Mode de classification des maladies mentales Cours IFSI UE 2.6 : Processus psychopathologiques Dr Georges Nicolaieff Chef de Clinique Assistant Service de psychiatrie – Hôpital Saint Antoine Lundi 23 mars 2015 Plan • Préambule / définitions • Le Normal et le pathologique • Historique des classifications des maladies mentales • Classifications internationales actuelles des troubles mentaux Cours IFSI Définitions et concepts • Différencier psychiatre, psychologue, psychanalyste, psychothérapeute • Psychiatrie : discipline médicale pour le diagnostic et traitement (pharmacologie et psychothérapie) des maladies mentales • Psychologie : évaluation et psychothérapie Cours IFSI Définition de la psychopathologie • Psychopathologie : du grec psukhê qui signifie esprit et pathos qui signifie maladie • Science qui étudie les « maladies de l’esprit » • Approche visant une compréhension raisonnée de la souffrance psychique. (René Roussillon) • Objet : repérer la genèse du trouble mental, en définir la fonction et en préciser le mécanisme • La psychopathologie est l’objet d’étude de la psychiatrie et de la psychologie clinique Cours IFSI Définitions • Etiologie : étude des causes • Sémiologie (ou Séméiologie) : étude des signes des maladies • Symptôme : phénomène et/ou caractère observable lié à un état et qu’il permet de déceler • Symptomatologie : étude des symptômes des maladies • Syndrome : association de plusieurs symptômes, signes ou anomalies et qui constituent une entité clinique reconnaissable • Diagnostic : détermination d’une maladie d’après ses symptômes, signes, syndromes • Pronostic : jugement porté, après le diagnostic, sur la durée, le déroulement et l’issue de la maladie • Nosologie : étude des critères de classifications des maladies, c’est la science sur laquelle repose la nosographie • Nosographie : étude des classifications en elles-mêmes Cours IFSI Ne pas confondre • Critères diagnostiques : (clinicien) – aide pour établir un diagnostic devant un patient présentant un ou des symptômes • Critères de classification : (Chercheur) – aide pour reconnaître un patient souffrant d’une maladie au sein d’une population – énumération et organisation nosographique des diagnostics – langage commun international • Instrument standardisées dimensionnels ou catégoriels : application structurée des critères diagnostiques ou mesures symptomatique en général en référence à un système de classification Cours IFSI Intérêt des classifications internationales • 1. Individualiser les diverses entités cliniques dans un classement nosographique commun : cadre de référence nosographique avec critère diagnostique ; traitement ; pronostic • 2. Langage commun et compréhension internationale, pour une diffusion mondiale • 3. Faciliter la communication entre les cliniciens et chercheurs – Utilisation quasi-obligatoire dans les publications scientifiques et les essais médicamenteux – Utilisation réglementaire dans les statistiques des états membres de l’OMS et les AMM En l’absence de standardisation : • Projet anglo-américain de diagnostic (Cooper et al.,1972) : risque dépressif à Londres 5 fois plus élevé qu’à New-York • Prévalence vie-entière de la dépression : – New-Haven : 28%(RDC, Weissman et al., 1978) – Iowa : 8% (critères de Feighner, Winokur et al., 1979) Cours IFSI Plan • Préambule / définitions • Le Normal et le pathologique • Historique des classifications des maladies mentales • Classifications internationales actuelles des troubles mentaux Cours IFSI Le normal et le pathologique • La psychopathologie identifie trois types de normalité : – Le normal comme norme sociale, où plus une société est conformiste plus la moyenne est un idéal. – La normalité comme idéal suppose qu’il existe une continuité entre normal et pathologique (Psychose sévère / psychose légère/ névrose / personnes adaptées / normalité idéale). => Relativisme culturel : un individu considéré comme anormal dans une culture sera tout à fait normal dans une autre – La normalité comme absence de la maladie oppose santé et pathologie. • Ce qui est anormal n’est pas forcément pathologique et vice versa Cours IFSI Le normal et le pathologique • Le pathologique est défini comme : – écart quantitatif par rapport à la norme – rupture de l’état de santé • Pour le physiologiste Claude Bernard (1813-1878) : dérégulation d’un processus biologique, identifiable par analyse biochimique et que l’on doit corriger médicalement. • Pour le philosophe positiviste Auguste Comte (1798-1857) : imperfection, dégradation d’un état parfait dont il devient possible de fixer les normes. – écart qualitatif (Canguilhem ) : définition de la santé actuelle Cours IFSI Le normal et le pathologique • Le terme de maladie renvoie au modèle médical et suppose une cause et une origine. L’étiologie étant souvent inconnue en psychopathologie, le terme de trouble mental est de plus en plus utilisé. • Les critères pour définir la pathologie : A / La notion de déviance sociale. Elle renvoie à la manière dont autrui perçoit la personne présentant les troubles. Ce critère est à rapprocher du critère de bizarrerie ainsi que du mauvais contact avec la réalité souvent évoqué par l’entourage. B/ La souffrance : c’est l’élément subjectif d’inconfort évoqué par la personne concernée. C/ L’inefficacité : intellectuelle, sociale…, conséquence des troubles du sujet, constitue un handicap psychologique. D/ Le comportement inadapté : l’évitement des conflits et des problèmes plutôt que leur confrontation pour les résoudre, maintien dans la frustration, la souffrance et le stress. E/ Le comportement destructeur Cours IFSI Plan • Préambule / définitions • Le Normal et le pathologique • Historique des classifications des maladies mentales • Classifications internationales actuelles des troubles mentaux Cours IFSI Problème nosographique • Approche catégorielle – Méthode traditionnelle – Établir des catégories précises aux propriétés bien définies – Établir la présence ou l’absence d’un catégorie • Approche dimensionnelle – Mesure des différences quantitatives d’un même substrat – Volonté de nuancer des symptômes par degré d’intensité (= spectre de la maladie) Cours IFSI Historique des classifications des maladies mentales Période Classification Contexte Antiquité - grecs Mélancolie : état de crainte et de tristesse - médicale et philosophique unicité corps et esprit - Hippocrate Manie : délire avec agitation mais sans fièvre Phrénétis : folie avec fièvre Moyen âge Renaissance Révolution Début XIXème Possédés, Simples d’esprit Procès en sorcellerie Religieuse et médicale Création des grandes léproseries, hôpitaux « faire taire la folie » Religieuse et médecine humaniste - Premières nosographies (1763) = description et classification des troubles et des maladies. - Phrénologie (description des localisations cérébrales) - Nosographie unique : Aliénation mentale manie, mélancolie, démence et idiotie. - Médicale : maladie mentale et psychiatrie - Création des asiles Cours IFSI => naissance de la psychiatrie (Pinel et Esquirol) Fin XIXème - XXème - Psychoses , névroses, perversion - Psychose, névrose, états limites - Psychopathologie psychanalytique (freudienne) - Psychopathologie structurelle = personnalités(Bergeret) - Centre psychothérapeutiques - Hôpital psychiatrique Actuelle - DSM et CIM -Classifications symptomatiques : troubles mentaux (recherche et uniformisation mondiale) - Cartographie des aires du cerveau - L’apport de la neurophysiologie, de l’imagerie - Centres hospitaliers spécialisés Cours IFSI Historique des classifications • A l’origine : approche catégorielle – Emprunt de la méthode des sciences naturelles – Établissement de catégories précises aux propriétés clairement définies – Pinel (1745-1826) : Nosographie philosophique – Esquirol (1772-1840) – Critiques : • Démarche descriptive qui suit une perspective symptomatique => toujours d’actualité aujourd’hui • Foucault « Une méthode abstraite pour classer les variétés de la folie, sans aucune médiation avec la vérité concrète du fou en tant que tel ». Cours IFSI Mouvement de médicalisation de la folie débuté au début du XIXème siècle • Kahlbaum (1828-1899) : approche somatique, notion d’évolution de la maladie • Emile Kraepelin (1856-1926) : « une maladie s’individualise par son évolution » – Traité de psychiatrie (1889) : du syndrome à la maladie – Précise cadre nosographique des psychoses chroniques , avec deux entités : • Démence précoce (future schizophrénie) • Psychose maniaco-dépressive. – Psychose : désigne des états psychiques caractérisés par une altération profonde de la conscience du sujet et de son rapport à la réalité Cours IFSI Kraepelin • Accent mis sur les étapes précoces des maladies mentales = états prémorbides • Cyclothymie => PMD – Hypomaniaque – Dépressive – Irascible – Émotionnellement instable • Tempérament autistique => démence précoce • Première ébauche d’une classification des troubles de la personnalité à travers une approche plus orientée sur la personne et son tempérament que sur la maladie en soi. • Idée d’un être humain vivant en société, vulnérable et prédisposé aux troubles mentaux. Cours IFSI Kretschmer Signes cliniques Terrain prédisposant Vulnérabilité Etat prémorbide Part fondamental de la psychopathologie Kretschmer Naissance de l’approche dimensionnelle • Les troubles psychotiques résultent d’une accentuation de traits de personnalité présents chez les personnalités normales Schizothyme Schizoïde Schizophrène Bien adapté Pathologie modérée Pathologie sévère Perso. cyclothymique Bien adapté Cycloïde Pathologie modérée Cours IFSI PMD Pathologie sévère • Classification psychanalytique française = NEVROSES / PSYCHOSES / PERVERSION – NEVROSES : angoisse / phobie / hystérie / obsessions / post traumatique / hypochondrie – PSYCHOSES : aiguë / chroniques • Aiguë : BDA / Psychose puerpérale • Chroniques: Schizophrénie / paranoïa / PMD / Paraphrénie / PHC • Le modèle structural = PSYCHOSES / NÉVROSES / ETATS LIMITES – Distinction entre symptômes, mécanisme de défenses et place de l ’angoisse – Diagnostic de Structure et compréhension des décompensations : sens du symptôme – Structure / symptôme / personnalité Cours IFSI Cours IFSI Au total : • L’approche dimensionnelle est venue compléter l’approche catégorielle qui se révélait insuffisante pour cerner les détails et la complexité des maladies mentales • Elle permet ainsi une approche plus fine et sensible, mieux en accord avec les tempéraments et les prédispositions supposées des individus • On parle ainsi aujourd’hui de spectre autistique, spectre schizophrénique, et continuum bipolaire. Cours IFSI Plan • Préambule / définitions • Le Normal et le pathologique • Historique des classifications des maladies mentales • Classifications internationales actuelles des troubles mentaux Cours IFSI Les classifications actuelles des maladies mentales Classement par troubles et critères diagnostics CIM 10 (OMS ) = classification internationale des maladies • Première classification de l’OMS en 1948. • Actuellement : dixième révision, CIM 10 publié en 1992 DSM (Modèle anglo-saxon –USA) « Diagnostic and Statistical Manuel of mental disorder » • Première classification de l’APA a été publié en 1952 : DSM 1 • Depuis 2013 : DSM 5 Cours IFSI Classification de L’OMS • CIM : classification internationale des maladies (OMS) – proposition de critères explicites des diagnostics – Les critères se reposent sur des données de traditions et des opinions plus internationales – Il existe trois versions : • une version abrégée (nomenclature, archivage, secrétariat…) • une version de description clinique et directive, destinée à la clinique quotidienne et à l’enseignement. • une version pour les critères diagnostiques pour la recherche Cours IFSI CIM 10 : items • • • • • • • • • • • (F00-F09) Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques (F10-F19) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-actives (F20-F29) Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants (F30-F39) Troubles de l'humeur (affectifs) (F40-F48) Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes (F50-F59) Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques (F60-F69) Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte (F70-F79) Retard mental (F80-F89) Troubles du développement psychologique (F90-F98) Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence (F99) Trouble mental, sans autre indication Cours IFSI Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) • Conception par l’APA (American Psychiatric Association) • Largement connu et utilisé • La maladie est désignée par « le trouble » (disorder) pour une raison de neutralité étiologique : approche athéorique et descriptive. • Le DSM III : 3ème révision en 1980 ; révolution par son aspect multiaxial. • Le DSM IV : 1994 • Le DSM IV-TR : édition révisée en 2000 • Le DSM 5 : publié en 2013 • Approche catégorielle et dimensionnelle • Approche voulue comme consensuelle de la psychopathologie (différents courants aux USA) – Donc athéorique – Privilégiant la concordance inter-juge – En fait influencée par la psychiatrie nord-américaine classique et par des courants comportementalistes et cognitivistes et pharmacologiques Cours IFSI Cours IFSI Principes du DSM-IV-TR • Evaluation multi-axiale (1 à 5) • Définition clinique et critériologique des troubles • Avant tout prévu pour le codage des dossiers pour la recherche ou les statistiques de santé • Correspondances avec CIM-10 indiquées dans le manuel Cours IFSI AXE 1 Troubles et pathologies psychiatriques = clinique Les 5 axes de la classification du DSM IV TR AXE 2 Troubles de la personnalité et de son développement AXE 5 Evaluation globale du fonctionnement AXE 3 Troubles somatiques AXE 4 Troubles psycho-sociaux et environnementaux Cours IFSI associés Les sections du DSM IV 1. Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l’adolescence (RM, trouble des apprentissage, du langage, psychomoteurs, TED, TDA/H) 2. Délirium, démence, trouble mnésique et autres troubles cognitifs. 3. Troubles mentaux dus à une affection médicale générale 4. Troubles liées à une substance (addictions) 5. Schizophrénie et autres troubles psychotiques 6. Troubles de l’humeur (EDM, Trouble Bipolaire) 7. Troubles anxieux (Trouble panique +/- agoraphobie, TAG, trouble obsessionnel, ESPT, ESA, phobie spécifique, phobie sociale) 8. Troubles somatoformes (Trouble conversif, hypochondrie) 9. Troubles factices 10. Troubles dissociatifs (Amnésie, fugue, trouble de l’identité, dépersonnalisation) 11. Troubles sexuels (Paraphilies, troubles de l’identité sexuelle) 12. Troubles des conduites alimentaires (Anorexie mentale, boulimie) 13. Troubles du sommeil (Insomnie primaire, narcolepsie, parasomnies: terreurs nocturnes, somnabulisme) 14. Troubles du contrôle des impulsions (trouble explosif intermittent, kleptomanie, pyromanie, trichotillomanie, jeu pathologique) 15. Troubles de l’adaptation 16. Troubles de la personnalité 17. Autres situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique. Névrose obsessionnelle Exemples de pathologies de l’axe 1 Névrose phobique TROUBLES ANXIEUX TOC, Anxiété Généralisée, Troubles phobiques, Attaques de panique, ESPT TROUBLES DE L’HUMEUR Dépression, Trouble Unipolaire, Trouble Bipolaire …. Névrose d’angoisse PMD Névrose hystérique TROUBLES SOMATOFORMES: Troubles de conversion, Troubles hypochondriaques, psychosomatiques …. Cours IFSI Névrose hypochondriaque Correspondances DSM Classifications antérieures TOC Névrose obsessionnelle Trouble anxieux généralisé Névrose d’angoisse Troubles phobiques Névrose phobique Trouble bipolaire Psychose maniaco-dépressive Troubles conversifs Névrose hystérique Cours IFSI Troubles Psychotiques • Trouble psychotique aigu = Bouffée délirante aiguë • Troubles psychotiques chroniques : – Psychose dissociative : Schizophrénie – Psychoses non dissociatives : • Paranoïa • Psychose hallucinatoire chronique • Paraphrénie Cours IFSI Evolution DSM-IV-TR => DSM 5 • Disparition du système multiaxial – Peu de professionnels documentaient les cinq axes. – Le DSM-5 combine ainsi les axes I, II et III et supprime les axes IV et V. – Toujours possible de rapporter des informations d’ordre psychosocial ou environnemental (axe IV) – A contribué à alimenter les critiques disant que le DSM-5 proposerait une vision réductrice, voire médicalisée, de la santé mentale, en supprimant l’espace consacré aux déterminants sociaux de la santé mentale • • Vers une approche dimensionnelle Les catégories diagnostiques du DSM-IV-TR étaient étroites, spécifiques, exclusives, et leur définition ne rendait pas bien compte de la réalité qu’elles tentaient de circonscrire. Le DSM-5 – Combine ou recombine des catégories diagnostiques – Introduit l’aspect dimensionnel, (utilisation du concept de spectre : p. ex. spectre de l’autisme, spectre de la schizophrénie) – Généralise l’utilisation des degrés de sévérité, comme c’était le cas pour le retard mental, entre autres. Cours IFSI Résumé • Troubles psychotiques – Aigus – Chroniques • Troubles de l’humeur – Unipolaire – Bipolaire • • • • • • Troubles anxieux Trouble addictologiques Troubles du comportement alimentaire Troubles de la personnalité Troubles du développement de l’enfant et de l’adolescent Manifestations psychiatriques de cause organique • Exemples d’items transversaux : – – – – Troubles des fonctions instinctuelles Suicide Dissociation Délires Research Domain Criteria (RDoC) Project Constat des limites des classifications actuelles : • Défini par groupes de signes et symptômes, mais pas à travers le fonctionnement du cerveau • Validité limitée : Un système créé pour la fiabilité • Hétérogénéité des catégories DSM / CIM (ensembles de critères polythétiques) • Résultat : difficile de relier des diagnostics à des gènes, des circuits neuronaux ou à des mécanismes comportementaux de base Cours IFSI Exemple du diagnostic de schizophrénie • Critères nécessaires pour le diagnostic : – Syndrome dissociatif : discours désorganisé et comportements, inappropriée – Délire paranoide : hallucinations, paranoïa, agitation – Repli autistique : apathie, retrait social, émoussement des affects • MAIS : – Correspondent-ils à la même physiopathologie ? – Même pathologie ? – Les profils de ces trois symptômes répondent-ils aux mêmes traitements (pharmacologie ou thérapie) ? Cours IFSI Objectifs des RDoC «Développer, à des fins de recherche, de nouvelles façons de classer les troubles mentaux, basée sur une analyse dimensionnelle des comportements observables et des données neurobiologiques ". • Identifier les fonctions qui peuvent se retrouver dans plusieurs troubles (par exemple, fonctions exécutives, régulation des affects) • Développer des mesures fiables et valides de ces données pour une utilisation dans des études fondamentales et en clinique • Déterminer une gamme de variation, de normal à anormal, semblable aux dimensions utilisées dans d'autres domaines de la médecine (par exemple, la pression sanguine,cholestérol) • Intégrer des données génétiques, neurobiologiques, comportementales, environnementales, et expérientielles Cours IFSI Exemple de critères cibles Cours IFSI Cours IFSI Conclusion • • • • Approche catégorielle / dimensionnelle Pratique quotidienne / recherche Critiques du DSM : lobbying Révolution des neurosciences modifiera les classifications dans le futur Cours IFSI