Insight - Institut universitaire en santé mentale de Montréal

Le point sur le manque
d’insight
Une révision des données probantes concernant
le manque d’insight et ses répercussions sur le
traitement des personnes souffrant de
troubles psychotiques
Eric Teboul MD, CM
Psychiatre
Responsable de l’Unité des soins intensifs psychiatriques
et Chef du service psychiatrique de l’urgence
Hôpital Régional de St-Jérôme
[email protected]
1
Comment aider
la personne psychotique
qui ne se croit pas malade
Une révision des données probantes concernant
le manque d’insight et ses répercussions sur le
traitement des personnes souffrant de
troubles psychotiques
Eric Teboul MD,CM
Psychiatre
Responsable de l’Unité des soins intensifs
psychiatriques et
Chef du service psychiatrique de l’urgence
Hôpital Régional de Saint-Jérôme
Conférence
11 mars 2014
Gaining insight into
lack of insight
An evidence-based examination of
lack of insight and its implications for
the treatment of persons suffering
from psychotic disorders
Eric Teboul MD, CM
Psychiatrist
Psychiatric Intensive Care Unit,
Chief of the Psychiatric Emergency Service
Hôpital Régional de St-Jérôme
[email protected]
Objectifs
➢ Reconnaître le phénomène complexe
du manque d’insight chez la personne souffrant
d’un trouble psychotique.
➢ Évaluer le défi que représente la non adhérence
ou l’adhérence partielle au traitement antipsychotique
➢ Considérer les mesures que nous
pouvons employer pour aider la personne
souffrant de psychose lorsqu’elle n’est pas
en mesure de se reconnaitre malade et
de saisir la pertinence du traitement
4
Le Dr Eric Teboul déclare avoir reçu des honoraires pour des
présentations ou des consultations de comité consultatif de:
• Astra Zeneca
• BMS
• Janssen
• Lilly
• Lundbeck
• Novartis
• Otsuka
• Pfizer
• Sunovion
« Si vous avez voté pour moi, cela signifie que vous avez apprécié mon message,
mais cela ne veut pas nécessairement dire que j’ai apprécié le vôtre. »
– Ronald Reagan
5
Définitions de l’insight
Définition générale
“Capacité à obtenir une compréhension intuitive exacte et profonde d’une personne
ou d’une chose; par exemple : Les signaux donnaient aux biologistes de la vie
aquatique une meilleure compréhension du comportement des baleines.
ORIGINE : moyen anglais (dans le sens de vision intérieure, vision mentale, sagesse »1
En théorie psychodynamique :
Conscience de soi générale, particulièrement de ses propres pulsions et
motivations inconscientes.
En gestaltisme :
Compréhension soudaine de la façon dont les parties sont liées à un tout organisé.2
En psychiatrie :
Capacité d’une personne à reconnaître sa propre maladie mentale.3
1. Traduit de: New Oxford American Dictionary. Consulté en ligne le 17 mars 2013.
2. Harré R, Lamb R. (réd.) (1983) Encyclopedic Dictionary of Psychology. Oxford: Basil Blackwell
3. Marková I. S. (2005) Insight in Psychiatry. Cambridge, Cambridge University Press.
6
Traductions
Autocritique (Fr.):
Jugement de son propre comportement afin de l’améliorer1
Insight (Ang.) ≠ Autocritique (Fr.)
Insight (Ang.) ≅ Conscience du trouble (Fr.)2
ou “L’Insight”2
1. Le Trésor de la Langue Française Informatisé. Retrieved online Feb. 9, 2013
2. Travers D et al. L’Encéphale 2008;34:66-72
7
Anosognosie
Manque de conscience de soi,
affection où une personne atteinte
d’une incapacité ne semble pas en
être consciente.
Du grec :
a = préfixe privatif
nosos = « maladie »
gnosis = « connaissance »
8
Anosognosie
1. Babinski J. “Contribution a l’ étude des troubles mentaux dans l’hémiplégie organique cérébrale (anosognosie)”
["Contribution to the study of mental disorders in organic cerebral hemiplegia (anosognosia)"],
Revue Neurologique (Paris) 1914 (XXXVII): 845-848
9
Anosognosie
« Le patient se comporte comme s’il n’avait
aucune connaissance de son hémiplégie,
comme si elle n’existait pas, comme si ses
membres paralysés étaient normaux, et il
insiste pour dire qu’il peut les bouger et
marcher aussi bien qu’avant.
Lorsqu’on montre le membre touché à un tel
patient, il se montrera indifférent... ou il
présentera des idées délirantes (il insistera en
alléguant que le membre en question est celui
de quelqu’un d’autre, par exemple). »
– Josef Gerstmann, 1942. (traduction)
Gerstmann J. Archives of Neurology and Psychiatry 1942;48:890-913
10
L’anosognosie en neurologie
• peut apparaître en présence de pratiquement n’importe
quel trouble neurologique
•
peut se manifester par divers déficits spécifiques :
･ moteurs (hémiplégie)
･ sensoriels (hémianesthésie, hémianopsie)
･ spatiaux (héminégligence)
･ mnémosiques (démence)
･ n’est pas liée à ce qui suit :
∙ confusion mentale globale
∙ souplesse cognitive
∙ autre perturbation intellectuelle majeure
∙ déficits sensoriels/perceptuels
•
peut être sélective : une personne atteinte de plusieurs
handicaps peut ne pas en être consciente d’un en particulier,
alors qu’elle est pleinement consciente d’autres.
Spinazzola L et al. Modular structure of awareness for sensorimotor disorders: evidence from anosognosia
for hemiplegia and anosognosia for hemianaesthesia. Neuropsychologia 2008;46(3): 915-926. 11
Hirstein W (2005). Brain fiction: self-deception and the riddle of confabulation. MIT Press.
Le manque d’insight en psychiatrie
➢ Décrite depuis 1896 lorsque Emil Kraepelin
a remarqué que les patients atteints de
«Dementia Praecox» étaient nettement
inconscients de la gravité de leur état.
➢ Un concept multidimensionnel qui comprend :
• la conscience d’être atteint d’un trouble mental
• la compréhension des conséquences sociales du trouble
• la conscience de signes et sx spécifiques du trouble
• l’attribution des symptômes au trouble
Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierende und Artze. Funfte, vollstandig umgearbeitete
Aulage. Leipzig: Barth; 1896
Markova IS, Berrios GE. The meaning of insight in clinical psychiatry. Br J Psychiatry 1992;160:850-860
Amador XF, Gorman JM. Psychopathological domains and insight in schizophrenia.
12
Psychiatr Clin North Am 1998;21:27-42
Chevauchement des dimensions de l’insight
Observance
thérapeutique
observe le traitement, mais
ne reconnaît pas qu’il est malade,
aucun insight à l’égard de ses idées
délirantes ou de ses hallucinations
(observées en particulier chez les
schizo. chroniques)
accepte de l’aide et prend
ses médicaments afin d’« étouffer
les voix » (p. ex. : le patient sait que
les voix ne sont pas réelles, mais
comme il les attribue à une force
extérieure, il ne se considère
pas comme malade)
Conscience de la maladie
prend les
méds mais se dit déprimé
en raison de voix qu’il entend
ou de croyances effrayantes
(p. ex. : il mentionne être
malade en raison d’un
empoisonnement)
le patient attribue le fait de se sentir
malade à des expériences psychotiques
qui ne sont pas remises en question,
et il n’accepte donc pas le rôle
du traitement psychiatrique
Insight complet de la
maladie et des symptômes
conscient d’être malade et que
psychotiques avec
ses croyances étranges et les voix
consentement au tx
qu’il entend en font partie, mais il les
complètement éclairé attribue quand même à un phénomène
normal (p. ex.: stress ou hypnose),
donc ne voit pas la pertinence de
prendre des médicaments
Reformulation correcte de ses expériences psychotiques
(p. ex. : « Je sais que les voix que j’entends ne sont pas vraies », « Je sais que cela est impossible »),
mais les attribue au fait d’« être drogué », de « manquer de sommeil », etc.
– Cela équivaut à l’attitude d’une personne normale à l’égard
d’un cauchemar saisissant
David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808
13
Insight p/r à conscience de la maladie
« Le terme conscience de la maladie s’applique à
l’attitude du patient lorsqu’il exprime avoir
l’impression d’être malade ou différent, mais cette
conscience ne porte pas sur tous ses symptômes
ni sur la maladie dans son ensemble.
Le patient n’estime aucunement de manière
objective et correcte la gravité de sa maladie
ni ne juge de manière objective et correcte
le type particulier de maladie dont il est atteint.
Seulement en présence de ces critères...
pouvons-nous parler d’insight. »
– Karl Jaspers, 1913 (traduction)
Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963).
Manchester: Manchester University Press.
14
L’insight pauvre est la caractéristique
la plus prévalente de la schizophrénie
On this slide I want to make a bar chart from Table 2 of
Amador XF et al, 1991 (help!)
Wilson WH et al. Flexible system criteria in chronic schizophrenia.
Comprehensive Psychiatry 1986;27:259-265
15
Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight
1. Observance thérapeutique
Le patient accepte-t-il le traitement?
Souvent
(2 points)
Parfois (1 point)
Le patient demande-t-il un traitement?
Souvent (2 points)
Parfois (1 point)
Jamais (0 point)
Demander des
explications.
Jamais (0 point)
Total partiel pour la composante Observance thérapeutique : _ /4
16
D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808
Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight
2. Conscience de la maladie
« Croyez-vous être atteint d’une maladie » ou
« Croyez-vous que quelque chose ne va pas chez vous? »
Souvent
(2 points)
Parfois
(1 point)
Jamais
(0 point)
Demander pourquoi
les autres, médecins
pensent qu’il l’est
« Pensez-vous être atteint
d’une maladie mentale? »
Souvent
(2 points)
Parfois
(1 point)
Jamais
(0 point)
« Comment expliquez-vous votre maladie? »
Explication raisonnable fondée sur des mécanismes
possibles. P. ex. : stress excessif, déséquilibre
chimique, antécédents familiaux, etc. (2 points)
Explications confuses; répétition des
explications entendues sans compréhension
adéquate; « je ne sais pas » (1 point)
Explication délirante
(0 point)
Total partiel pour la composante Conscience de la maladie = _ /6
D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808
17
Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight
3. Reformulation correcte de ses expériences psychotiques
Poser la question suivante au patient : « Croyez-vous que (insérer une idée délirante ou
une hallucination spécifique) est irréelle/ne se produit pas véritablement? »
Souvent, c.-à-d. : la plus
grande partie de la
journée, la plupart des
jours
(2 points)
Parfois, c.-à-d.
occasionnellement, au moins
une fois par jour
(1 point)
Jamais
(0 point)
Demander : « Comment expliquez-vous ces
phénomènes (la croyance selon laquelle..., le fait
d’entendre des voix ou de voir cette image, etc.
)? »
« fait partie de
ma maladie »
(2 points)
Réaction à des problèmes
(p. ex. : fatigue, stress)
(1 point)
Attribué à des forces
extérieures (délirantes )
(0 point)
Total partiel pour la composante Reformulation correcte de ses expériences psychotiques = _ /4
D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808
18
Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight
Échelle d’évaluation de l’insight
• ÉCHELLE
1
2
3
TOTAL
• Question supplémentaire :
• Contradiction hypothétique
• Observance thérapeutique : _ /4
• Conscience de la maladie : _ /6
• Reformulation correcte de ses
expériences psychotiques : _ /4
« Je me rends alors compte
que je suis malade. »
(4 points)
« Comment vous
sentez-vous lorsque
les gens ne vous
croient pas (idées
délirantes ou
hallucinations)? »
• Score total : _ /14
D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808
« Je me demande si quelque
chose ne va pas chez moi. »
(3 points)
« Je suis confus et je ne sais pas
quoi en penser. » (2 points)
« Je demeure convaincu malgré
tout ce que les gens me
disent. » (1 point)
« Ce sont des menteurs. »
(0 point)
19
Échelles normalisées pour l’évaluation de l’insight
Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience.
Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66:167-179
Le paradoxe du déficit d’insight
➢ Plusieurs études ont utilisé des capsules de cas pour évaluer
la capacité des patients psychotiques à identifier une
psychopathologie chez les autres :
• Ces études ont montré que les patients avaient la capacité de
reconnaître les symptômes d’une maladie mentale chez les
autres et de correctement reconnaître le phénomène psychotique
en tant qu’anormal même s’ils présentaient un déficit de la
conscience de la maladie chez eux-mêmes, malgré que leurs
propres symptômes étaient semblables à ceux présentés dans
les capsules.
➢ « Le manque de conscience de la maladie mentale n’est pas causé
par l’absence de connaissances, mais bien par la difficulté à les
appliquer à soi-même. »
Startup M. Schizophr Res 1997;26:203-211
McEvoy JP et al. Am J Psychiatry 1993:150:1649-53
Swanson CL et al. J Nerv Ment Dis 1995:183:752-5
David AS. Br J Psychiatry 1999;174:210-6
21
Qu’est-ce qui cause le manque d’insight?
• Un aspect inhérent de la psychose ?
[ lié aux symptômes positifs (« un délire de santé »)
ou aux symptômes négatifs (« repli mental ») ]?
• Un mécanisme de défense psychologique ?
[ contre une faible estime de soi et d’autres sentiments douloureux ]?
• Un dysfonctionnement cognitif ?
• Un déficit neuropsychologique ?
c.-à-d. une forme d’anosognosie causée par
un dysfonctionnement neurologique (en particulier du lobe frontal)?
• Une combinaison des facteurs ci-dessus ?
Osatuke K et al. Insight in schizophrenia: a review of etiological models and
supporting research. Compr Psychiatry 2008;49:70-77
22
La neuroanatomie fonctionnelle de l’insight
➢ Des données provenant de tests cognitifs ont permis d’établir un
lien entre le manque d’insight dans les cas de schizophrénie et
des déficits dans les systèmes corticaux frontaux.
➢ Des examens de neuroimagerie ont montré une association entre
un mauvais insight et des anomalies cérébrales structurelles, dont:
• un volume cérébral total réduit
• un élargissement ventriculaire
• une atrophie du lobe frontal
• un volume réduit du lobe frontal
• des déficits de matière grise dans la
circonvolution cingulaire,
le lobe temporal,
le lobe pariétal,
le lobule quadrilatère (« precuneus »),
l’insula postérieur droit
Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience.
Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66:167-179
23
Un insight pauvre protège-t-il
contre le désespoir et les
tendances suicidaires?
➢ Certains aspects de l’insight sont associés
aux comportements suicidaires, mais d’autres pas :
Domaines de l’insight
associés aux
comportements
suicidaires :
Domaines de l’insight
non associés aux
comportements
suicidaires :
• idées délirantes
• émoussement affectif
• anhédonie
• asocialité
• hallucinations
• troubles de la pensée
• conscience générale du
trouble mental
Amador XF et al. Suicidal behavior in schizophrenia and its relationship to awareness of
illness. Am J Psychiatry 1996;153:1185-8
24
L’atténuation des symptômes de la psychose
entraîne-t-elle une amélioration de l’insight?
➢ Cuesta et al ont étudié l’évolution de 75 patients psychotiques
(atteints de schizophrénie, d’un trouble schizoaffectif ou d’un trouble affectif avec symptômes psychotiques)
à deux moments : • après la rémission d’un épisode aigu
• 6 à 24 mois plus tard (au cours d’une phase de stabilité clinique).
• Résultats :
∙ Certaines dimensions de l’insight s’étaient améliorées avec le temps, sans égard au diagnostic
∙ Patients présentant un insight moyen à mauvais à l’égard de leur trouble mental :
– À l’évaluation initiale : 49-66 %
– Au suivi : 29-49 %
∙ Les dimensions psychopathologiques (idées délirantes, hallucinations) étaient
indépendantes de l’insight.
∙ L’évolution rémittente des dimensions de l’insight différait de celle des symptômes positifs
et affectifs, mais il y avait des relations partiellement indépendantes entre les
dimensions négatives et de désorganisation, d’une part, et la dimension de
l’« attitude à l’égard du traitement » de l’insight, d’autre part.
Conclusion :
L’insight et la psychopathologie semblent être des domaines partiellement indépendants
Cuesta MJ et al. Reappraising insight in psychosis. Br J Psychiatry 2000;177:233-240
25
Descriptions classiques de l’insight rétrospectif
« Même les idées délirantes apparemment corrigées dans
les cas de schizophrénie doivent plutôt être considérées
comme oubliées ou mises de côté. » (traduction)
– Paul Eugen Bleuler, 1924
« Les patients affirmeront en avoir fini avec
la maladie mentale, ils sont convaincus de l’irréalité
des contenus passés et se sentent plutôt bien de nouveau,
mais ils ne parleront pas librement de tous les contenus...
Ils rougiront, pâliront, transpireront, donneront des
réponses évasives... Dans de tels cas, on ne saurait parler
d’insight total. » (traduction)
– Karl Jaspers, 1913
Bleuler E. (1924) Textbook of Psychiatry (trad. A.A. brill,1951). New York: Dover Publications, Inc.
26
Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963). Manchester: Manchester University Press.
L’amélioration de l’insight avec la Rx entraîne-t-elle
des attitudes favorables à l’égard d’un traitement Rx?
« Globalement, les patients ont
atteints une amélioration
significative
des symptômes (BPRS),
de la gravité de la maladie (CGI),
de l’indice fonctionnel (GAF),
de l’insight (SUMD), mais
les attitudes à l’égard du Rx (DAI)
n’ont pas changé de manière
significative. » (traduction)
Scores moyens (± É.-T.) mesurant
les symptômes, la gravité de la
maladie, le niveau de
fonctionnement, l’insight de la
maladie et les attitudes à l’égard des
médicaments dans un échantillon de
36 patients hospitalisés dans un
établissement d’État au moment de
leur admission et de leur congé de
l’hôpital
Sajatovic M et al. Insight into illness and attitudes toward medications among
inpatients with schizophrenia. Psychiatric Services 2002;53:1319-1321
27
Répercussions d’un insight pauvre
➢ Les données sont inconsistantes/contradictoires/compliquées
au sujet de l’association entre un manque d’insight et :
• l’âge au moment de l’apparition
• le sexe
• le niveau d’éducation
• la gravité des symptômes positifs, négatifs
• les symptômes dépressifs
• l’anxiété
• les fonctions neurocognitives :
fonctions exécutives, mémoire, attention
Mingrone C, et al. Insight in stable schizophrenia: relations with psychopathology and cognition.
Comprehensive psychiatry 2013; 54(5): 484-492.
Répercussions d’un insight pauvre
➢ Un insight pauvre a des
répercussions importantes sur :
• les résultats cliniques (« outcomes »)
• le nombre d’hospitalisations
• le fonctionnement social et interpersonnel
• la réadaptation professionnelle
• l’observance thérapeutique
Mingrone C, et al. Insight in stable schizophrenia: relations with psychopathology and cognition.
Comprehensive psychiatry 2013; 54(5): 484-492.
MÉDICAMENTS
ANTIPSYCHOTIQUES
ORAUX
LES PATIENTS LES PRENNENT-ILS RÉELLEMENT?
« Les médicaments ne fonctionnent
pas chez les patients qui ne les
prennent pas. »
– C. Everett Koop, M.D.
Ancien directeur du Service
de santé publique des États-Unis
30
Le problème de la non observance Rx
chez les patients atteints de schizophrénie
➢ Dans le cadre d’une analyse exhaustive des publications, Lacro et al ont
observé que la prévalence de la « non observance thérapeutique* » était de
49,5 %
➢ Facteurs de risque de la non-observance :
Liés au médicament :
•
Liés au patient :
•
•
•
•
•
•
mauvais insight
attitude négative à l’égard des médicaments
réponse subjective négative à l’égard des médicaments
antécédents de non observance
durée de la maladie plus courte
antécédents actuels ou passés d’abus de substances
dose d’antipsychotique plus élevée
Environnementaux :
•
•
•
•
alliance thérapeutique piètre
suivi externe moins fréquent
planification inadéquate du congé
de l’hôpital
milieu inadéquat après
l’hospitalisation
Lacro JP et al. Prevalence of and Risk Factors for Medication Nonadherence in Patients With
Schizophrenia: A Comprehensive Review of Recent Literature. J Clin Psychiatry 2002;63:892-909
* La « non-observance » a été définie comme une observance thérapeutique inférieure à 75 %
31
Raisons de non adherence
selon les patients et les proches
Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute
[Persons suffering from schizophrenia and relapses]. L’Encéphale (2009) 35, 586-594
32
Obstacles à l’observance thérapeutique
avec les antipsychotiques oraux
1. Le pt ne voit pas la nécessité de prendre des médicaments
( insight faible )
2. Le pt est encore légèrement paranoïaque, même après stabilisation
3. Le pt s’oppose généralement à la prise de médicaments
4. Alliance thérapeutique faible
5. Le pt présente un déficit cognitif léger
6. Le pt n’a pas d’habitudes quotidiennes régulières
7. Parfois le pt oublie tout simplement
8. Le pt se sent stigmatisé du fait qu’il doive prendre des pilules
(influencé par les attitudes négatives de sa famille ou de
ses amis à l’égard des médicaments)
9. Lorsque le pt prend son comprimé, son estime de soi en prend
un coup
– Eric Teboul, M.D. 33
Obstacles à l’observance thérapeutique
avec les antipsychotiques oraux (suite)
10. Le pt abuse parfois de l’alcool ou des drogues et croit
devoir ne pas prendre ses médicaments les jours où c’est le cas
11. Le pt attribue les variations normales de son sommeil, de son
niveau d’énergie, de son poids, etc., à ses médicaments
12. Lorsque le pt oublie de prendre son médicament pendant quelques
jours pour une raison ou une autre et qu’il ne connaît aucune
rechute, il croit que cela prouve qu’il n’a plus besoin de ses
médicaments (le patient pourrait même se sentir mieux
temporairement avant de subir une rechute)
13. Le pt pourrait avoir reçu congé de l’hôpital sans d’abord avoir
atteint la rémission (que le médecin s’en rende compte ou non),
ce qui accroît le risque de non-observance
– Eric Teboul, M.D.
34
Dolder CR et al. Antipsychotic Medication Adherence:
Is There a Difference Between Typical and Atypical Agents?
Am J Psychiatry 2002;159:103-108
Taux d’observance liée à
l’exécution d’ordonnances
pour des antipsychotiques,
après 12 mois :
• typiques : 50,1 %
• atypiques : 54,9 %
☞
35
TAUX D’ABANDON
DES ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX
DANS LE CADRE
D’ÉTUDES CONTRÔLÉES
RANDOMISÉES
DE GRANDE ENVERGURE
36
Étude CATIE : Délai avant l’abandon du traitement
(toutes raisons confondues)
37
Abandons du traitement toutes causes
confondues au cours de l’étude CAFÉ
38
L’OBSERVANCE PARTIELLE
AUX ANTIPSYCHOTIQUES
ORAUX
DANS LE CADRE D’ÉTUDES
NATURALISTES
39
La majorité des patients ne sont que partiellement fidèles au Tx
Docherty et al ont observé que 90 % des patients atteints de schizophrénie
présentaient une observance partielle dans une certaine mesure.
Docherty JP, Grogg AL, Kozma C, et al. Antipsychotic maintenance in schizophrenia:
partial compliance and clinical outcome. Presentation lors du congrès annuel de l’American
College of Neuropsychopharmacology, San Juan, Puerto Rico, du 8 au 12 déc. 2002.
Valenstein M, Copeland LA, Blow FC, et al. Pharmacy data identify poorly adherent
pts with schizophrenia at increased risk for admission. Med Care 2002;40:630–639
Leucht S, Heres S. Epidemiology, Clinical Consequences, and Psychosocial Treatment
of Nonadherence in Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006;67(suppl 5):3-8
40
Taux d’observance* mesurés à l’aide de différents paramètres
chez les patients en suivi externe** atteints de schizophrénie
97 %
78 %
76 %
48 %
* Pourcentage de patients présentant un taux d’observance d’au moins 80 % durant la période de l’étude des 4 semaines
** Patients en suivi externe stabilisés à l’aide d’un antipsychotique qui avaient consenti à participer à un essai clinique
41
Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie
observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital?
Velligan et al ont recruté 68 patients atteints de schizophrénie qui ont accepté de participer à une
étude à la suite d’un congé de l’hôpital et qui recevaient un antipsychotique atypique oral. Cette
étude comportait une période initiale de 10 à 14 jours après le congé de l’hôpital ainsi qu’une
évaluation ultérieure 3 mois plus tard, qui comprenait une analyse des concentrations sanguines.
➢ Observations obtenues durant la période initiale de 10 à 14 jours :
• Parmi les 14 premiers patients ayant reçu leur congé de l’hôpital avant d’intégrer
des foyers de groupe, 10 d’entre eux ont manqué de nombreuses doses, et
seulement 60 % de toutes les doses ont été administrées
• Les observations faites durant la première visite à domicile laissaient penser que les
directives données lors du congé de l’hôpital étaient fréquemment mal comprises :
∙ Plusieurs patients planifiaient prendre tant leur antipsychotique prescrit durant
leur hospitalisation que l’antipsychotique qu’ils prenaient avant
∙ On a trouvé des flacons d’un même produit d’ordonnance provenant de la
pharmacie d’hôpital et de la pharmacie communautaire;
les patients planifiaient prendre les deux
∙ Les patients avaient réuni différentes dosages d’un même méd dans un seul flacon
∙ Différents types de médicaments (p. ex. AP et thymorég) étaient mélangés
ensembles; les patients étaient incapables d’identifier avec précision les
différents comprimés de ces contenants
Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications.
Psychiatric Services 2003;54:665-667
42
Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie
observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite)
➢ Environnement de vie :
Les endroits où les patients conservent leurs médicaments (p. ex.
voitures, maisons de parents) faisaient en sorte qu’il était peu
probable qu’ils prennent l’ensemble de leurs doses prescrites
• Les patients dormaient souvent au moment où ils devaient prendre leurs
doses; si le personnel effectuant les visites à domicile ne les avait pas
réveillés, ils auraient probablement manqué plus de 50 % de leurs doses
• Les patients menaient souvent une existence chaotique et non structurée :
∙ Plusieurs dormaient chez un autre membre de leur famille tous les soirs
∙ Nombre d’entre eux ne prenaient pas de repas régulièrement ni
n’avaient de pratiques d’hygiène de routine qu’ils auraient pu associer à
la prise des médicaments
•
• Même les patients des foyers de groupe ont manqué des doses. Si les
patients n’étaient pas présents à la distribution des médicaments ou s’ils
ne se présentaient pas aux postes de distribution des médicaments, le
personnel effectuait rarement un suivi pour leur donner les Rx plus tard
Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications.
Psychiatric Services 2003;54:665-667
43
Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie
observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite)
➢ Suivi après 3 mois :
• 25 % (17/68) étaient réhospitalisés
• 12 % (8/68) ont été incarcérés ou étaient SDF
• Parmi les 55 pts vus au départ et après 3 mois :
• Observance parfaite :
∙ selon le pt :
55 %
∙ décompte des comprimés : 9 %
• Observance adéquate* :
∙ décompte des comprimés:
40 %
∙ analyse des
concentrations sanguines :
23 %
➢ N.B. :
• Durant la période initiale, on s’assurait que tous les pts disposaient de tous leurs Rx
• Les pts présentant la plus faible observance avaient déjà été exclus de l’échantillon
Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications.
Psychiatric Services 2003;54:665-667
44
* Observance ≥ 80 %
Répercussions de la
non observance et de
l’observance partielle
sur le risque de
réhospitalisation
45
Degré d’observance et augmentation des
taux d’hospitalisation après 1 an (n = 4 325)
21,6 %
(env. 3,5 fois)
16 %
(2,5 fois)
12 %
(env. 2 fois)
6,4 %
7,6 %
40 %
27 %
26 %
Toutes les comparaisons par paires étaient significatives (p < 0,005)
46
Les arrêts de tx d’au moins 30 jours sont-ils fréquents?
« L’observation de lacunes thérapeutiques persistantes attribuables aux patients
indique que la non observance était répandue dans ce groupe de patients.
La plupart des lacunes sont survenues durant les premiers mois suivant le congé
de l’hôpital, ce qui indique que la transition entre l’hospitalisation et le suivi
externe représente une période de risque élevé d’abandon du traitement. » (trad.)
Mojtabai R et al. Psychiatric Services 2002;53:337-339
47
Autres issues négatives associées à la
non observance des antipsychotiques
➢ Les patients ayant interrompu leur traitement pendant
≥ 30 jours présentaient un risque 4 fois plus important
de tentative de suicide1
➢ Les patients ayant un taux d’observance de leur
médicament AP de < 85 %2 :
• présentaient un risque accru d’hospitalisations psychiatriques
• recouraient davantage aux services psychiatriques d’urgence
• faisaient l’objet d’un plus grand nombre d’arrestations
• étaient impliqués dans un plus grand nombre d’incidents violents
• étaient en plus grand nombre victimes d’infractions criminelles
• présentaient un moins bon fonctionnement mental
• éprouvaient une moins grande satisfaction de vivre
• abusaient de substances dans une plus grande proportion
• avaient plus de problèmes liés à l’alcool
p < .001
1. Herings RM, Erkens JA. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12(5):423-4
2. Ascher-Svanum H et al. J Clin Psychiatry 2006;67:453-60
48
Augmentation du délai de rémission
après des épisodes psychotiques successifs
D’après Lieberman JA et al. J Clin Psychiatry, 1996.
49
MÉDICAMENTS
ANTIPSYCHOTIQUES
ORAUX
versus
INJECTABLES
À LIBÉRATION
PROLONGÉE (ILP)
50
Avantages cliniques des antipsychotiques ILP
1. La non-observance est immédiatement connue, ce qui permet
une intervention clinique, au besoin
2. La dose exacte réellement reçue est connue avec précision, ce
qui fait que les ajustements posologiques peuvent être
effectués sans éprouver de doutes à l’égard d’une observance
partielle (un échec sur le plan de l’efficacité peut être distingué
de manière fiable d’un échec attribuable à l’observance)
3. Un contact régulier avec l’infirmière pourrait permettre de
détecter les signes précoces d’une rechute;
celle-ci pourrait représenter une importante relation de
soutien dans la vie du patient
4. Les tiers sont rassurés (conjoint/conjointe, famille,
amis, commission d’examen, agent de probation)
Keith SJ, Kane JM. J Clin Psychiatry 2003;64: 1308-1315
McEvoy JP. J Clin Psychiatry 2006;67[suppl.5]:15-18
Eric Teboul, M.D.
51
Les patients sont-ils plus susceptibles de cesser de
prendre des antipsychotiques oraux ou les
antipsychotiques ILP?
Taux d’abandon moyen dans le cadre d’études
contrôlées et randomisées de grande envergure :
➢ Antipsychotiques oraux : 70-74 %1,2
➢ Antipsychotiques ILP : 29-35 %3,4,5
1. Étude CATIE : Lieberman J, et al. New Engl J Med 2005;353;12:1209-23
2. CAFE study: McEvoy et al. Am J Psychiatry 2007;164:1050-1060
3. Fleischhacker WW, et al. J Clin Psychiatry. Oct. 2003;64(10):1250-74.
4. Kissling et al. J Psychopharmacol 2005;19 (S1).
5. Keks et al. Br J Psych 2007;191:131-9.
52
Est-ce que les études contrôlées randomisées
ou les études observationnelles non randomisées
sont plus pertinentes à la pratique clinique générale?
Kirson NY et al. Efficacy and Effectiveness of Depot Versus Oral Antipsychotics in Schizophrenia:
Synthesizing Results Across Different Research Designs. J Clin Psychiatry, juin 2013;74(6):568-57553
Études “miroir”
« Les ECR pourraient inclure
un nombre disproprtionné de
patients avec une meilleur
adhérence au traitement et
une moindre séverité de
maladie.
Les études “miroir”, qui
comparent des périodes de
traitement aux AP oraux
versus ILP pour les mêmes
patients, pourraient mieux
refléter l’impact des
ILP dans la pratique
courante. » (traduction)
Kishimoto T et al. LAI versus oral antipsychotics in schizophrenia: A systematic review and
54
meta-analysis of mirror-image studies. J Clin Psychiatry Oct 2013;74(10):957-965
Lorsqu’un patient est changé d’un AP oral à un ILP,
toute compte tenue, est-ce qu’il y a un cout ajouté ou
une économie pour le système de la santé ?
Vincent P et al. Analyse rétrospective de la durée d’hospitalisation chez les patients souffrant de
schizophrénie avant et après l’introduction du palmitate de palipéridone – étude RABAIS.
Présenté au 48e congrès de l’AMPQ, juin 2014 :
✦ Le système sauve entre 9000 et 12 500 $ / patient / année*
Stip E. Impact of switching to LAI-AP on health services use in the treatment of schizophrenia.
Présenté au 48e congrès de l’AMPQ, juin 2014 :
✦ Le système sauve environ 11,000 $ / patient / année**
*changement pour paliperidone palmitate
**changement pour divers APAP de première et deuxième génération
Parmi les patients ayant essayé tant les médicaments oraux
que les médicaments ILP, quelles préparations préfèrent-ils?
« Les données examinées montrent que les patients préfèrent clairement les antipsychotiquesretard aux antipsychotiques oraux...
Ce qui pourrait s’expliquer par la commodité des médicaments-retard. Wistedt (1995) a observé que
67 % de son échantillon estimaient qu’il était plus facile de recevoir une injection que de prendre
des comprimés une ou deux fois par jour. Hoencamp et ses collaborateurs (1995) ont observé que
la commodité constitue un facteur important, car 42 % de ceux qui préfèrent les injections-retard
évoquent cette raison. » (traduction)
Diagramme à part d’après : Waddell L, Taylor M. BJP 2009;195:S43-S50
(études ayant fait l’objet d’un examen dans : Walburn J et al. Br J Psychiatry 2001;179:300-7
56
Que pensent les proches
des antipsychotiques injectables?
Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute
[Persons suffering from schizophrenia and relapses]. L’Encéphale. 2009;35,586-594
57
Est-il raisonnable de prescrire des médicaments ILP
à un patient après un premier épisode psychotique?
1. Ont-ils vraiment besoin de médicaments AP pour prévenir une rechute?
*Pour cette étude, la non adhérence a été définie comme une adhérene de <50% des doses prescrites reçues pendant ≥2 sem
Dans cette étude, manquer aussi peu que 25% des doses prescrites pendant ≥2 sem
a augmenté significativement le risque de recidive de symptômes psychotiques
58
Subotnik KL et al. Risperidone Nonadherence and Return of Positive Symptoms in the Early Course of Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011; 168:603–609
Est-il raisonnable de prescrire des médicaments ILP
à un patient après un premier épisode psychotique?
2. Pourquoi ne pas avoir confiance en leur capacité à prendre
des médicaments oraux?
➢ Tiihonen et al ont examiné le risque de nouvelles hospitalisations et de la cessation
des médicaments prescrits au congé de l’hôpital auprès d’une cohorte nationale
de 2 588 patients consécutifs hospitalisés pour la première fois avec un
diagnostic de schizophrénie entre 2000 et 2007 en Finlande.
• « Les résultats ont montré qu’en Finlande, pays aux revenus élevés et où le coût des
médicaments antipsychotiques est entièrement remboursé, plus de la moitié des patients
ne récupéraient pas leur ordonnance d’antipsychotique dans les 30 jours suivant leur
congé de l’hôpital à la suite de leur première hospitalisation, ou bien ils avaient
abandonné leur antipsychotique initial dans les 30 jours. » (traduction)
• « Les injections-retard ont été associées à un risque de nouvelle hospitalisation de
50 à 65 % de moins que les préparations orales renfermant les mêmes composés... » (trad.)
• « Les patients qui sont fidèles à leur traitement et qui coopèrent suffisamment pour participer
à une ECR ne seraient pas susceptibles de tirer beaucoup des bienfaits additionnels d’une
préparation visant à améliorer l’observance. Étant donné qu’on ne peut forcer les patients qui
n’observent pas leur traitement à participer à des ECR, les études observationnelles
constituent le seul moyen d’étudier ce problème. » (traduction)
Tiihonen J et al. A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First
Hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168:603-609)
59
Qu’en pensent les experts de la
schizophrénie du Québec?
Emmanuel Stip, MD, MSc, CSPQ (Université de Montréal)
Amal Abdel-Baki, MD, FRCPC, MSc (Université de Montréal)
David Bloom, MD, FRCPC (Université McGill)
Sylvain Grignon, MD, PhD (Université Sherbrooke)
Marc-André Roy, MD, FRCP, MSc (Université Laval)
Les antipsychotiques injectables à action prolongée:
avis d’experts de
l’Association des médecins psychiatres du Québec
Revue Canadienne de Psychiatrie
(Canadian Journal of Psychiatry)
Juin 2011:56(6):367-376
60
Algorithme thérapeutique* dans les cas de maladie psychotique : AMPQ
,
61
Que recommandent les experts
des PEPP* à travers le Canada?
➢ Malla A et al. Long-Acting Injectable Antipsychotics:
Recommendations for Clinicians.
Can J Psychiatry, mai 2013;58(5, suppl.1):30S-35S
« Il est recommandé d’envisager d’utiliser des
médicaments ILP en tant qu’option thérapeutique
dans le cas de troubles psychotiques, à toutes les
phases, y compris au cours des 2 à 5 premières
années, qui sont jugées cruciales. »
* Prevention and Early Intervention for Psychoses Programs
(Institut universitaire en santé mentale Douglas, Montréal; Institut universitaire en
santé mentale, Québec; Université Dalhousie, Halifax; Université de l’Alberta;
Université Western Ontario, London; Université de la Colombie-Britannique)
62
Quels patients sont de bons candidats
à recevoir des antipsychotiques oraux?
➢ Les patients qui :
1) refusent des antipsychotiques injectables malgré des
explications adéquates au sujet de leurs avantages
ET
2) ne présentent pas des antécédents clairs de non observance
ET
3) qui n’ont représenté aucun danger sérieux pour eux-mêmes
ni pour les autres dans les cas d’épisodes psychotiques aigus
➢ Les patients qui vivent dans un environnement contrôlé où les médicaments
sont administrés de manière fiable et où l’on vérifie l’observance
➢ Les patients qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à des médicaments
antipsychotiques ILP de première et de deuxième génération
➢ Les patients traités par la clozapine
Eric Teboul, M.D. 63
Messages à retenir
• Le manque d’insight/l’inconscience de la maladie/l’anosognosie:
– représente une des caractéristiques les plus fréquentes
des maladies psychotiques
– entraîne, bien entendu, une non observance thérapeutique
• Les antipsychotiques injectables à libération prolongée offrent
des avantages considérables par rapport aux médicaments
oraux, y compris une amélioration de l’observance et donc
de la prévention des rechutes.
• Les patients pourraient être aidés à accepter le traitement en
utilisant la méthode LEAP, mais lorsque l’absence d’insight
s’avère un obstacle insurmontable au traitement, une
ordonnance d’autorisation de soins devrait être obtenue.
64
Merci!
Thank you!
Questions?
65
La méthode LEAP
pour favoriser l’observance malgré un faible insight
1. Écouter (Listen)
• Vraiment écouter ce que la personne ressent, veut
et croit, sans formuler des commentaires, sans
s’opposer et sans argumenter
« Lorsque les personnes parlent, écoutez-les attentivement.
La plupart des gens n’écoutent jamais. » (traduction) – Ernest Hemingway
• Si vous pouvez montrer que vous avez bien compris
ses expériences, ses espoirs et ses attentes, la
personne pourrait se montrer plus ouverte à la
discussion et, fait plus important, elle pourrait être
plus ouverte à ce que vous avez à dire.
« Les besoins les plus fondamentaux de l’être humain, c’est de comprendre et d’être compris.
Le meilleur moyen de comprendre les gens est de les écouter. » (traduction) – Ralph Nichols
Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012
Amador X. (traduction française : Klotz P, Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et
66
troubles bipolaires. RETZ, 2007
La méthode LEAP
pour favoriser l’observance malgré un faible insight
2. Faire preuve d’empathie (Empathize)
• Faire preuve d’empathie à l’égard de toutes les raisons
qu’il a de ne pas vouloir accepter un traitement,
en particulier tout sentiment lié à des idées délirantes
(tels que la peur, la colère ou même l’exaltation dans
les cas d’idées de grandeur)
• Faire preuve d’empathie à l’égard de ce qu’on ressent
quand on a une idée délirante ne veut pas dire qu’on
doit accepter cette croyance comme une vérité.
« Il s’agit de se mettre à la place des autres et de voir jusqu’où on peut aller pour
véritablement les comprendre. » (traduction) – Christian Bale
Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012
Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et
67
troubles bipolaires. RETZ, 2007
La méthode LEAP
pour favoriser l’observance malgré un faible insight
3. Se mettre d’accord (Agree)
• Chercher des points communs et toute motivation
pouvant amener la personne à vouloir changer
(p. ex. éviter l’hospit., trouver un apt., décrocher un emploi)
ou à accepter la nécessité de prendre la Rx
(p. ex. mieux dormir, se sentir moins effrayé, être plus calme,
atténuer la pression exercée par sa mère, etc.)
• Au lieu de répéter dans vos mots ce qui est arrivé,
posez des questions comme celles qui suivent :
« Alors, qu’est-ce qui est arrivé après que vous ayez cessé de
prendre vos médicaments? »
« Les voix se sont-elles tues après que vous ayez cessé de
prendre vos médicaments? »
« Après combien de temps vous êtes-vous retrouvé à l’hôpital? »
Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012
Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et
68
troubles bipolaires. RETZ, 2007
La méthode LEAP
pour favoriser l’observance malgré un faible insight
4. Établir un partenariat (Partner)
• Une fois que vous avez trouvé un terrain d’entente,
établissez un partenariat afin d’atteindre des
objectifs communs
(p. ex. éviter l’hospit., trouver un apt., décrocher un emploi, etc.)
• Vous pourriez appeler l’objectif « rétablissement
après la maladie », alors que la personne pourrait la
nommer « décrocher un emploi »; en fait, les
désignations ne sont pas pertinentes pour
l’établissement d’un plan d’action commun, qui
comportera habituellement l’acceptation de
traitements et de services
Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012
Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et 69
troubles bipolaires. RETZ, 2007
Le « traitement d’observance » (Compliance Therapy)
améliore-t-il l’observance des Rx antipsychotiques?
➢ Compliance Therapy est une approche cognitive et
psychoéducative qui recourt à des techniques
motivationnelles consistant en 4 à 6 séances de 30 à
60 min chacune, sur 3 semaines
➢ Dans le cadre d’un essai
ouvert, on a évalué l’efficacité
du CT pour améliorer
l’observance sur cinq mois
chez des pts en suivi externe
• Conclusion:
Aucun bienfait
• Un niveau d’insight plus
élevé au départ permettait
de prédire une meilleure
observance
Byerly MJ et al. J Clin Psychiatry 2005;66(8):997-1001
70
« J’ai essayé de lui parler.
Mais rien n’y faisait.
Il ne me laissait pas lui parler. »
(traduction de :”I tried to talk to him. But you can’t. He wouldn’t let you”
- Randy Loughner,
père de Jared Lee Loughner
« Pratiquement tous ceux qui ont croisé Jared Loughner
au cours de l’année avant qu’il ouvre le feu sur
l’ancienne membre du Congrès américain Gabrielle Giffords
parlaient de lui comme d’un homme de plus en plus
désaxé et délirant. »
– Sokoloff B, Billeaud J. Associated Press (The Montreal Gazette 2013/3/28)
71
Jared Lee Loughner (born September 10, 1988) is an American
who on January 8, 2011, shot and severely injured U.S. Representative Gabrielle
Giffords, his target, killed six people, and injured 13 other people...
Acquaintances said that Loughner's personality had changed markedly
in the years prior to the shooting...
Some of his teachers complained to the administration about his disruptions
and bizarre behavior, as they thought it a sign of mental illness and feared what he
might do. The college told Loughner that if he wanted to return, he needed to...
obtain a mental health clearance. He never submitted to a mental health evaluation
and did not return to the college...
After his arrest, two medical evaluations diagnosed him as paranoid schizophrenic
and incompetent to stand trial.
After having been medicated for more than a year, Loughner expressed remorse
and “was a changed individual” according to his forensic psychologist. He was
judged competent to stand trial and accepted a guilty plea bargain which excluded
the death penalty, but he agreed to waive his right to any further appeals and cannot
later alter his plea to an insanity plea.
In November 2012, he was sentenced to seven consecutive life terms plus 140
years in prison without parole.
)
From: Wikipedia (accessed 2014/02/29
72
Luka Rocco Magnotta
Magnotta, 30 ans, est accusé du meurtre et
du dépeçage de l’étudiant de Montréal, Jun Lin,
âgé de 33 ans.
Dans une lettre de 2005, le psychiatre de Luka
Rocco Magnotta, Thuraisamy Sooriabalan, affirme
que ce dernier était en proie à la paranoïa, aux
hallucinations auditives et à la peur de l’inconnu
lorsqu’il ne prenait pas ses médicaments... ».
Luka Rocco Magnotta souffre de schizophrénie paranoïde depuis au moins l’an 2000,
écrit son médecin. Il a été hospitalisé pour cela et a été institutionnalisé deux fois à l’hôpital Rouge
Valley Centenary en 2003...
Thuraisamy Sooriabalan a écrit que le pronostic de Luka Rocco Magnotta était bon pourvu qu’il prenne
ses médicaments antipsychotiques et qu’il se rende à ses rendez-vous médicaux. Or, il ne s’est pas
toujours conformé à cela. « Malheureusement, M. Newman ne se rend pas régulièrement au service
de consultation externe et, par conséquent, il oublie de prendre ses médicaments », écrit Thuraisamy
Sooriabalan.
Lorsqu’il comparaît en 2005, la juge Lauren Marshall
avise Luka Rocco Magnotta de prendre ses médicaments
conformément aux directives, sinon il pourrait « bousiller sa vie ».
K. Donkin GTA, Thestar.com. Publié le mercredi 3 avril 2013.
73
Mais comment traiter la personne lorsqu’elle refuse
en raison du manque insight inhérent à la maladie?
L’Ordonnance d’Autorisation de Soins (OAS)
➢ le psychiatre soumet sa proposition de traitement
à un juge de la Cour supérieure du Québec.
➢ Si l’OAS est accordée, la personne est tenue de :
• se conformer au tx (généralement des antipsychotiques ILP)
• se rendre à ses rendez-vous en clinique externe
• Parfois l’OAS peut inclure l’obligation de vivre dans un lieu
approuvé par l’équipe traitante.
➢ Durée habituelle d’une OAS : 3 ans
➢ La police est autorisée à amener la personne à l’hôpital si
nécessaire lorsque elle ne se présente pas pour l’injection.
74
Institut Philippe-Pinel de Montréal c. G.(A.), 1994 Can LII 6105 (QC C.A.), [1994] R.J.Q. 2523
Une ordonnance d’autorisation de soins
devrait être demandée lorsque :
1. La personne a clairement besoin d’un
traitement antipsychotique mais elle refuse
de façon catégorique et soutenue.
[ N.B. Le fait de prendre la médication de manière irrégulière
( observance partielle insuffisante ) a été établi par la
jurisprudence comme étant équivalent à un refus catégorique ]
ET
2. En raison du manque d’insight inhérent à la
maladie, la personne est inapte à refuser
le traitement.
E. Teboul MD75
Quels critères sont pertinents à l’appréciation
de l’aptitude à refuser les traitements?
1) La personne comprend-elle la nature de la maladie pour
laquelle un traitement lui est proposé?
2) La personne comprend-elle la nature et le but du
traitement ?
3) La personne saisit-elle les risques et les avantages du
traitement si elle le subit?
4) La personne comprend-elle les risques encourus à
ne pas subir le traitement?
5) La capacité de comprendre de la personne est-elle
affectée par sa maladie?
Institut Philippe-Pinel de Montréal c. G.(A.), 1994 Can LII 6105 (QC C.A.), [1994] R.J.Q. 2523
76
Algorithme thérapeutique* dans les cas de maladie psychotique : AMPQ
,
77
Les OAS sont-elles efficaces?
➢ Quatre études canadiennes portant sur l’efficacité des OAS :
soutiennent toutes que les OAS ont un effet positif, y compris une
réduction du nombre d’hospitalisations.
➢ L’étude la plus récente montre :
• une réduction significative du taux de réadmission
• Lorsqu’une OAS est en vigueur,
le nombre de nouvelles admissions =
0 (aucune) : 58 %
1
: 28 %
≥2
: 14 %
• Les patients ont évité l’hospitalisation pendant une période
4 fois plus longue.
• L’effet s’est maintenu même après l’expiration de l’OAS
Nakhost A, Perry JC, Frank D. Assessing the outcome of compulsory treatment orders on management of
psychiatric patients at 2 McGill University-associated hospitals. Can J Psychiatry 2012:57(6):359-36578
Messages à retenir
• Le manque d’insight/l’inconscience de la maladie/l’anosognosie:
– représente une des caractéristiques les plus fréquentes
des maladies psychotiques
– entraîne, bien entendu, une non observance thérapeutique
• Les antipsychotiques injectables à libération prolongée offrent
des avantages considérables par rapport aux médicaments
oraux, y compris une amélioration de l’observance et donc
de la prévention des rechutes.
• Les patients pourraient être aidés à accepter le traitement en
utilisant la méthode LEAP, mais lorsque l’absence d’insight
s’avère un obstacle insurmontable au traitement, une
ordonnance d’autorisation de soins devrait être obtenue.
79
Merci!
Thank you!
Questions?
80