22 CARDIOLOGIE insuffisance cardiaque Les atouts du dosage MÉDICALISATION du NT-proBNP Simple et performant, efficace et fiable, le NT-proBNP s’est imposé initialement dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (IC). Il est aujourd’hui établi que le dosage du NT-proBNP est un marqueur majeur de pronostic en addition des marqueurs usuels, et s’avère clairement supérieur à de nombreuses autres variables cliniques. Le NT-proBNP a démontré tout son intérêt face à la difficulté croissante de diagnostiquer les cas d’IC, particulièrement chez des patients âgés présentant de multiples comorbidités. Un examen clinique complexe L’incidence de l’insuffisance cardiaque est en hausse dans tous les pays développés, et s’explique notamment par le vieillissement de la population et la meilleure prise en charge de la maladie. Corollaire de ces données épidémiologiques, la moyenne d’âge des patients s’élève. Les cardiologues ont le plus souvent affaire à des malades présentant de multiples comorbidités, en particulier l’obésité et les antécédents respiratoires de type asthme ou bronchopneumopathie chronique obstructive qui brouillent la présentation clinique, et interfèrent avec le diagnostic différentiel de l’insuffisance cardiaque aigüe. Trois cas cliniques publiés récemment dans Cardiologie pratique (n° 850 à 852 disponibles sur simple demande) illustraient cette tendance. M.F., 79 ans, avait des antécédents de broncho­pneumopathie chronique obstructive et d’hyper­tension artérielle, ainsi qu’une hyper­trophie du ventricule gauche modérée à l’échographie. Mme B., 74 ans, présentait un asthme ancien et une hypertension artérielle modérée non traitée. Enfin, M.G., 73 ans, avait une surcharge pondérale (103 kg) ROCHE DIAGNO STIC S - 10 0 0 0 BIO N° 79 - NOV EMBRE 200 8 et des antécédents de cardiomyopathie à coronaires saines. Chez de tels patients, les signes cliniques de l’insuffisance cardiaque sont peu sensibles et peu spécifiques. L’auscultation pulmonaire oriente peu lorsqu’il existe une pathologie pulmonaire sous-jacente. L’auscultation cardiaque n’est souvent pas d’une grande spécificité. Enfin, chez les personnes âgées, les œdèmes des membres inférieurs peuvent être multifactoriels. Examens complémentaires souvent limités ou difficiles à réaliser Le praticien qui décide de pratiquer des examens complémentaires se heurte de la même façon à leurs limites, ou à des difficultés pratiques. Ainsi, la radiographie pulmonaire est souvent peu contributive lorsqu’il existe des antécédents pulmonaires et que la décompensation d’insuffisance cardiaque n’est pas massive. L’électrocardiogramme a un très bonne valeur prédictive négative mais chez des sujets présentant des comorbidités, il n’est pas rare que des anomalies connues ou non soient présentes sur le tracé. 23 Le diagnostic de l’IC par dosage du NT-proBNP Le dosage du NT-proBNP est un examen simple, réalisable à l’hôpital comme en laboratoire de ville. Les études cliniques ont permis de fixer des seuils d’interprétation. Ainsi, un taux de NT-proBNP inférieur à 300 pg/mL permet d’exclure le diagnostic d’insuffisance cardiaque avec une valeur prédictive négative de 99 % 1,2. Dans le cas de M.F., cité plus haut, c’est ainsi que l’origine cardiaque de la dyspnée a pu être exclue. Le diagnostic positif est également étayé par le dosage. Comme l’a montré la même équipe, la valeur seuil supérieure varie avec l’âge, passant de 450 pg/mL à 50 ans à 900 pg/mL entre 50 et 75 ans et à 1 800 pg/mL après 75 ans. Seuil de diagnostic de l’insuffisance cardiaque L’élévation des taux de PN (peptide natriurétique : BNP et NT-proBNP) avec l’âge étant bien établie, l’adaptation du seuil d’inclusion à l’âge permet d’être au plus proche de la physiopathologie du patient. Cette adaptation permet de réduire significativement le nombre de patients dans la zone grise, en comparaison avec une interprétation basée sur un seuil d’inclusion fixe quel que soit l’âge. L’utilisation d’un seuil par tranche d’âge réduit le nombre de patients dans la zone grise à seulement 17 % des cas, pour lesquels il faut mener des explorations complémentaires. L’évaluation de l’efficacité thérapeutique par dosage du NT-proBNP Une fois le diagnostic confirmé et le traitement débuté, le dosage de NT-proBNP permet d’évaluer le pronostic et de juger de l’efficacité du traitement. À la phase aigüe, les taux de NT-proBNP ont une valeur pronostique supérieure à celle de l’âge, de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et de la fonction rénale. Dans l’étude ICON(2) menée auprès de 1 256 patients dyspnéiques admis aux urgences, un taux supérieur à 5 000 pg/mL signait un risque de décès élevé dans les trois mois, avec un risque relatif multiplié par 5 par rapport aux patients présentant un taux inférieur à cette valeur. Outre cette valeur pronostique initiale, la réalisation d’un dosage avant le retour au domicile permet d’évaluer l’efficacité du traitement administré à l’hôpital, de préciser à nouveau le pronostic (notamment en cas d’échec thérapeutique) et d’avoir une valeur de référence pour le suivi en ville. Le rapprochement des valeurs entre ville et hôpital est possible car les dosages sont comparables quels que soient le laboratoire ou le kit utilisé : seul le NT-proBNP offre cette standardisation. Ainsi, dans le cas de Mme B., la réalisation d’un nouveau dosage une semaine après sa sortie a permis d’écarter l’origine cardiaque d’une toux et d’orienter vers un effet indésirable du traitement ou d’un asthme déstabilisé. Autre exemple : pour M.G., le résultat d’un nouveau dosage trois jours après son admission a témoigné de l’efficacité du traitement, malgré une amélioration peu franche sur le plan clinique. Contact Roche Diagnostics : [email protected] 1. Januzzi JL. et al. Am J Cardiol 2005; 95 : 948 2. Januzzi JL. et al. Eur Heart J 2006; 27 : 330-7. Meilleur diagnostic de l’IC précoce Meilleur pronostic de l’IC AUC BNP = 0,73 • AUC NT-proBNP = 0,84 AUC BNP = 0,73 • AUC NT-proBNP = 0,79 AUC BNP = 0,73 • AUC NT-proBNP = 0,82 ROCHE DIAGNO STIC S - 10 0 0 0 BIO N ° 79 - NO V EMBRE 2 0 0 8 MÉDICALISATION L’échographie cardiaque est un très bon examen d’orientation en urgence, car il permet d’évaluer les pressions de remplissage, mais il présente plusieurs inconvénients d’ordre pratique : nécessité d’un déplacement au cabinet ou à l’hôpital, pas forcément souhaitable pour le patient ; examen pas toujours acces­ sible en urgence pour des raisons de disponibilité de l’opérateur ou du matériel ; évaluation des pressions de remplissage pas toujours aisée, notamment en cas de fonction systolique ventriculaire gauche préservée.