvent affaire à des malades présentant
de multiples comorbidités, en particulier
l’obésité et les antécédents respiratoires
de type asthme ou bronchopneumopa-
thie chronique obstructive qui brouillent
la présentation clinique, et interfèrent
avec le diagnostic différentiel de l’insuffi-
sance cardiaque aigüe.
Trois cas cliniques publiés récemment dans
Cardiologie pratique (n° 850 à 852 dispo-
nibles sur simple demande) illustraient
cette tendance. M.F., 79 ans, avait des
antécédents de bronchopneumopathie
chronique obstructive et d’hypertension
artérielle, ainsi qu’une hypertrophie du
ventricule gauche modérée à l’échogra-
phie. Mme B., 74 ans, présentait un asth-
me ancien et une hypertension artérielle
modérée non traitée. Enfin, M.G., 73 ans,
avait une surcharge pondérale (103 kg)
Les atouts du dosage
du NT-proBNP

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CARDIOLOGIE
L’échographie cardiaque est un très
bon examen d’orientation en urgence,
car il permet d’évaluer les pressions de
remplissage, mais il présente plusieurs
inconvénients d’ordre pratique : néces-
sité d’un déplacement au cabinet ou à
l’hôpital, pas forcément souhaitable pour
le patient ; examen pas toujours acces-
sible en urgence pour des raisons de
disponibilité de l’opérateur ou du maté-
riel ; évaluation des pressions de remplis-
sage pas toujours aisée, notamment en
cas de fonction systolique ventriculaire
gauche préservée.
Le diagnostic
de l’IC par dosage
du NT-proBNP
Le dosage du NT-proBNP est un examen
simple, réalisable à l’hôpital comme en
laboratoire de ville. Les études cliniques
ont permis de fixer des seuils d’inter-
prétation. Ainsi, un taux de NT-proBNP
inférieur à 300 pg/mL permet d’exclure le
diagnostic d’insuffisance cardiaque avec
une valeur prédictive négative de 99 % 1,2.
Dans le cas de M.F., cité plus haut,
c’est ainsi que l’origine cardiaque de la
dyspnée a pu être exclue.
Le diagnostic positif est également étayé
par le dosage. Comme l’a montré la
même équipe, la valeur seuil supérieure
varie avec l’âge, passant de 450 pg/mL
à 50 ans à 900 pg/mL entre 50 et 75 ans
et à 1 800 pg/mL après 75 ans.
L’élévation des taux de PN (peptide natriu-
rétique : BNP et NT-proBNP) avec l’âge
étant bien établie, l’adaptation du seuil
d’inclusion à l’âge permet d’être au plus
proche de la physiopathologie du patient.
Cette adaptation permet de réduire signi-
ficativement le nombre de patients dans la
zone grise, en comparaison avec une inter-
prétation basée sur un seuil d’inclusion
fixe quel que soit l’âge. L’utilisation d’un
seuil par tranche d’âge réduit le nombre
de patients dans la zone grise à seulement
17 % des cas, pour lesquels il faut mener
des explorations complémentaires.
L’évaluation de l’efficacité
thérapeutique par
dosage du NT-proBNP
Une fois le diagnostic confirmé et le trai-
tement débuté, le dosage de NT-proBNP
permet d’évaluer le pronostic et de juger
de l’efficacité du traitement. À la phase
aigüe, les taux de NT-proBNP ont une
valeur pronostique supérieure à celle de
l’âge, de la fraction d’éjection ventricu-
laire gauche et de la fonction rénale.
Dans l’étude ICON(2) menée auprès de
1 256 patients dyspnéiques admis aux
urgences, un taux supérieur à 5 000 pg/mL
signait un risque de décès élevé dans les
trois mois, avec un risque relatif multiplié
par 5 par rapport aux patients présentant
un taux inférieur à cette valeur.
Outre cette valeur pronostique initiale, la
réalisation d’un dosage avant le retour au
domicile permet d’évaluer l’efficacité du
traitement administré à l’hôpital, de pré-
ciser à nouveau le pronostic (notamment
en cas d’échec thérapeutique) et d’avoir
une valeur de référence pour le suivi en
ville. Le rapprochement des valeurs entre
ville et hôpital est possible car les dosages
sont comparables quels que soient
le laboratoire ou le kit utilisé : seul le
NT-proBNP offre cette standardisation.
Ainsi, dans le cas de Mme B., la réalisa-
tion d’un nouveau dosage une semaine
après sa sortie a permis d’écarter l’origine
cardiaque d’une toux et d’orienter vers
un effet indésirable du traitement ou d’un
asthme déstabilisé. Autre exemple : pour
M.G., le résultat d’un nouveau dosage trois
jours après son admission a témoigné de
l’efficacité du traitement, malgré une amé-
lioration peu franche sur le plan clinique.
Contact Roche Diagnostics :
[email protected]
1. Januzzi JL. et al. Am J Cardiol 2005; 95 : 948
2. Januzzi JL. et al. Eur Heart J 2006; 27 : 330-7.
MEILLEUR DIAGNOSTIC
DE L’IC PRÉCOCE
AUC BNP = 0,73 • AUC NT-proBNP = 0,84
MEILLEUR PRONOSTIC DE L’IC
AUC BNP = 0,73 • AUC NT-proBNP = 0,79 AUC BNP = 0,73 • AUC NT-proBNP = 0,82
Seuil de diagnostic de l’insuffisance cardiaque