4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
nécessaire de con rmer la résistance à la RMP, et
comme l’INH est toujours inclus dans le régime TB-
MDR recommandé par L’Union, le TSM ne s’impose
pas non plus pour déterminer la sensibilité à l’INH.
Parmi ceux où la probabilité pré-test de résistance à
la RMP est faible, la valeur prédictive positive (VPP)
de résistance à la RMP par Xpert a été trop faible
dans les évaluations initiales ; la résistance doit être
con rmée.26 Lors d’un test de con rmation réalisé
sur des patients où la résistance à la RMP a été détec-
tée par le premier test Xpert, la probabilité pré-test et
dès lors la VPP de la résistance à la RMP d’un test de
complément est très élevée. L’exigence la plus critique
est un temps d’exécution ultra-rapide sans lequel
l’utilité de l’Xpert comme premier test de dépistage
diminue de façon énorme. Le TSM conventionnel
n’est pas à choisir comme test de con rmation en rai-
son de sa durée d’exécution beaucoup trop longue.
Le test line probe (LPA) est sophistiqué et exécuté
habituellement dans un laboratoire national de réfé-
rence. La durée d’exécution est susceptible d’être
longue puisqu’elle implique le transport des échan-
tillons. De plus, la version actuelle LPA 2 GenoType®
MTBDRPlus (Hain Lifescience GmbH, Nehren, Ger-
many) ne réussit pas à détecter la résistance à la RMP
plus fréquemment que le Xpert (AVD, données non
publiées). Pour cette raison, la LPA non plus ne con-
stitue pas une option satisfaisante sauf si une version
moins sophistiquée comparable à l’Xpert en termes de
sensibilité et de spéci cité devait être élaborée. Si l’on
place l’Xpert au bon endroit sans exiger un transport
à longue distance, la répétition de l’Xpert sur un autre
échantillon de crachats est probablement la meilleure
option de test de con rmation.
Un essai contrôlé randomisé comparant un régime
de courte durée de la TB-MDR avec les régimes de
longue durée recommandés par l’OMS a été lancé ré-
cemment, mais ses résultats ne seront pas disponibles
avant 2016 au plus tôt. Il y a au moins trois raisons
pour lesquelles nous ne devons pas attendre les résul-
tats de cet essai et pour lesquels nous devrions encou-
rager les pays à essayer des régimes-pilote de courte
durée de la TB-MDR dans des conditions adéquates.
Premièrement, on a signalé dans plusieurs contextes
que les patients TB-MDR pourraient refuser un trai-
tement en raison de sa longue durée et de la toxicité
des médicaments. Les régimes TB-MDR de courte du-
rée offrent une option alternative et vitale qui pour-
rait être acceptable pour les patients.
Deuxièmement, la longue durée du régime TB-MDR
exige trop de ressources et dépasse largement la capa-
cité des PNT dans les contextes à ressources limitées,
comme l’ont démontré la lenteur de l’extension du
PMDT ainsi que la proportion élevée de perte de suivi
parmi les patients TB-MDR enrôlés ; les régimes de
courte durée pour la TB-MDR offrent une alternative
moins coûteuse et plus réaliste.
Troisièmement, les uoroquinolones seront large-
ment utilisées dans l’extension mondiale de la PMDT,
y compris dans les pays qui jusqu’à ce jour n’avaient
été exposés que de façon limitée à des médicaments
de deuxième ligne. La TB-MDR résistante aux uo-
roquinolones pourrait dès lors augmenter en quel-
ques années dans les pays qui n’avaient été exposés
antérieurement que de façon limitée à des médica-
ments de deuxième ligne et la fenêtre d’utilisation
opportune des régimes courts pour la TB-MDR pour-
rait se fermer rapidement. La phase intensive des ré-
gimes courts TB-MDR consiste en sept médicaments,
y compris une uoroquinolone à forte dose, et se pro-
longe jusqu’à la négativation des crachats, ce qui mi-
nimise le risque d’ampli cation de la résistance aux
médicaments. La possibilité d’une fréquence élevée
de rechute n’a pas été observée au Bangladesh ni au
Cameroun, et si elle devait survenir, pourrait être prise
en charge par des régimes individualisés de sauvetage
de la TB-MDR. Même avec un taux de rechute aussi
élevé que 10%, les régimes TB-MDR de courte durée
pourraient toujours l’emporter largement en perfor-
mance sur les régimes TB-MDR recommandés par
l’OMS, où le taux de succès est inférieur à 60% dans
la plupart des contextes.
La lutte mondiale contre la TB-MDR ne devrait
pas être orientée par les seuls résultats statistiques ;
l’ef cience et la faisabilité doivent être prises en
compte dans l’élaboration d’une stratégie internatio-
nale et des politiques nationales.
L’OMS a adopté l’utilisation de régimes TB-MDR
de courte durée dans des projets qui répondent aux
critères suivants : 1) l’approbation du projet par un
comité national de révision éthique ; 2) l’administra-
tion du traitement dans des conditions de recherche
opérationnelle respectant les standards internatio-
naux ; et 3) un suivi du programme TB-MDR utili-
sant des régimes courts, et du projet de recherche
correspondant, par un of ce de monitoring indépen-
dant.9 Clairement, le Fonds Mondial ne devrait pas
rejeter les propositions visant à administrer des régi-
mes-pilote courts pour la TB-MDR dans les condi-
tions adéquates et il devrait fournir des subsides pour
soutenir les pays intéressés à le faire. Dans la mise en
œuvre des régimes TB-MDR de courte durée, un sou-
tien puissant au traitement devrait également être
fourni aux patients, car ces régimes ne sont pas moins
exigeants qu’un régime de retraitement de première
ligne de 8 mois. L’échec des régimes courts de la TB-
MDR devrait pouvoir être déclaré dans les 6 mois s’il
n’y a pas de réponse au traitement, ce qui réduirait le
risque d’ampli cation de la résistance.27 Un régime
individualisé pourrait être utilisé comme régime de
sauvetage dans la faible proportion de patients chez
qui les régimes de TB-MDR de courte durée échouent.
En conclusion, le traitement de la TB résistante aux
médicaments devrait viser à obtenir une proportion
élevée de succès du traitement. Un soutien puissant
au traitement devrait être fourni à tous les patients