1/10 04/05/15 9h-10h MILNIS Michka L2 CR: Julie Chapon

Digestif- Explorations isotopiques en pathologie digestive
04/05/15 9h-10h
MILNIS Michka L2
CR: Julie Chapon
Digestif
Dr Sophie GABRIEL
10 Pages
Explorations isotopiques en pathologie digestive
Plan:
A.
B.
I.
II.
III.
IV.
V.
Rappel : principes de la médecine nucléaire
Examens isotopiques en pathologie digestive
La vidange gastrique isotopique
La scintigraphie des voies biliaires
La recherche de diverticule de Meckel
L'Octréoscan
TEP au 18FDG
A. RAPPEL: Principes de la médecine nucléaire
La médecine nucléaire utilise les rayonnements ionisants émis par des atomes radioactifs à visée:
•
Diagnostique (imagerie)
•
Thérapeutique (iode 131)
On administre au patient un radiotraceur (=radiopharmaceutique) qui va être capté par un organe.
Les rayonnements seront détectés par une caméra qui formera l'image scintigraphique.
Cette technique permet l'étude de la fonction des organes à la différence de la radiologie qui met en évidence
l'anatomie.
Le radiotraceur ou radiopharmaceutique correspond à l'association d'un marqueur et d'un vecteur. Un vecteur
est une molécule dont on étudie la biodistribution. Le marqueur est un atome radioactif qui émet un
rayonnement (caractérisé par le type de rayonnement, la demi-vie, l'énergie).
N.B.: Quelques fois marqueur= vecteur (Iode; Thallium) car le marqueur peut être capable de se fixer dans le
tissu via ses propriétés propres.
a) Marqueurs=atomes radioactif
• Rayonnements émis :
– Émetteurs de photons uniques γ : 99mTc, 123I
– Émetteurs de positons β + : 18F (annihilation avec un e-, formation de 2 photons γ à 180°)
• Détection :
– Gamma-caméra +/- couplée à un scanner
– TEP scanner : systématiquement couplé au scanner pour repérage anatomique
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Gamma-caméra: 2 têtes qui tournent autour d'un axe
TEP-TDM: Gamma caméra associée à un scanner,
couronne de detecteurs.
Radiologie vs Médecine nucléaire
En radiologie les rayonnements sont EMIS. Le praticien choisi les caractéristiques du rayonnement appliqué
au patient.
En médecine nucléaire l'émission provient d'un atome radioactif qui a été administré au patient. Au final c'est
le patient qui émet les rayonnements.
b) Vecteur
Il varie en fonction de la fonction que l’on veut étudier.
• En scintigraphie on utilise :
– Colloïdes: molécules ne traversant pas la paroi digestive
– Mébrofénine: captation exclusive par le foie et élimination par les voies biliaires
– Octreoscan: analogue de la somatostatine (récepteurs à la somatostatine exacerbés dans les tumeurs
endocrines)
• En TEP scanner on utilise:
–
FDG : Fluorodésoxyglucose : analogue du glucose s’accumulant dans les cellules cancéreuses et plus
généralement les cellules inflammatoires (glycolyse exacerbée).
Réalisation
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• Injection IV (sauf vidange gastrique per os)
• Pas d’effet pharmacologique
• Allergie très rare
• Pas de Contre-Indications (sauf CI aux rayonnements ionisants (grossesse))
• Examens longs (1/2 journée)
• Nécessité d’être à jeûn pour le TEP, la vidange gastrique et la scintigraphie des voies biliaires
• Règles de radioprotection de base après l’examen: pas de contact rapproché avec femme enceinte/ enfant en
bas âge pendant 12h après l’examen. Pas d’allaitement pendant 48h (lait tiré et jeté). Ces règles varient selon le
traceur et sa demi-vie.
Sémiologie
En scintigraphie on étudie la fixation:
-Hyperfixation: captation accrue du radiotraceur
-Hypofixation: captation diminuée du radiotraceur
En TEP scanner on étudie l'hypermétabolisme.
C'est différent de la tomodensitométrie où on étudie la densité, de l'IRM où on traite un signal et de
l'échographie où il s'agit de l'échogénicité.
B. Examens isotopiques en pathologie digestive
Principaux Examens:
• Etude de la motricité digestive (Estomac, Œsophage): Vidange Gastrique Isotopique / scintigraphie
oesophagienne
• Recherche de dysfonction du sphincter d’Oddi: Scintigraphie des voies biliaires
• Recherche de saignement digestif occulte : Diverticule de Meckel
• Diagnostic et bilan d’extension des tumeurs neuroendocrines : Octréoscan (scintigraphie des récepteurs de la
somatostatine)
• Cancérologie et Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI) : TEP au 18 FDG
I.
Vidange Gastrique
Objectif: étudier la motricité de l’estomac après la prise d’un repas solide
N.B. : Transit œsophagien= outil appréciable dans le suivi thérapeutique des troubles moteurs.
Technique: Administration par voie orale d’un repas solide contenant un colloïde marqué au Tc99m (omelette
radioactive). Les colloïdes ne traversent pas la paroi digestive.
-Acquisition statiques FA sur 4h (PP ;30 min ; 1h ; 2h...)
-Tracer ROI (region of interest) image/image
-Quantification de la RA persistante au sein de l’estomac Durée totale: 4h (plusieurs images)
Indication:
- Gastroparésie = retard de la vidange gastrique ralentie, notamment diabète (neuropathie viscérale par atteinte
de la voie parasympathique)
-Autres indications : Gastroparésies des vagotomies ; Diagnostic et suivi du syndrome dyspeptique
Résultats : défaut de vidange de l’estomac pathologique si >10% à 4H
Il s'agit d'une méthode de référence par sa simplicité, sa fiabilité, sa reproductibilité, son caractère non invasif et
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son respect des conditions physiologiques.
II.
Scintigraphie Hépato-Biliaire
Objectif: étudier la vidange des voies biliaires
Principe:
- Administration intraveineuse de Mébrofénine marqué au Tc99m, ayant une captation exclusive par le foie et
une élimination rapide par les voies biliaires
-Durée : 2h (séquence dynamique puis statique)
-Détermination des paramètres fonctionnels (Tmax, T 1/2, coefficient d’extraction, temps de transit
hile/duodénum) à partir de ROI correspondant aux territoires intéressés.
Indication: recherche de dysfonction du sphincter d’Oddi (défaut de vidange de la bile au niveau du
sphincter d’Oddi, pathologie rare après cholécystectomie) ; suivi des sphinctérotomies endoscopique s
Autres indications : recherche de cholécystite aiguë, évaluation de la perméabilité des anastomoses
biliodigestives, atrésie des VB, cholangite sclérosante, évaluation de la fonction hépatique segmentaire
Résultats: allongement du temps de vidange de la voie biliaire principale


Examen simple , non invasif, reproductible, sensible
Examen de 2ème intention après avoir éliminé une cause organique (lithiase, tumeur)
Cet examen scintigraphique est normal. Il se lit de haut en bas et de gauche à droite. A 2min on ne visualise pas
très bien, le radiotraceur ne s'est pas encore concentré dans le foie. Puis fixation hépatique et élimination par
les voies biliaires.
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La fin de l'acquisition met en évidence le dysfonctionnement du sphincter d'Oddi car il n'y a pas d'élimination
du radiotraceur de la voie biliaire principale.
III.
Recherche de Diverticule de Meckel
Objectif : rechercher un diverticule de Meckel
Contexte: le diverticule de Meckel (=reliquat embryonnaire présent dans environ 2 % de la population, dû à la
fermeture incomplète de l’extrémité iléale du canal omphalomésentérique reliant le sac vitellin à l’intestin
primitif) est localisé généralement dans les dernières anses iléales ; il correspond à une métaplasie de la
muqueuse de l’intestin grêle en muqueuse digestive de type gastrique.
Principe : Captation spontanée du Technétium99m libre par les cellules de type gastrique par l’expression du
symporteur Iode-Sodium (NIS) (comme dans les cellules thyroïdiennes)
Méthodologie :
-Préparation du patient : à jeun d’au - 6H pour diminuer la fixation gastrique.
-Administration intraveineuse (Mbq/kg) du Technétium99m libre (pertechnétate).
-Acquisition FA sur abdomen+/- incidences complémentaires
-Durée: 1h, élimination urinaire
Résultats attendus: recherche d’une hyperfixation focale de même cinétique que la muqueuse gastrique au
sein de la cavité abdominale (en dehors de l’estomac), classiquement au niveau de la fosse iliaque droite.

Examen facile, non invasif, reproductible, la sensibilité est d’environ 85 % avec une spécificité de 95%,
VPN supérieure à 90 %.
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IV.
L'Octréoscan (=scintigraphie des récepteurs de le somatostatine)
Objectif: mise en évidence des tumeurs exprimant les récepteurs de la somatostatine (peptide)
Contexte: les tumeurs neuroendocrines (carcinoïdes) surexpriment les récepteurs de la somatostatine
(pancréas/ tractus gastro-intestinal ; sécrétantes ou non ; gastrinome, insulinome, VIPome...)
Principe: injection intraveineuse d’un analogue de la somatostatine (octréotide=vecteur) marqué à
l’Indium111 (marqueur)=OCTREOSCAN®
-Durée: 2 à 3 jours
-Régime sans résidu est préconisé, ainsi qu’une préparation colique afin de diminuer l’accumulation digestive
du traceur.
-Acquisition des images (balayage CE à H4/6 ; statiques planaires FA/FP + Tomoscintigraphie (3D) centrée
sur abdomen à H24 +/- H48) -Caméra équipée d’un collimateur moyenne énergie, centrée sur 2 pics de l’I111
(171 et 245 keV).
Indication: diagnostic/ bilan d’extension (méta) des tumeurs neuroendocrines/ évaluation traitement/récidive
Résultats attendus: hyperfixation en regard des localisations tumorales (mise en route d’un traitement par
analogue de la somatostatine: Sandostatine®). Intensité variable du foyer (dépend de la densité d'expression des
récepteurs)

Examen facile, non invasif, reproductible, Se détection variable selon tumeurs primitives (gastrinomes
et carcinoïdes : évaluée de 70 à 100 % ; 50% insulinomes)

Complémentarité avec TEP-FDG

Marquage par d’autres isotopes pourrait permettre l’utilisation thérapeutique de ces analogues (RIV)
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On utilise le scanner qui permet d'augmenter la sensibilité de l'examen afin de ne pas passer à côté d'une
petite tumeur.
V.
TEP au 18FDG
Principe : injection d’un analogue du glucose (FDG) marqué à un atome radioactif émetteur de positons
Images réalisées avec une caméra TEP couplée à un scanner qui permet la localisation.
Accumulation du FDG dans les cellules cancéreuses / inflammatoires ; hypermétabolisme
Indications:
– Cancers
– Maladies inflammatoires
Émission de positons
Instabilité nucléaire par excès de charges positives
Parcours de l’ordre de quelques mm dans les tissus
Positon au repos + électron du milieu => annihilation (E = mc2 ) : 2 photons de 511 keV
Émission simultanée suivant des directions opposées (180°) permet la localisation
Le FDG
1)
Entrée du FDG dans la cellule
2)
Phosphorylation du FDG qui va être piégé dans la cellule

Imagerie de la consommation du glucose
Augmentation de l'expression membranaire du récepteur GLUT dans le cas de tumeurs : accumulation de FDG.
Image de gauche :TEP brut
Image du milieu : scanner
Image de droite : scanner + TEP
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Fixation physiologique : cerveau, cœur, glandes salivaires, anneau de Waldeyer,
élimination urinaire (rein, uretères, vessie), tube digestif, enfant : thymus,
graisse brune cervico-thoracique (surtout si le patient a froid).
Indications
Cancers :
– Diagnostic : caractérisation d'une lésion suspecte de tumeur pancréatique exocrine
– Stadification et bilan d’extension :
• Systématique : estomac, œsophage, cholangiocarcinome
• Si signes d’appel ou doute radiologique métastases : colon et rectum.
– Évaluation de la réponse thérapeutique : cancer voies aéro-digestives supérieures (estomac, œsophage)
– Surveillance systématique : jamais car trop couteux
– Recherche de récidive : devant point d’appel clinique, radiologique ou augmentation des marqueurs : VADS,
colon, rectum, pancréas
=Indications de TEP au 18-FDG en oncologie digestive bénéficiant de l'AMM
MICI (maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : maladie de Crohn, rectocolite ulcérohémorragique): Évolutivité de la maladie, extension et suivi sous traitement
Il faut interpréter les images en fonction du contexte+++: ici, le patient présente une hyperfixation sternale et
aortique qui pourrait faire penser à des métastases médiastinales. Ce n'est pas le cas, il y a hyperfixation parce
que le patient a subit une sternotomie pour une valvuloplastie mitrale.
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TEP au FDG dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
MICI= Rectocolite ulcérohémorragique (RCH) et maladie de Crohn (MC)
-Tout âge mais plus fréquemment adolescent et adulte jeune
-Étiologie est inconnue, vraisemblablement multifactorielle.
-Incidence en augmentation dans les pays développés
-Caractère chronique et récidivant (poussées entrecoupées de rémissions)
-Multiples explorations tout au long de la vie des malades
-Endoscopie=standard de référence, mais limites: risque de perforations en cas de maladie sévère active
(sigmoidoscopie mais risque de sous estimations des lésions/ lésions hors d’atteinte par l’iléocoloscopie. Une
lésion sténosante peut empêcher l’évaluation des segments digestifs proximaux)
-Évaluation non invasive fonctionnelle de l’activité de la maladie est une question clinique éminemment
pertinente
Indications de la TEP au 18FDG dans les maladies inflammatoires ou infectieuses
-Diagnostic étiologique des fièvres d’origine inconnue,
-Diagnostic d’infections en cas d’infections chroniques osseuses ou adjacentes (ostéomyélites,
spondylodiscites,...) y compris sur prothèses, d’infections du pied diabétique, des prothèses de hanche
douloureuses, des prothèses vasculaires, de fièvre sur SIDA,
-Bilan d’extension de l’inflammation des sarcoïdoses, des vascularites des gros troncs, des maladies
intestinales inflammatoires
-Suivi thérapeutique médical de l’échinococcose alvéolaire inopérable
TEP au FDG ET MICI
-Bonne sensibilité de détection des lésions de MICI
-Très bonne sensibilité de détection des lésions sévères (sténose et ulcérations)
-Spécificité de l’ordre de 65%-70% : due à l’activité physiologique digestive mais possiblement sous estimée
(seules les lésions endoscopiques macroscopiques sont retenues)
-VPN excellente pour les lésions sévères
-Particulièrement adaptée chez l’enfant dans le suivi ou au bilan initial pour éviter la répétition des endoscopies
TEP
CONCLUSION: Explorations scintigraphiques digestives
• Indications essentielles en pathologie tumorale :
-TEP 18F-FDG : cancers colorectaux
-Scintigraphie à l'octréotide marqué: tumeurs endocrines entéropancréatiques
• Permettent également de suivre la migration d'un radioélément dans un organe ou un appareil, ce qui
renseigne sur sa fonction ou sur le retentissement d'une pathologie
-Etude du transit gastrique=référence pour l'appréciation des gastroparésies ;
-Scintigraphie hépatobiliaire=performante pour diagnostic et suivi des dysfonctions oddiennes
-autres radiopharmaceutiques permettent la recherche d'un diverticule de Meckel, d'un saignement digestif...
• Peu irradiantes, occupent aujourd'hui une place importante de l'imagerie digestive, en complément de
l'endoscopie et des explorations échographiques et radiologiques
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