Loi du 31.3.2010 relative à l`indemnisation des dommages

D.A.S. Spécial
L a loi du 31.3.2010 rel ative à l’indemnisation des dommages
résultant de soins de santé (droits du patient)
Le Fonds des accidents médicaux est opérationnel !
Selon une récente enquête, les plaintes pour erreurs médicales ont, ces 5 dernières années, augmenté de 15% et
près de 2.600 patients sont décédés prématurément durant
leur hospitalisation à cause de pneumonies et d’infections
du sang.
Comme une erreur médicale est extrêmement difficile à prouver par le patient (ou par son ayant droit), ce dernier se retrouve dans l’impasse pour invoquer la responsabilité du professionnel de la santé (médecin, chirurgien, pharmacien, kinésiste,
hôpital, etc.).
Pour pallier cette situation, le patient ayant subi un préjudice à
partir du 2.4.2010 peut, depuis le 1er septembre de cette année,
faire appel au Fonds des accidents médicaux (FAM) pour obtenir réparation.
Est-ce la solution miracle telle qu’elle a été rapportée par les
médias ? Tout patient peut-il s’adresser au Fonds ? Quelle sera
la réaction de ce Fonds ? Que pouvez-vous suggérer à vos clients ? Est-ce que l’assurance Protection juridique (PJ) peut apporter son aide ? La D.A.S. répond à ces questions.
Les clients de la D.A.S.peuvent-ils faire appel
à nos services pour les préjudices qu’ils ont
subi à la suite d’une erreur médicale ou d’un
aléa thérapeutique ?
Tout assuré couvert par une police PJ « Vie privée » peut faire
appel à cette police lorsqu’il a été victime d’une faute médicale prouvée ou d’un incident thérapeutique sans faute prouvée. Cette couverture d’assurance tombe sous la garantie ‘Concours de responsabilités contractuelle et extracontractuelle’ ou
‘Contrats en général’.
Dès qu’un client nous consulte, nous examinons aussitôt la
meilleure voie à suivre :
■ soit nous introduisons le dossier auprès du Fonds (FAM) et accompagnons le client dans la procédure, tout en prenant en
charge tous les frais ;
■ soit nous introduisons le dossier auprès d’un tribunal et
prenons à notre charge tous les frais de procédure à concurrence du montant maximal prévu dans la police d’assurance.
L’assuré doit-il faire aussitôt le choix entre
l’intervention du Fonds ou le recours devant un tribunal ?
Pas du tout car la loi permet au patient lésé de recourir à tout
moment devant un tribunal. Il peut donc introduire sa demande
en même temps devant un tribunal et auprès du Fonds. Il n’est
toutefois pas conseillé de choisir la voie judiciaire parce que la
procédure devant un tribunal est suspendue tant que dure celle
devant le Fonds.
Notons que le patient lésé doit toujours avertir le tribunal lorsqu’une procédure est en cours devant le Fonds et il doit aussi
avertir le Fonds d’une éventuelle procédure judiciaire.
Tant que le patient lésé n’a pas accepté définitivement l’offre
d’indemnisation faite par le Fonds, il peut encore recourir devant un tribunal.
Mais une fois débouté par le tribunal, le patient lésé n’a plus aucun recours contre le Fonds.
Qui peut saisir le Fonds ?
Le patient ayant subi un préjudice qui :
■ résulte d’une faute médicale entraînant la responsabilité d’un
prestataire de soins ;
■ résulte d’une erreur médicale ou d’un aléa thérapeutique (infection nosocomiale par exemple) sans responsabilité.
Le préjudice résultant d’une expérimentation humaine ou d’une
prestation de soins de santé accomplie dans un but esthétique
n’est pas pris en compte par la loi.
Quel est le rôle du Fonds ?
Le Fonds examine si le préjudice subi est la conséquence d’une
prestation médicale donnant lieu ou non à la responsabilité du
prestataire de soins et détermine la gravité du préjudice.
A. Accident médical sans responsabilité
Le Fonds indemnise la victime ou ses ayants droit conformément aux règles de droit commun :
■ lorsque le dommage trouve sa cause dans un accident lié à
une prestation de soins de santé qui n’engage pas la responsabilité d’un prestataire de soins (pour autant que ce dommage
réponde à l’une des conditions de gravité prévues à l’art.5 de
la loi – voir ci-dessous) ;
■ lorsque le dommage ne résulte pas de l’état pathologique de la
victime ;
■ lorsque le dommage est considéré comme ‘anormal’.
Un dommage est considéré comme ‘anormal’ lorsqu’il n’aurait
pas dû se produire compte tenu de l’état actuel de la science,
de l’état du patient et de l’évolution objectivement prévisible.
L’échec thérapeutique et l’erreur non fautive de diagnostic ne
constituent pas un accident médical sans responsabilité (le
patient qui choppe une bactérie peut recourir contre le Fonds
mais pas celui qui subit un échec dans sa chimiothérapie).
Conformément à l’art.5 de la loi, un dommage est suffisamment grave lorsque l’une des conditions suivantes est remplie :
■ le patient subit une invalidité permanente d’un taux égal ou supérieur à 25% ;
■ le patient subit une incapacité temporaire de travail au moins
durant 6 mois consécutifs ou 6 mois non consécutifs sur une
période de 12 mois ;
■ le dommage occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économiques, dans les conditions
d’existence du patient ;
■ le patient est décédé.
B. Accident médical avec responsabilité
S’il s’avère de l’enquête du Fonds que le dommage a été causé
par un acte pour lequel le prestataire de soins est responsable, le Fonds demandera à l’assureur du prestataire de soins
d’indemniser le dommage. Le Fonds indemnise la victime ou
ses ayants droit conformément au droit commun :
■ lorsque le Fonds est d’avis que le dommage trouve sa cause
dans un fait engageant la responsabilité d’un prestataire de
soins et que celui-ci ou son assureur conteste la responsabilité
mais pour autant que le dommage réponde à l’une des conditions de gravité prévues à l’art.5 de la loi (voir ci-dessus) ;
■ lorsque le Fonds est d’avis que le dommage trouve sa cause
dans un fait engageant la responsabilité d’un prestataire de
soins dont la responsabilité civile n’est pas ou pas suffisamment couverte par un contrat d’assurance (dans ce cas, il ne
faut pas que le dommage réponde à l’une des conditions de
gravité) ;
■ lorsque l’assureur couvrant la responsabilité du prestataire de soins qui a causé le dommage formule une offre
d’indemnisation que le Fonds juge manifestement insuffisante.
Qui indemnise ?
Le Fonds a pour mission, dans certains cas, d’indemniser la victime à la place du prestataire de soins ou de son assureur. Il en
est ainsi lorsque le Fonds est d’avis qu’il y a responsabilité du
prestataire de soins mais que celui-ci ou son assureur conteste
la responsabilité, lorsque le prestataire de soins n’est pas ou
pas suffisamment couvert par une assurance ou lorsque l’offre
d’indemnisation faite par le prestataire de soin ou son assureur
est jugée insatisfaisante par le Fonds. Dans ces hypothèses, le
Fonds dispose d’une action subrogatoire contre le prestataire
de soins ou son assureur pour se faire rembourser ses débours.
À combien s’élève l’indemnisation ?
Il n’existe en Belgique aucune règle stricte d’indemnisation. Au
cours des années, s’est néanmoins développée, dans ce domaine, une jurisprudence à laquelle se réfèrent nos tribunaux.
À défaut pour la victime de pouvoir évaluer son préjudice de
manière précise, il existe également un ‘Tableau indicatif’ qui
fixe les différents dommages de manière forfaitaire. Le fonds
emploie les mêmes méthodes d’indemnisation pour évaluer le
dommage, diminué de l’intervention éventuelle de la mutuelle
ou d’un assureur privé.
Dans quels délais doit s’effectuer
l’indemnisation ?
Dans le mois de la réception de la demande d’intervention, le
Fonds adresse au patient un accusé de réception. À partir de
ce moment, le Fonds examine le dossier sur la base des documents qui lui ont été transmis et décide si la demande est recevable ou non. Il dispose de 6 mois pour rendre un avis motivé
sur les suites qu’il compte donner. Lorsque l’avis motivé conclut qu’il y a indemnisation, le patient reçoit, dans les 3 mois,
une offre d’indemnisation à laquelle le patient est tenu de répondre dans les 3 mois. Dans le mois de l’acceptation de l’offre,
le Fonds paye l’indemnisation proposée.
Le Fonds peut-il donner son avis sur la proposition
d’indemnisation émanant de l’assureur couvrant la responsabilité du prestataire de soins ?
Lorsque l’assureur R.C. adresse au patient une proposition
amiable d’indemnisation, ce dernier peut demander, par écrit,
l’avis du Fonds sur cette proposition. Si le Fonds estime la proposition de l’assureur manifestement insatisfaisante, il se substitue à l’assureur et procède lui-même à l’indemnisation tout
en se réservant une action subrogatoire contre l’assureur.
Quid lorsque le patient a déjà reçu
une indemnité ?
Il est évident que le patient ne peut être indemnisé deux fois
pour le même dommage. Lorsqu’il a accepté l’indemnisation
définitive de son dommage, que ce soit par le Fonds ou par un
tribunal, il ne peut introduire une demande complémentaire auprès du Fonds.
Conclusion
Vu la complexité de cette loi du 31.3.2010 (dont nous ne
vous en avons montré que quelques facettes), nous devrons
nous attendre à de nombreuses difficultés d’application,
surtout lorsque le Fonds décide de refuser son intervention. C’est, à n’en pas douter, la prise de position du Fonds
sur la notion de gravité du dommage (art.5 de la loi) qui suscitera le plus de discussions. Un avis négatif du Fonds, contesté par le patient, devra amener celui-ci à recourir devant
le tribunal de première instance.
Dans ce contexte, le soutien de la D.A.S. en tant qu’assureur
P.J. est incontournable.
La D.A.S., toujours à vos côtés
en cas de nécessité