Date de réception : _______________ (Réservé à l’administration) ANNEXE 2 : RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES Formulaire du clinicien CAMP AZIMUT – 12 au 18 août 2017 Programme de camp s’adressant à des jeunes présentant des difficultés entourant l’anxiété Prénom et nom du jeune : Âge lors du séjour : Prénom et nom du clinicien référant : Coordonnées téléphoniques du clinicien référant : Lien avec le jeune : Nom de l’organisme : 1- Présence d’un diagnostic de trouble anxieux. Cochez et précisez. Anxiété généralisée Agoraphobie Anxiété sociale Anxiété de séparation Trouble panique Mutisme sélectif Phobie spécifique Trouble de stress post-traumatique (TSPT) Trouble obsessif compulsif Aucun diagnostic mais présence de symptômes anxieux 1 Si le jeune présente un TSPT , veuillez svp préciser la nature de l’événement traumatique, la date, les symptômes associés ainsi que le suivi psychosocial réalisé : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2- Présence d’un diagnostic autre. Si oui, cochez et précisez au besoin. Déficience intellectuelle (DI): _____________________________________________________________________ Trouble dans le spectre de l’autisme (TSA) : __________________________________________________________ Trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) : ____________________________________________ Trouble du déficit de l’attention sans hyperactivité (TDA) : _____________________________________________ Troubles de langage (Dysphasie, dyslexie, dyspraxie ou autre) : _________________________________________ Trouble de comportement : ______________________________________________________________________ Trouble de la conduite : _________________________________________________________________________ Trouble grave du comportement (TGC) : ____________________________________________________________ Troubles moteurs, physiques et/ou sensoriels (ex : auditif, visuel ou autre) : _______________________________ Syndrome Gilles de la Tourette (SGT) : _____________________________________________________________ Autres : ______________________________________________________________________________________ 1 Trouble de stress post-traumatique 3- Détails sur les symptômes anxieux présentés par le jeune. Cochez et précisez. Somatisation : _________________________________________________________________________________ Attaques de panique : ___________________________________________________________________________ Évitement : ____________________________________________________________________________________ Idées obsessionnelles : ___________________________________________________________________________ Compulsions : __________________________________________________________________________________ Peur, phobie : __________________________________________________________________________________ Souvenirs traumatiques : _________________________________________________________________________ Autres : _______________________________________________________________________________________ 4- Réactions du jeune face à l’autorité, les règlements et les routines. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5- Réaction du jeune face à la frustration. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 6- Fonctionnement du jeune sur le plan social (timidité, affirmation, résolution de conflits). __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7- Fonctionnement du jeune à l’école (classe spécialisée, plan d’intervention, suspension). __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 8- Présence de crise et comportements associés. a. Éléments déclencheurs : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ b. Comportements présentés lors de la crise (fugue, isolement, mutisme, etc.) : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ c. Présence d’agressivité physique ou verbale envers les autres ou envers lui-même : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ d. Milieu(x) dans le(s)quel(s) les crises se produisent et fréquence : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ e. Quelles sont les moyens utilisés pour gérer la crise? Précisez si besoin d’un arrêt d’agir. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 9- Présence de besoins particuliers. Cochez en précisant le besoin et les stratégies à adopter. Alimentation : _________________________________________________________________________________ Communication : _______________________________________________________________________________ Sommeil : ____________________________________________________________________________________ Habillement : _________________________________________________________________________________ Hygiène : _____________________________________________________________________________________ Élimination : __________________________________________________________________________________ Sensoriel : ____________________________________________________________________________________ Autre : _______________________________________________________________________________________ 10- Nature de la prise en charge dans votre service. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 11- Indication sur le traitement actuel (suivi psychosocial, médication). __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 12- Détails sur l’historique des mesures d’encadrement (signalement, placement, interventions policières). __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 13- Forces et intérêts du jeune. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 14- Pourquoi pensez-vous que ce jeune sera en mesure de relever le défi du camp AZIMUT ? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ J’atteste avoir pris connaissance des critères de sélection et je considère que la candidature soumise y répond. J’atteste que les informations ci-haut mentionnées sont exactes et que je suis disponible pour répondre à d’autres questions si nécessaire. Signature du clinicien référant : _____________________________________ Date : _______________________ NOTEZ BIEN Ce programme est contingenté. Étant donné un nombre de places limitées et des critères d’admissibilité, une candidature peut être refusée. Ainsi, suite à l’analyse des informations reçues, un suivi sera fait auprès de la personne responsable du dossier pour l’acceptation ou le refus de cette demande. Soyez assuré que l’information sur ce document sera traitée en toute confidentialité. Notre mandat est de garantir la qualité du service rendu pour l’ensemble de notre clientèle. VEUILLEZ FAIRE PARVENIR LA FICHE D’INSCRIPTION AINSI QUE L’ ANNEXE 1 ET L’ANNEXE 2 avant le 29 avril 2017 : Par la poste : 1721 ch. Lac Quenouille, Lac Supérieur (QC) J0T 1P0 | Tél : 1-800-567-6788 Par fax : 819-326-3230 | Par courriel : [email protected]