l` expertise en cardiologie - Société Française de Cardiologie

L’ EXPERTISE JUDICIAIRE EN CARDIOLOGIE
Professeur Florence LECLERCQ
Service de cardiologie A
CHU Montpellier
L’ expertise judiciaire : définition et modalités
.
L’expertise judiciaire est une expertise demandée par un juge, dans le cadre d’une
juridiction civile, plus rarement pénale. Dans le premier cas la volonté de la victime est
essentiellement l’indemnisation, dans le deuxième s’ajoute un objectif de répression. Un cas
particulier est celui du tribunal administratif compétant pour les affaires de responsabilité
médicale impliquant les médecins exerçant à l’hôpital public. Pour ces derniers, les
juridictions civiles ou pénales peuvent cependant être sollicitées en cas de faute « grave » ou
« détachable », c’est à dire les rares situations pour lesquelles l’hôpital se décharge de sa
responsabilité. Les expertises médicales judiciaires sont le plus souvent demandées après les
accidents ou des traumatismes et il est vrai que la cardiologie n’est pas la spécialité la plus
représentée dans ce domaine. Par ailleurs un grand nombre de conflits sont réglés à l’amiable,
directement entre assurances comme dans la loi Badinter (concernant les victimes d’un
accident impliquant un véhicule terrestre à moteur), ou via des commissions de conciliation
telles que le CRCI (commission régionale de conciliation et d’indemnisation) ce qui fait que
la justice civile ou pénale est de moins en moins impliquée dans les expertises médicales.
Cependant, compte tenu de l’augmentation générale des procédures d’indemnisation, et en
particulier celles concernant la responsabilité médicale, le cardiologue peut être sollicité en
tant qu’expert judiciaire soit directement par le juge pour une affaire menée d’emblée en
justice soit dans le cadre d’un conflit qui n’aura pas été réglé par les procédures non
judiciaires.
Le cardiologue expert
L'expert est par définition celui "qui sait" dans un domaine où les autres ne savent pas
et son rôle est donc essentiellement technique. Il est détenteur d'une compétence dans les
limites de laquelle il doit rester en donnant un avis aussi impartial et objectif que possible . Si
tout médecin peut donc en théorie être désigné expert, le choix du juge se porte en général sur
une liste d’experts judiciaires établie auprès de la Cour d’Appel du département. Il peut
également choisir un médecin pour sa notoriété ou sur tout autre argument sur lequel il n’a
pas à se justifier. Le cardiologue sollicité peut refuser l’expertise mais il doit le justifier. Les
raisons essentielles de refus sont la non compétence dans le domaine (par exemple avis
rythmologique pour un cardiologue interventionnel pur), l’impossibilité de respecter les délais
de remise du rapport, un lien personnel ou encore des intérêts communs avec la victime.
Le cardiologue peut être sollicité au sein d’une expertise en tant que sapiteur et cette
mission n’est pas rare. Il intervient alors à côté de l’expert principal pour donner son avis sur
des points précis du dossier relatif à sa spécialité.
Pour devenir expert judiciaire, il faut en faire la demande au procureur de la
république près du Tribunal de Grande Instance du département d’exercice au cours du
premier trimestre de l’année, en justifiant de ses compétences, diplômes et qualification dans
le domaine .Il est en général apprécié que la candidat soit titulaire du diplôme d’université de
réparation juridique du dommage corporel, accessible à tout médecin. La demande est ensuite
transmise à la Cour d’Appel qui statue une fois par an sur les demandes. Les seules conditions
d’inscription sont l’absence de condamnation pénale, ou sanction administrative, avoir
travaillé suffisamment longtemps dans la spécialité exercée, être âgé de moins de 70 ans et
exercer son activité principale dans le ressort de la Cour d’Appel
Les missions confiées à l’expert judiciaire
L’expertise médicale « classique » est basée sur l’évaluation d’un dommage corporel.
Elle intervient dès qu’un patient se considère comme victime d’un préjudice par un tiers
identifié ou non. L’ objectif de l’expert est d’évaluer le dommage et sa relation de cause à
effet avec les faits motivant l’expertise ( lien direct, certain et exclusif), de déterminer un état
antérieur éventuel qui aurait pu influencer l’ étendue du dommage et enfin d’engager la
discussion médicolégale sur la détermination de la date de consolidation (date à laquelle
l’état du patient est stabilisé c'est-à-dire n’est plus susceptible d’évoluer) ainsi que
l’évaluation et la quantification des chefs de préjudice : préjudices économiques tels que l’
incapacité temporaire totale ou ITT correspondant en général à la durée de l’arrêt de travail, l’
incapacité permanente partielle ou IPP correspondant à un état séquellaire après
consolidation, mais également préjudices non économiques tels que le préjudice esthétique, le
préjudice professionnel ou scolaire, les souffrances physiques et morales endurées, les
préjudices d’agrément…. La quantification des préjudices et en particulier de l’IPP, pivot de
l’indemnisation, est aidée par l’utilisation de barèmes reconnus par les juridictions civiles
(concours médical et médecine légale notamment). Le principe fondamental de l’IPP est qu’il
s’agit d’une évaluation quasi uniquement fonctionnelle: à titre d’exemple, après un infarctus
du myocarde le niveau d’IPP et donc de l’indemnisation sera basé essentiellement sur
l’importance de la dyspnée et non pas sur le niveau d’altération de la fraction d’éjection.
La mission de l’expert peut parfois être limitée à quelques questions précises posées
par le juge à auxquelles l’expert se devra de répondre (« la mission rien que la mission »)
après avoir bien sur interrogé et examiné le patient mais sans engager la discussion
médicolégale complète de l’évaluation des préjudices. Si le cardiologue à une fonction de
sapiteur, sa mission sera limitée à quelques questions précises, l’essentiel de la rédaction de
l’expertise revenant à l’expert principal.
Déroulement de l’expertise judiciaire
Le respect de certaines règles de droit est fondamentale sous peine d’une nullité de
l’expertise.
Procédure civile : une fois la mission acceptée, l’expert doit d’abord convoquer la victime
(LR/AR) ainsi que toutes les parties concernées (avocats des 2 parties, médecin …) car il
s’agit d’une procédure contradictoire +++. Le rapport sera également envoyé à l’ensemble
des parties.
Procédure pénale : seule la victime est convoquée (non contradictoire) et le rapport est envoyé
au juge.
Un délai de trois semaines est habituel pour convoquer le patient. Le respect des délais de
remise du rapport au juge est également essentiel (en moyenne 2 mois après l’acceptation de
la mission, ce délai est en général précisé dans l’ordre de mission).
Un cas particulier : la recherche en responsabilité médicale
Elle concerne plus souvent les médecins exerçant dans le privé que le public, car dans
ce dernier cas c’est souvent l’hôpital public qui est mis en cause (tribunal administratif). Les
demandes en expertise concernant la recherche en responsabilité médicale ont explosé ces
dernières années. Le modèle américain mais aussi la transformation du statut de « patient » à
celui de « client » en sont des raisons possibles. La loi Kouchner (04/03/02) définit la
responsabilité médicale comme contractuelle (contrat tacite avec le patient), la notion de faute
étant définie comme un manquement aux règles ou aux usages en cours et donc le plus
souvent non intentionnelle. Trois types de fautes peuvent être distinguées
La faute technique entraînant un défaut ou un retard de diagnostic ou de traitement tel
que le retard au diagnostic d’un infarctus du myocarde chez un patient ayant des douleurs
thoraciques
La faute dans la surveillance: par exemple survenue d’un hématome après
cathétérisme non diagnostiqué immédiatement et secondairement compliqué
Le défaut de consentement: compte tenu de la difficulté le plus souvent rencontrée
pour démonter une faute technique ou un défaut de surveillance, le défaut de consentement est
de plus en plus souvent évoqué pour mettre en cause la responsabilité civile du médecin. En
effet l’existence d’un « contrat » n’entraîne pas une adhésion implicite du patient à tous les
actes que peut pratiquer le médecin qui doivent être proportionnels à la gravité de la
pathologie; le médecin doit par ailleurs prodiguer une information éclairée « en employant
une expression simple et intelligible », le document écrit n’étant dans ce domaine pas un
support suffisant. L’information doit concerner les « risques fréquents ou normalement
prévisibles », l’obligation d’information s’estompant en cas d’urgence. Enfin il appartient au
médecin et non pas au malade d’apporter la preuve, en cas de préjudice, que cette
information a été donnée
Les particularités de l’expertise cardiologique
Si on se réfère aux barèmes d’évaluation du dommage corporel, l’évaluation du
« dommage cardiaque » est essentiellement une évaluation fonctionnelle de la dyspnée
(équivalents des stades de la NYHA). S’y ajoutent les contraintes thérapeutiques et de
surveillance, liées notamment à la prise d’anticoagulant ou à l’existence d’une prothèse qui
peuvent moduler les taux d’IPP. Ces derniers s’échelonnent ainsi de 5 à 10 % en cas de
dyspnée stade I/II avec contrainte thérapeutique légère, à 20 à 30 % en cas de dyspnée stade
II/III avec dysfonction VG authentifiée et nécessité d’une surveillance médicale rapprochée,
pouvant aller jusque 50 à 70 % dans les classes IV avec contrainte thérapeutique majeure.
Concernant l’imputabilité du dommage avec un évènement précis (traumatisme, faute
médicale), l’expert doit se référer aux faits et données de la littérature, en n’affirmant que ce
qui est certain et non pas en donnant une probabilité diagnostique : à titre d’ exemple chez un
patient décédé subitement alors qu’il était traité par de la flécaïne, on ne pourra affirmer la
relation de cause à effet entre le traitement et le décès que si on a une preuve de l’intoxication
ou du surdosage (dosages sériques ou ECG par exemple) ; le bénéfice du doute profite de
toute façon au médecin. La notion de perte de chance est également à prendre en compte: un
patient qui meurt après un infarctus du myocarde alors qu’il y a eu un retard diagnostique est
considéré comme ayant subi un dommage même si l’étendue de la nécrose ou le terrain
laissent penser que l’évolution aurait de toute façon été défavorable.
Si la cardiologie interventionnelle au sens large reste une grande pourvoyeuse de procédures
judiciaires et de mise en cause de la responsabilité médicale, on assiste à une augmentation
importante des procédures concernant la surveillance et la prescription des antithrombotiques,
avec notamment les conséquences du surdosage en AVK ou de l’arrêt des antiagrégants
plaquettaires. Le développement récent des stents actifs, les incertitudes concernant la durée
de la double antiagrégation plaquettaire ainsi que l’absence de recommandations précises et
unifiées dans ce domaine, risquent encore d’accentuer le problème dans les années à venir.
L’information du patient sur le risque inhérent à l’arrêt parfois indispensable de ces
thérapeutiques est fondamental et apparaît comme la meilleure façon pour le médecin de se
protéger d’une procédure judiciaire.
Conclusion
L’expertise près les tribunaux est un acte médico judiciaire qui répond à des règles précises
qu’il faut connaître: convocation du patient et des parties, déroulement de la mission
(préjudice, causalité, état antérieur). Son objectif est avant tout l’ indemnisation d’une victime
(procédure civile) . Nous assistons depuis quelques années à une augmentation générale des
procédures en indemnisation et l’on considère ainsi qu’un médecin français sur 2 sera au
cours de sa carrière professionnelle confronté à la justice dans le cadre de sa responsabilité
médicale. Il apparaît donc essentiel pour tout médecin d’avoir des connaissances minimales
de ses droits et de ses devoirs (information éclairée ++).
Références
1- Barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun. Le concours
médical, éditions 2003 : barème officiel annexé au décret 2003-314 du 04 avril 2003
relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des
infections nosocomiales prévu à l’article L.1142-1 du code de la santé publique.
2- Barème d’évaluation médicolégale. Société de médecine légale et de criminologie de
France et association des médecins experts en dommage corporel. Editions ESKA et
Alexandre Lacassagne éditions 2005 : barème ne traitant pas uniquement de l’incapacité
permanente mais proposant des modes d’évaluation des souffrances endurées, du
préjudice esthétique et sexuel.