Formulaire du clinicien

Date de réception : _______________
(Réservé à l’administration)
ANNEXE 2 : RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Formulaire du clinicien
CAMP AZIMUT – 12 au 18 août 2017
Programme de camp s’adressant à des jeunes présentant des difficultés entourant l’anxiété
Prénom et nom du jeune :
Âge lors du séjour :
Prénom et nom du clinicien référant :
Coordonnées téléphoniques du clinicien référant :
Lien avec le jeune :
Nom de l’organisme :
1- Présence d’un diagnostic de trouble anxieux. Cochez et précisez.
 Anxiété généralisée
 Anxiété sociale
 Trouble panique
 Phobie spécifique
 Trouble obsessif compulsif
 Agoraphobie
 Anxiété de séparation
 Mutisme sélectif
 Trouble de stress post-traumatique (TSPT)
 Aucun diagnostic mais présence de symptômes anxieux
Si le jeune présente un TSPT
1
, veuillez svp préciser la nature de l’événement traumatique, la date, les symptômes
associés ainsi que le suivi psychosocial réalisé :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2- Présence d’un diagnostic autre. Si oui, cochez et précisez au besoin.
 Déficience intellectuelle (DI): _____________________________________________________________________
 Trouble dans le spectre de l’autisme (TSA) : __________________________________________________________
 Trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) : ____________________________________________
 Trouble du déficit de l’attention sans hyperactivité (TDA) : _____________________________________________
 Troubles de langage (Dysphasie, dyslexie, dyspraxie ou autre) : _________________________________________
 Trouble de comportement : ______________________________________________________________________
 Trouble de la conduite : _________________________________________________________________________
 Trouble grave du comportement (TGC) : ____________________________________________________________
 Troubles moteurs, physiques et/ou sensoriels (ex : auditif, visuel ou autre) : _______________________________
 Syndrome Gilles de la Tourette (SGT) : _____________________________________________________________
 Autres : ______________________________________________________________________________________
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Trouble de stress post-traumatique

3- Détails sur les symptômes anxieux présentés par le jeune. Cochez et précisez.
 Somatisation : _________________________________________________________________________________
 Attaques de panique : ___________________________________________________________________________
 Évitement : ____________________________________________________________________________________
 Idées obsessionnelles : ___________________________________________________________________________
 Compulsions : __________________________________________________________________________________
 Peur, phobie : __________________________________________________________________________________
 Souvenirs traumatiques : _________________________________________________________________________
 Autres : _______________________________________________________________________________________
4- Réactions du jeune face à l’autorité, les règlements et les routines.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5- Réaction du jeune face à la frustration.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6- Fonctionnement du jeune sur le plan social (timidité, affirmation, résolution de conflits).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7- Fonctionnement du jeune à l’école (classe spécialisée, plan d’intervention, suspension).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8- Présence de crise et comportements associés.
a. Éléments déclencheurs :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Comportements présentés lors de la crise (fugue, isolement, mutisme, etc.) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
c. Présence d’agressivité physique ou verbale envers les autres ou envers lui-même :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
d. Milieu(x) dans le(s)quel(s) les crises se produisent et fréquence :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
e. Quelles sont les moyens utilisés pour gérer la crise? Précisez si besoin d’un arrêt d’agir.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

9- Présence de besoins particuliers. Cochez en précisant le besoin et les stratégies à adopter.
 Alimentation : _________________________________________________________________________________
 Communication : _______________________________________________________________________________
 Sommeil : ____________________________________________________________________________________
 Habillement : _________________________________________________________________________________
 Hygiène : _____________________________________________________________________________________
 Élimination : __________________________________________________________________________________
 Sensoriel : ____________________________________________________________________________________
 Autre : _______________________________________________________________________________________
10- Nature de la prise en charge dans votre service.
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__________________________________________________________________________________
11- Indication sur le traitement actuel (suivi psychosocial, médication).
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12- Détails sur l’historique des mesures d’encadrement (signalement, placement, interventions policières).
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13- Forces et intérêts du jeune.
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14- Pourquoi pensez-vous que ce jeune sera en mesure de relever le défi du camp AZIMUT ?
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 J’atteste avoir pris connaissance des critères de sélection et je considère que la candidature soumise y
répond.
 J’atteste que les informations ci-haut mentionnées sont exactes et que je suis disponible pour répondre à
d’autres questions si nécessaire.
Signature du clinicien référant : _____________________________________ Date : _______________________
NOTEZ BIEN
Ce programme est contingenté. Étant donné un nombre de places limitées et des critères d’admissibilité, une candidature
peut être refusée. Ainsi, suite à l’analyse des informations reçues, un suivi sera fait auprès de la personne responsable du
dossier pour l’acceptation ou le refus de cette demande. Soyez assuré que l’information sur ce document sera traitée en
toute confidentialité. Notre mandat est de garantir la qualité du service rendu pour l’ensemble de notre clientèle.
VEUILLEZ FAIRE PARVENIR LA FICHE D’INSCRIPTION AINSI QUE L’ ANNEXE 1 ET L’ANNEXE 2 avant le 29 avril 2017 :
Par la poste : 1721 ch. Lac Quenouille, Lac Supérieur (QC) J0T 1P0 | Par fax : [phone] | Par courriel : [e-mail]
Tél : [phone]