document - Chirurgie

Prise en charge thérapeutique des métastases
hépatiques des cancers colo-rectaux
Recommandations pour la pratique clinique
Association de Chirurgie Hépato-Biliaire
Et de Transplantation Hépatique
Association Française de Chirurgie
Fédération Francophone de Cancérologie Digestive
Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer
Société Française de Cancérologie Privée
Société Française de Chirurgie Digestive
Société Française de Radiologie
Société Française du Cancer
Société d’Imagerie Abdominale et Digestive
Société Nationale Française de Colo-Proctologie
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
Ces recommandations ont reçu le label méthodologique de l’ANAES

RPC - Prise en charge thérapeutique des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux
Q
QU UE EL LS S S SO ON NT T L LE ES S E EX XA AM ME EN NS S A A R RE EA AL LI IS SE ER R D DA AN NS S
L
LE E B BI IL LA AN N D D’ ’E EX XT TE EN NS SI IO ON N P PR RE E- -T TH HE ER RA AP PE EU UT TI IQ QU UE E ? ?
C
CR RI IT TE ER RE ES S D DE E Q QU UA AL LI IT TE E E ET T R RE ES SU UL LT TA AT TS S A AT TT TE EN ND DU US S
Le bilan pré-thérapeutique débute par l’étape clinique qui doit inclure une exploration des aires
ganglionnaires et un toucher rectal. L’évaluation de l’état général et des antécédents personnels du
patient conditionne la poursuite du bilan (Accord professionnel).
Le taux d’antigène carcino-embryonnaire (ACE) mesuré lors du bilan d’extension ne modifie
pas l’attitude thérapeutique (Grade B), mais son dosage est utile au suivi de la réponse thérapeutique
(Grade C).
En fonction du délai de la dernière coloscopie, cette exploration est recommandée pour
rechercher une récidive anastomotique intra-luminale (Accord professionnel).
La tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé
est indispensable si un projet de traitement des métastases hépatiques est envisagé. Les
performances de la tomodensitométrie (TDM) sont nettement supérieures à celle de l’échographie
pour la détection et la caractérisation des lésions hépatiques (Grade B). Les coupes réalisées au
temps portal sont les plus performantes pour la détection des lésions hépatiques. Afin de mieux
caractériser les lésions détectées, des acquisitions réalisées à différent temps vasculaires (temps
artériel, temps portal, temps tardif) et/ou un complément d’exploration par échographie dirigée sont
recommandés (Grade C). L‘examen TDM doit explorer la totalité de l’abdomen et du pelvis à la
recherche d’autres localisations métastatiques (Accord professionnel).
La TDM thoracique est plus performante que la radiographie du thorax pour la détection des
métastases pulmonaires. Il est recommandé de réaliser une TDM du thorax dans le même temps que
l’exploration abdomino-pelvienne, ce qui ne pose pas de difficulté technique avec les machines
modernes (scanners hélicoïdaux) (Grade B).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de gadolinium n’est pas
significativement supérieure à la TDM en mode hélicoïdal pour la détection des métastases
hépatiques (sensibilité équivalente). L’IRM avec injection de gadolinium est recommandée quand : a)
la TDM est impossible (risques importants à l’utilisation d’un produit de contraste iodé : allergie,
insuffisance rénale) ; b) la TDM est insuffisante pour la caractérisation des lésions hépatiques
détectées (Grade B).
La biopsie hépatique ciblée ne doit être réalisée que si le contexte et/ou l’imagerie, et en
particulier l’IRM avec injection de gadolinium, ne suffisent pas à la caractérisation d’une lésion
hépatique (Grade C).
L’évaluation prévisionnelle du volume de foie restant, par calcul à partir des images acquises
en TDM (ou en IRM), est recommandée si la résection doit être large (Grade C).
La validité diagnostique de la tomographie par émission de positons (TEP) pour la détection
des localisations hépatiques ou extra-hépatiques est en cours d’évaluation. Les données récentes
seraient en faveur de la réalisation d’une TEP avant résection de métastases hépatiques chez les
patients à haut risque de dissémination extra-hépatique (Grade B). Le faible nombre de machines
installées en France rend la réalisation de cet examen difficile, et l’attente d’une TEP ne doit pas
retarder l’intervention, au risque de la compromettre. Il est fortement recommandé d’inclure des
patients dans des essais cliniques contrôlés évaluant l’efficacité de la TEP en termes de
performances diagnostiques, de réduction de mortalité et d’évaluation du rapport coût-efficacité.
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RPC - Prise en charge thérapeutique des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux
1. Recommandations
Les examens à réaliser dans le bilan d'extension pré-thérapeutique des métastases
hépatiques des cancers colo-rectaux sont :
- l’examen clinique et l’évaluation de l’état général du patient qui conditionne la poursuite
du bilan
- une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection d’un produit de contraste iodé
(éventuellement précisée par une échographie hépatique). Des risques importants à l’utilisation d’un
produit de contraste iodé (allergie, insuffisance rénale) doivent faire remplacer la TDM du foie par une
IRM avec injection de gadolinium
- le dosage de l’ACE qui est utile au suivi de la réponse thérapeutique.
Les autres examens ne sont à effectuer qu’en cas de signe d'appel clinique ou si la
tomodensitométrie standard paraît insuffisante pour décider d’une stratégie thérapeutique et préparer
sa réalisation :
- IRM avec injection de gadolinium si la TDM est insuffisante pour caractériser les lésions
détectées.
- Evaluation prévisionnelle du volume de foie restant si une résection large est envisagée.
- TEP avant résection de métastases hépatiques chez les patients à haut risque de
dissémination extra-hépatique et si la réalisation de la TEP ne retarde pas la mise en œuvre du
traitement.
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2. Logigramme
Examen clinique
STOP Evaluation de l’état général
TDM
Thorax-abdomen-pelvis
Γ écho dirigée
IRM
Biopsie
Résécabilité
Surveillance évaluée sur la TDM
Cf Conf. de consensus
ANAES 1998
Résécable Non résécable
TEP?
cf question 2 cf questions 3, 4, 5
OMS>3
Méta - Méta +
Méta ?
Méta ?
OMS
Ρ
3
Patient suspect de métastases
hépatiques de CCR
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Q
QU UE EL LL LE ES S M ME ET TA AS ST TA AS SE ES S H HE EP PA AT TI IQ QU UE ES S
S
SO ON NT T R RE ES SE EC CA AB BL LE ES S D D’ ’E EM MB BL LE EE E ? ?
.
Deux postulats sont déjà établis (recommandations existantes - FFCD) :
1) la résection chirurgicale complète des métastases hépatiques des cancers
colo-rectaux (MCR) reste aujourd’hui le seul traitement permettant des
guérisons.
2) La résection partielle qui laisse du tissu tumoral en place est à éviter, car sans
intérêt thérapeutique .
La résection hépatique ne doit donc être entreprise que si son caractère complet est
prévisible. Cependant , une résection partielle peut parfois s’inscrire dans une
stratégie chirugicale qui envisage une hépatectomie en deux temps (en cours
d’évaluation).
La résécabilité de MCR doit être discutée systématiquement sur des critères
techniques et carcinologiques au cours d’une confrontation médico-chirurgicale
pluridisciplinaire au sein d’une Unité de Concertation Pluridisciplinaire Oncologique (
UCPO : circulaire DGS/DH/98 n° 98/188), comprenant notamment un chirurgien et
un radiologue expérimentés en pathologie hépatique.
On définit une métastase comme résécable si on peut réaliser une hépatectomie enlevant en totalité
le tissu tumoral (résection R0) avec un risque opératoire acceptable.
1. Evaluation technique de la résécabilité
1.1 Méthodes : l’évaluation de la résécabilité des MCR comporte:
- une évaluation préopératoire optimale (cf. RPC 1) : la détection de
toute la masse tumorale intra et extra-hépatique ainsi que les
rapports vasculaires de la ou des tumeurs hépatiques sont les
éléments déterminants de la résécabilité.
- une évaluation per-opératoire aussi complète que possible :
exploration visuelle et palpatoire systématique du foie et de la
cavité abdominale et échographie per-opératoire, indispensable
pour l’évaluation finale de la résécabilité (Grade C).
L’exploration laparoscopique avec écho-laparoscopie peut être
proposée dans le bilan de résécabilité notamment en cas de forte
suspicion préopératoire d’irrésécabilité (évaluation du futur foie
restant, suspicion de carcinose), évitant ainsi des laparotomies
inutiles (accord professionnel).
1.2 Définition « technique » de la résécabilité
Une ou des MCR sont techniquement résécables si
1) l’hépatectomie laisse un parenchyme restant intact avec sa propre vascularisation
et son drainage biliaire (faisabilité anatomique),
2) le parenchyme restant est suffisant pour assurer une fonction hépato-cellulaire
satisfaisante (évaluation volumétrique et fonctionnelle),
3) les mortalité et morbidité opératoires prévisionnelles sont minimales.
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