Monitorage de la curarisation Dr BENALI Méchaal Introduction Le monitorage en anesthésie : - la sécurisation des actes ( enregistrement des paramètres vitaux ) - l’enregistrement de l’effet-cible des médicaments. Introduction Curares: - surveillance continue des paramètres ventilatoires ( effets adverses ) - enregistrement de l’activité musculaire, monitorage neuromusculaire Monitorage neuromusculaire Objectifs: - Appréciation de la vitesse d’installation. - Adaptation des posologies - Détermination du moment optimal pour une antagonisation - Diagnostiquer une curarisation résiduelle MONITORAGE NEUROMUSCULAIRE = Surveillance du degré du bloc neuromusculaire - Installation de la curarisation = Intubation - La curarisation per opératoire Améliorer les conditions chirurgicales Le degré du bloc neuromusculaire requis dépend du type de chirurgie - La récupération du bloc neuromusculaire Morbidité associée à la curarisation résiduelle MONITORAGE NEUROMUSCULAIRE surveillance clinique: - Installation de la curarisation - La curarisation per opératoire NON - La récupération du bloc neuromusculaire au réveil Pas de test clinique simple suffisamment fiable pour affirmer l’absence d’effets résiduels de la curarisation. MONITORAGE NEUROMUSCULAIRE Surveillance clinique: - La ventilation spontanée ~ T4/T1 au Td4 de 0,2 ( troubles très importants de déglutition ) - le head lift test : rapport T4/T1 supérieur à 0,4 - faire retenir, contre une traction, une canule buccale entre les dents: T4/T1 à 0,7 MONITORAGE NEUROMUSCULAIRE Surveillance instrumentale - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire MONITORAGE NEUROMUSCULAIRE Surveillance instrumentale Méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire Mécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaire Accélérométrie Mesure de l’accélération de la réponse musculaire Electromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG) Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique MONITORAGE NEUROMUSCULAIRE Surveillance instrumentale Type de stimulation nerveuse Stimulation en simple twitch (T1) Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Stimulation tétanique Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en « double-burst » (DBS) MONITORAGE NEUROMUSCULAIRE Surveillance instrumentale Notions générales Stimulation d’un nerf moteur Intensité de stimulation supra maximale > 40mA pour le nerf cubital Enregistrement de la réponse musculaire Fréquence de stimulation exprimée en Hertz 1 Hertz = 1 fois par seconde Simple twitch • Le mode le plus simple • Stimulation unique à 0.1Hz • Réponse évaluée en pourcentage de la réponse contrôle • Intérêt: • Peu d’intérêt en pratique • définir la stimulation supramaximale++ • Durée et délai d’action, DA 95 AP • Inconvénient: • nécessité d’avoir un TWITCH de référence avant l’administration du myorelaxant • Impossibilité de différencier un bloc dépolarisant d’un bloc non dépolarisant Train de quatre : Td4 • Quatre brèves stimulations de 0,2 ms reparties sur 2 secondes • Nombre de réponses obtenues et T4/T1 • Mode de stimulation indolore • Condition de réalisation : respect d’un intervalle de 10 à 20 secondes entre 2 Td4 Train de quatre Bloc non dépolarisant Bloc dépolarisant •Dépression •Dépression identique de progressivement la hauteur des réponses décroissante de la hauteur des réponses TRAIN DE QUATRE INTERET • Différencier un bloc dépolarisant d’un bloc non dépolarisant • Indicateur plus sensible du bloc neuromusculaire • Ne nécessite pas de Test de référence LIMITES • Difficulté d’apprécier visuellement ou tactilement l’importance d’une diminution de réponse Représentation de l’évolution de la reponse au simple twitch et au TOF après administration d’un curare non dépolarisant Réponse nle T4/T1=100% T1 T4 Curare T(%) Nbre T4/T1 bloc profond bloc modéré 1 2 3 dé curarisation >25 4 >0 100 4 80 100 4 100 Compte post-tétanique ( PTC) • Explore la curarisation profonde • Stimulation tétanique de 50 Hz, intervalle libre de 3s puis 10 à 20 stimulation simples • Mode de stimulation douloureuse et inconfortable • Respect d’un intervalle d’au moins 5 minutes entre deux PTC • Utilisation AP POST-TETANIC COUNT • Le nombre de réponses motrices reflète la profondeur du bloc neuromusculaire • Utilisable en absence de réponse au train de quatre (TOF) • Si PTC < 5 réponses: curarisation profonde Compte post-tétanique: Contrôle TS réponse non soutenu 5s Stimulation 50Hertz facilitation post tétanique 3s Adducteur du pouce Simple Twitch % Train-de quatre 120 100 Perte de la 4ème réponse (75%) 80 Perte de la 3ème réponse (80%) 60 Perte de la 2ème réponse (90%) Perte de la 1ère réponse 40 TOF 0 20 post-tétanique (PTC) ? 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 Stimulation Zone aveugle 5 3 1 0 imminent délai 15 min Sensibilité des muscles aux curares MUSCLES SENSIBLES •Muscles périphériques (adducteur de pouce…) •Muscles pharyngés ( déglutition + protection VA) MUSCLES A SENSIBILITE INTERMEDIAIRE MUSCLES RESISTANTS •Muscles de la paroi •Diaphragme antérieure et latérale •Muscle de l’abdomen adducteur laryngé ( intubation) •Muscle sourcilier Sensibilité des muscles aux curares Les muscles les plus sensibles se curarisent en premier et se décurarisent en dernier SITES DU MONITORAGE Le site du monitorage : fonction du groupe musculaire que l’on souhaite curariser En pratique: deux nerfs périphériques sont stimulés: Nerf ulnaire = Muscle adducteur de pouce (muscle sensible) Nerf facial = Muscle sourcilier (muscle résistant) La cinétique de curarisation et de récupération du muscle sourcilier est superposable à celle de des muscles adducteurs laryngés Conduite pratique du monitorage de la curarisation Installation de la curarisation: intubation Surveillance per opératoire Le réveil ( extubation + SSPI) INSTALLATION DE LA CURARISATION Curarisé le muscle adducteur laryngée ( résistant) Site = sourcilier Mode = train de quatre 1,5 ou mieux 2 fois la DA95 de l'adducteur du pouce moment optimal d’intubation: zéro réponse au Td4 Réponse motrice à une stimulation nerveuse Adducteur du pouce 1 DA95 Muscle sourcilier (adducteur laryngé) Temps INSTALLATION DE LA CURARISATION Orbiculaire de l’œil = Adducteur du pouce Sourcilier = Adducteur laryngé Plaud B et al. Anesthesiology 2001 CURARISATION PEROPERATOIRE CURARISATION PROFONDE (chirurgie abdominale majeure, cœlioscopie, chirurgie thoracique) – Pas plus de 5 réponses au PTC à l’adducteur de pouce – Pas plus de 1 à 2 réponses au TOF muscle sourcilier CURARISATION MODEREE (chirurgie orthopédique, ORL): TOF au niveau de l’adducteur du pouce: Si pas de réponses: bloc trop profond Si 1 à 2 réponses: bloc satisfaisant Si 4 réponses: bloc insuffisant ANTAGONISATION Monitorage de l'adducteur du pouce+++ DETECTION D’UNE CURARISATION RESIDUELLE • Importance primordiale car risque de dépression respiratoire +++ en fin d'anesthésie. Différents modes de stimulation recommandés pour le monitorage de la curarisation en fonction des différents temps de l’intervention. Installation CHIRURGIE Profond TOF Au pouce PTC Au pouce DBS Au pouce TOF sourcilier Modéré Antag Récu Merci de votre attention
