DIGESTIF

DIGESTIF – Explorations isotopiques en pathologie digestive
28 avril 2014
Tiphaine Coma L2
Digestif
Relecteur 6
10 pages
Explorations isotopiques en pathologie digestive
Plan
A. La médecine nucléaire
I. Définition
II. Réalisation
III.
Sémiologie
B. Examens isotopiques en pathologie digestive
I. Vidange gastrique isotopique
II. Scintigraphie des voies biliaires
III.
Recherche du diverticule de Meckel
IV. Octréoscan
V. TEP 18 FDG
A. La médecine nucléaire
I. Définition
C'est l'utilisation des rayonnements ionisants émis par des atomes radioactifs à un intérêt diagnostique
(imagerie) et thérapeutique (Iode 131).
On se sert de l'administration d'un radiotraceur qui est composé d'un marqueur et d'un vecteur :
➢ Vecteur = molécule froide (non radioactive) dont on étudie la biodistribution
➢ Marqueur = atome radioactif qui émet un rayonnement (on choisit le type de rayonnement, la
demi-vie, l'énergie). Le marqueur est détecté à l'aide d'une camera pour faire l'image.
Remarque : quelques fois, le marqueur est aussi le vecteur (Iode* pour les pathologies thyroïdiennes,
Thallium* en scintigraphie cardiaque).
Rayonnement émis :
– Émetteurs de photons uniques γ : 99mTc (m = métastable), 123I
– Émetteurs de positons ß+ : 18F (annihilation avec un électron et formation de 2 photons γ à 180°)
Détection :
– Gamma-caméra ± couplé à un scanner
– TEP scanner : systématiquement couplé au scanner
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Gamma-caméra
TEP scanner
2 détecteurs qui permettent de détecter le Couronne de détecteurs sur 360° qui va détecter les
rayonnement gamma émis par la décroissance du 2 photons de 511 keV émis de manière
99m
Te
diamétralement opposée
Radiologie
Médecine nucléaire
RX émis par une source qui traversent le patient et Patient émet lui-même des rayonnements qui sont
sont détectés par le scanner
captés par un détecteur
Imagerie de transmission, d'absorption
Imagerie moléculaire, d'émission
ANATOMIQUE
FONCTION
Le vecteur varie avec la fonction que l'on veut étudier.
Pour une scintigraphie on peut utiliser :
– Colloïdes (molécules ingérées ne traversant pas la paroi digestive)
– Mébofénine (captation exclusive par le foie et élimination par les voies biliaires).
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Pour un octréoscan on utilise un analogue de la somatostatine (les récepteurs de la somatostatine sont
exacerbés dans les tumeurs endocrines).
Pour un TEP-scanner on utilise du FDG = Fluoro-désoxy-glucose : analogue du glucose s'accumulant
dans les cellules cancéreuses et plus généralement les cellules inflammatoires (où la glycolyse est
exacerbée).
II. Réalisation
Injection IV (sauf pour la vidange gastrique où l'administration est per os)
Pas d'effet pharmacologique
Allergie très rare
Pas de contre-indication (sauf pour les rayonnements ionisants qu'on ne fait pas pendant une
grossesse !)
➢ Examens longs (demi-journée)
➢ Nécessité d'être à jeun pour la TEP, la vidange gastrique et la scintigraphie des voies biliaires
➢ Règles de radioprotection de base après l'examen :
– pas de contact rapproché avec des femmes enceintes et enfants en bas-âge 12h après examen
– pas d'allaitement pendant 48h (lait tiré et jeté)
Ces règles sont variables selon le traceur et sa demi-vie.
➢
➢
➢
➢
III. Sémiologie
En scintigraphie on parle de « Fixation » :
– Hypo-fixation = captation diminuée de radiotraceur
– Hyper-fixation = captation accrue de radiotraceur
En TEP scanner, on parle de « métabolisme ».
A différencier de :
✗ TDM = densité
✗ IRM = signal
✗ échographie = échogénicité
B. Examens isotopiques en pathologie digestive
Les principaux examens sont :
• La vidange gastrique isotopique pour l'étude de la motricité digestive (œsophage, estomac)
• La scintigraphie des voies biliaires pour la recherche de dysfonction du sphincter d'Oddi
• La recherche du diverticule de Meckel
• L'octréoscan (scintigraphie des récepteurs de la somatostatine) pour le diagnostic et le bilan
d'extension des tumeurs neuro-endocrines
• Le TEP au 18-FDG en cancérologie et pour les MICI
1. Vidange gastrique isotopique
Objectif : Étudier la motricité de l’estomac après la prise d’un repas solide.
Principe : Administration par voie orale d’un repas solide contenant un colloïde marqué au Tc99m.
Les colloïdes ne traversent pas la paroi digestive.
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On quantifie la radio-activité persistante au sein de l’estomac.
L'examen dure 4 heures (on fait plusieurs images la première ½ heure, puis une toutes les heures).
Indication : gastroparésie = retard de la vidange gastrique (souvent retrouvée chez les diabétiques qui ont
des neuropathies, ce qui entraîne une mauvaise digestion).
Résultats : On a un défaut de vidange de l’estomac pathologique s'il est supérieur à 10% à 4h.
C'est un examen simple, non invasif et reproductible.
Régions d’intérêt marquée en blanc autour de l'estomac : ici, c'est normal. La radioactivité reste dans
l'estomac et passe petit à petit dans le grêle.
Ici, il y a persistance de la radioactivité dans l'estomac → pathologie = gastroparésie
Rq : Plus c'est rouge plus c'est radioactif .
II. Scintigraphie des voies biliaires
Objectif : étudier la vidange des voies biliaires
Principe : Administration IV de mébrofénine marquée au Tc99m ayant une captation exclusivement
hépatique et une élimination rapide par les voies biliaires. L'examen dure 2 heures.
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Indication:
• Indication principale = recherche de dysfonction du sphincter d’Oddi (défaut de vidange de la bile
au niveau du sphincter d’Oddi)
Lors d'une cholecystomie (enlèvement de la vésicule), il peut y avoir des lésions nerveuses : le
sphincter se contracte mal et la voie biliaire ne se vide pas.
• Examen de 2ème intention après avoir éliminé une cause organique pour les lithiases et
tumeurs du pancréas.
Résultats: allongement du temps de vidange de la voie biliaire principale
Cet examen est simple, non invasif, reproductible et nécessite juste une VVP.
Arbre biliaire → stockage au niveau de la vésicule → canal cholédoque → sphincter d'Oddi → duodénum
Examen normal : acquisition dynamique
Injection → captation → acquisition toutes les minutes
VBP et cholédoque → duodénum
Dysfonction :
Pas de vidange → on voit toujours la VBP
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III. Recherche du diverticule de Meckel
Contexte : le diverticule de Meckel est localisé généralement dans les dernières anses iléales ; il peut
correspondre à une métaplasie de la muqueuse de l’intestin grêle en muqueuse digestive de type
gastrique.
Cet examen oriente la chirurgie en pédiatrie.
Principe : Captation spontanée du Technétium99m libre capté par les cellules de type gastrique par
l’expression du symporteur Iode-Sodium (NIS) comme dans les cellules thyroïdiennes.
Administration intraveineuse du Technétium99m libre.
Durée : 1h
Résultats attendus: recherche d’une hyperfixation au sein de la cavité abdominale (en dehors de
l’estomac), classiquement au niveau de la fosse iliaque droite.
Examen facile, non invasif, reproductible
En haut : estomac = hyperfixation
En bas : diverticule de meckel (pelvien à droite)
En bas on a la vessie (élimination urinaire)
IV. Octréoscan
Objectif: mise en évidence des tumeurs exprimant les récepteurs de la somatostatine.
Contexte : tumeurs neuroendocrines (carcinoïdes) surexprimant les récepteurs de la somatostatine.
Principe: injection intraveineuse d’un analogue de la somatostatine (vecteur) marqué à l’Indium111
(marqueur).
Durée: 2-3 jours
Indication: diagnostic/ bilan d’extension des tumeurs neuroendocrines (fréquent).
Résultats attendus: hyperfixation en regard des localisations tumorales (mise en route d’un traitement par
analogue de la somatostatine: Sandostatine)
Examen facile, non invasif, reproductible
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On réalise une acquisition du corps entier pour visualiser des
métastases :
Ici, la tumeur principale est dans la tête pancréatique et il y a des
métastases hépatiques.
On observe une fixation physiologique au niveau de la rate et une
élimination urinaire
Après balayage on a une tomoscintigraphie qui permet de mieux
localiser la tumeur.
V. TEP 18 FDG
Objectifs : mise en évidence des tumeurs avec une consommation excessive de glucose (due à une
glycolyse anaérobie exacerbée)
Principe : injection IV d'un analogue du glucose (FDG) marqué par un atome radio-actif émetteur de
positons (marqué au fluor 18).
Les images sont réalisées avec une caméra TEP couplée à un scanner (localisation).
On a accumulation du FDG dans les cellules cancéreuses / inflammatoires et infectieuses où il y a un
hypermétabolisme (hyperfixation en regard des localisations tumorales surexprimant la glycolyse).
Indications :
– cancers (diagnostic, bilan d'extension, évaluation thérapeutique, recherche de récidives)
– maladies inflammatoires
Le FDG :
Dans la cellule normale, il arrive par voie vasculaire et rentre dans la cellule via les transporteurs GLUT.
Il entre ensuite dans le métabolisme de la glycolyse dont la 1ère étape est la phosphorylation en position
6 et qui donne du FDG-6-P. Il va rester bloqué à cette étape (impasse métabolique) et s'accumuler dans
la cellule. Cette imagerie reflète la consommation du glucose, elle est métabolique.
Dans les cellules néoplasiques, on a augmentation de l'expression membranaire des récepteurs GLUT, il y
a donc beaucoup de FDG qui va entrer dans ces cellules : hyper-accumulation intra-cellulaire de FDG
visualisée en imagerie TEP par une hyper-fixation.
Image corps entier fusionnée à celle du scanner :
On n'interprète pas le scanner seul. On a utilisé du jaune et du rouge pour changer l'échelle de couleur
(sinon ça ferait noir et blanc sur noir et blanc et on ne verrait rien).
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Fixation physiologique :
→ tous les organes qui consomment beaucoup de sucre
• Cerveau
• Cœur
• Glandes salivaires
• Anneau de Waldeyer
• Organes de l'élimination urinaire:
– reins
– uretères
– vessie
• Tube digestif
• Enfant : thymus
• Graisse brune
Indications :
Cancers :
• Diagnostic : lésion suspecte de tumeur pancréatique exocrine
• Stadification et bilan d'extension :
➔ Systématique → œsophage, estomac, cholangiocarcinome
➔ Si signes d'appel ou doutes radiologiques de métastases → colon, rectum
• Évaluation de la réponse thérapeutique : estomac, œsophage
• Surveillance systématique : jamais
• Recherche de récidives : devant un point d'appel clinique, radiologique ou une augmentation des
marqueurs → colon, rectum
Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : Évolution de la maladie, extension et suivi sous
traitement
Limites :
Tous les types histologiques ne fixent pas bien le FDG.
En plus, il y a une fixation digestive physiologique qui peut gêner à l'interprétation.
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Tumeur du colon et métastases hépatiques :
TEP seule en tranche
Scanner seul
Fusion des 2
Image 3D → vision de la tête aux cuisse
TEP seul
L'interprétation se fait en fonction des différentes fixations physiologiques mais aussi en fonction des
antécédents, du contexte.
Image d'une fixation digestive intense.
Conclusion
La médecine nucléaire est une spécialité médicale, diagnostique et thérapeutique.
Elle concerne de nombreux organes atteints par de nombreuses pathologies et touche le domaine
pédiatrique comme les adultes. On retrouve la médecine nucléaire notamment en pathologie digestive.
Elle utilise de nombreuses molécules vectrices adaptées à une problématique ciblée (imagerie
fonctionnelle) et le système de détection est variable selon le marqueur utilisé
La prof a dit qu'il fallait savoir surtout les indications et les techniques.
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