Analyse d`article : Varpula M. et al Predictive value of N
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Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe sepsis and septic shock. Varpula, Marjut MD; Pulkki, Kari MD, PhD; Karlsson, Sari MD; Ruokonen, Esko MD, PhD; Pettila, Ville MD, PhD Critical Care Medicine. 35(5):1277-1283, May 2007. DESC réanimation mars 2008 Trapes Laurène Pré requis • Brain natriuretic peptide • isolat dans un cerveau de porc • Neurohormone polypeptidique • physiopathologie • Production par les cardiomyocites lors d’une distension pariétale – Inhibition du système RAA – Vasodilatation – Augmentation de la diurèse Pré requis • Pro BNP NT-proBNP + BNP • Métabolisme et demi vie différents • Rôle du BNP • Prédiction de la dysfonction cardiaque (<100/>500pg/ml) • Pronostic dans l’insuffisance cardiaque congestive, la cardiopathie ischémique • Rôle du NT-proBNP • Corrélé à l’augmentation de la précharge VD • Rôle pronostic dans l’EP, IRC • Mais élimination dépendant de la fonction rénale Pré requis • Plusieurs études sur des populations limitées et sélectionnées ont montré : – une valeur prédictive du NT-proBNP sur la mortalité dans le sepsis – cette VP est indépendante de l’atteinte myocardique étude plus importante et sur une large population nécessaire Objectifs de l’étude • Évaluation de la valeur pronostique du NT-pro BNP sur la mortalité dans une large population de patient en sepsis sévère ou choc septique. • Détermination des caractéristiques cliniques des patients avec un taux augmenté de NT-proBNP Matériel et méthodes • Étude prospective observationnelle • 24 unités de réanimation finlandaises • Dans la cadre de la FINNSEPSIS study Matériel et méthodes • critères d’inclusion : – Majeur – Critères de sepsis sévère ou choc septique d’après les définitions de l’ACCP et de la SCCM – Consentement pour la prise de sang • Critères d’exclusion : – Absence de consentement obtenu – 46% d exclusion (254 patients inclus sur 470) Matériel et méthodes • Dosage du NT-proBNP à l’admission et à H72 – Congélation du prélèvement – Un seul laboratoire, aveugle – Réactifs produits par Roche Diagnostics • Etude de la mortalité – Aux soins intensifs – Hospitalière – À 1 an Matériel et méthodes • Recueil quotidien des données : hémodynamique, biologie, traitements (drogues vaso-actives) Paramètres recueillis –Survie –âge –Poids, taille –comorbidités cardio-vasculaires –Scores apache, sofa –catécholamines –Créatinine, clairance créatinine –Bilirubine –Taux plaquettaire –Hémocultures positives –PAPO, PVC, PM (48% cathéters pulmonaires) Matériel et méthodes • Analyse statistique : – Etude de la validité • Aire sous la courbe ROC • Cut off pour une meilleure SE et SPE • Calculs SE, SP, VPP, VPN – Etude de la pertinence • Régression logistique pas à pas avec calcul d’un odd ratio – Etude explicative • Corrélation linéaire avec les paramètres recueillis en univariés et étude en régression linéaire multivariée Résultats • Paramètres prédictifs de mortalité à H72 en multivarié : – Score SAPS II p<0.001 – NT-proBNP p=0.014 – Mais les odd ratio ne sont pas donnés • Pas de corrélation retrouvée avec : – – – – – L’âge APACHE II, SOFA PAM Catécholamines lactates Résultats • • A H0 : 7908pg/ml vs 3479pg/ml (p=0.002) A H72 : 2354pg/ml vs 5688pg/ml (p=0.002) » Trop grande dispersion des valeurs » over lap important Résultats • 0,63 Pour un cut off optimal à 7090 pg/ml – Aire 0.63 – Se 58% – Spe 66% – VPP 38% – VPN 81% Résultats Confirmation des résultats à un an Résultats • Des analyses de régression linéaire – Corrélations à Ho avec : • • • • PAPO p=0.001 Clairance créatinine p=0.001 Taux plaquettaire p=0.03 Hémoculture positive p=0.04 – Corrélation à H72 avec : • Clairance créatinine plasmatique p=0.001 – Corrélation à la CIVD, insuffisance rénale, scores de gravité Discussion • Bonne cohérence extrinsèque • Résultats similaires aux autres études • Explications physiopathologiques • Quelle signification de cette augmentation? – Rôle de l’IL1,TNF a, liposaccharides des BGN, neurohormone, endotheline – Rôle de l’hypoxie, stimulation adrénergique – Rôle de l’insuffisance rénale, CIVD Analyse • Méthode : – 46% exclusion – Statistiques solides – dosages non standardisés – Cut off différents selon les différents réactifs » Crit Care Med. 35(5):1421-1422, May 2007. Analyse • Résultats – Sensibilité, spécificités et aire sous la courbe faibles : valeur discriminante faible – Trop grande dispersion des valeurs obtenues – Repère des patients les plus graves mais… – D’autres marqueurs ne font ils pas mieux ou aussi bien? PCT, IGS2 • Plus simples • Moins onéreux : 30 euros * 75000 pn = 2250000 euros/an j.annfar.2007.12.002 • Plus pertinents : pas d’odd ratio donnés – dysfonctions cardiaque, rénale, pulmonaire, hépatique non explicitées, non discutées Analyse • Discussion – Pas d’explication physiopathologique – Marqueur de la défaillance d’organe? • Résultats des autres études sont contradictoires dues aux modifications induites par l’âge, la dysfonction rénale, l’atteinte SNC, la réponse inflammatoire, l’utilisation de catécholamines; j.annfar.2007.12.002 Marqueur de défaillance multiviscérale ? Conclusion • Résultats avec un collectif de malades plus important qui confirment les études précédentes • Valeur peu discriminante de ce marqueur. – Quelle pertinence clinique ? – Autres indices plus simples et moins coûteux? • Aucun éclaircissement sur la signification de l’élévation du NT-proBNP dans le sepsis
