syndrome coronarien aigu
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La maladie coronaire Dr Jérôme Lefèvre USIC – Hôpital Robert Boulin 33500 Libourne Plan • • • • Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu – SCA sans sus-décalage ST – SCA avec sus-décalage ST Intima : 1 couche cellules endothéliales + limitante élastique interne Média : couches concentriques de cellules musculaires lisses + collagène + élastine Adventice : tissu conjonctif, adipocytes, vasa vasorum Plan • • • • Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu – SCA sans sus-décalage ST – SCA avec sus-décalage ST Rechercher les facteurs de risque • • • • • • • Homme > 40 ans Tabagisme HTA Hypercholestérolémie Diabète Antécédents familiaux de coronaropathie Surcharge pondérale, sédentarité Physiopathologie (1) Altération de la fonction endothéliale ↑ dépôts lipidiques dans le sous endothélium Inflammation Arrivée de monocytes Cellules spumeuses = strie lipidique Migration prolifération des CML Accumulation MEC Formation de la plaque Athérosclérose Ischémie myocardique : séquence des évènements • métabolisme anaérobie • modifications de la repolarisation ventriculaire • altération de la relaxation et contraction VG • douleur Maladie coronaire • Angor d'effort • Syndrome coronaire aigu sans susdécalage du segment ST • Syndrome coronaire aigu avec susdécalage du segment ST La localisation de la douleur n’est pas spécifique NB: se méfier des douleurs - dorsales - irradiant vers les mâchoires Plan • • • • Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu – SCA sans sus-décalage ST – SCA avec sus-décalage ST Angor d’effort : ECG le plus souvent normal au repos Diagnostic différentiel clinique • • • • • • péricardite aigue embolie pulmonaire dissection aortique pathologie pulmonaire pathologie pariétale problèmes psychiatriques Les examens complémentaires qui traquent l’ischémie myocardique d'effort • ECG d’effort (épreuve d’effort) • scintigraphie myocardique – d’effort ou de repos avec équivalent effort (dipyridamole) • échographie de stress – dobutamine + atropine, effort, dipyridamole ECG de repos EE 90 W Scintigraphie myocardique (Thalium) Echographie de stress C° dobutamine Coronarographie IVAp TG Cxp IVAm Septale TPL IVAd Cxd PL1 PL2 DTE S1 RetroV DTE S2 IVP Traitement de l’angor stable • prévention de la progression de la maladie de fond : l’athérosclérose • traitement de l'ischémie d'effort • prévention des complications – infarctus – mort subite – insuffisance cardiaque Prévention de l’athérosclérose • • • • • • Anti tabac Anti HTA : ….. Anti diabète Anti cholesterol : statines Sport Perte de poids Traitement de l'ischémie d'effort • traitement médical symptomatique – – – – bêta bloqueurs calcium bloqueurs coronaires (nitrés, molsidomine) réadaptation cardiaque • revascularisation myocardique – angioplastie coronaire – pontage aorto-coronarien Stents Pontages aorto-coronaires Plan • • • • Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu – SCA sans sus-décalage ST – SCA avec sus-décalage ST Physiopathologie • On distingue 2 types de syndrome coronaire aigu : – SCA sans sus-décalage du segment ST, =angor instable – SCA avec sus-décalage du segment ST, =infarctus du myocarde Physiopathologie du SCA Rupture plaque d’athérosclérose Fragilité des plaques: - augmentation de taille du noyau lipidique - inflammation, dégradation de la chape fibreuse - apoptose des CML Physiopathologie du SCA • Rupture * inflammation (macrophages) * thrombose (plaquettes) * vasoconstriction (sérotonine, Tx A2) * micro-embolisation • Obstruction de l’artère coronaire • Réduction aigue de l’apport d’O2 au myocarde 5 2 1 4 3 Athérosclérose Suspicion Syndrome Coronaire Aigu Caractériser douleur Rechercher FDRCV ECG + recherche signes de haut risque Sus-décalage IDM Pas susdécalage Angor instable Définir la douleur thoracique • douleur, oppression, serrement en étau • barre horizontale, retrosternale, épigastrique • irradiant bras, cou, mâchoire, ou sans irradiation • continue, >20 min • trinitro-résistante • signes d ’accompagnement (sudation, nausées, dyspnée) Rechercher les facteurs de risque CV • • • • • • • Homme > 40 ans Coronarien connu Tabagisme HTA Hypercholestérolémie Diabète Antécédents familiaux de coronaropathie • Surcharge pondérale, sédentarité Réaliser un ECG • En urgence +++ • 18 dérivations, avec droites et postérieures • Sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations concordantes • > 0.2mV dans les dérivations V1, V2, V3 • > 0.1mV dans les autres dérivations • Sous-décalage en miroir • Néo bloc de branche gauche Antéro-septal DI aV R V1 DII aVL D III V5 V2 V6 aVF V3 D II V4 Latéral DI aV R V1 DII aVL D III V5 V2 V6 aVF V3 D II V4 Antérieur étendu DI aV R V1 DII aVL D III V5 V2 V6 aVF V3 D II V4 Inférieur DI aV R V1 DII aVL D III V5 V2 V6 aVF V3 D II V4 Ventricule droit DI aV R V1 DII aVL D III V8 V3R V9 aVF V4R D II V7 Postérieur DI aV R V1 DII aVL D III V8 V3R V9 aVF V4R D II V7 Plan • • • • Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu – SCA sans sus-décalage ST – SCA avec sus-décalage ST Diagnostiquer le SCA ST - Rechercher les critères de risque de complications ischémiques • • • • • • • • Douleurs thoraciques récidivantes Angor post infarctus récent (< 1 mois) Instabilité hémodynamique Diabète Modifications dynamiques du segment ST Segment ST non analysable Tachycardie ou fibrillation ventriculaire Élévation troponine Doserla la troponine troponine Doser Suspicion clinique de SCA ECG + recherche critères de haut risque Pas de sus-décalage ST aspirine, héparine, clopidogrel, ß-bloquants, nitrés Risque élévé Risque faible 2ème dosage troponine Positif Coronarographie Négatif Épreuve d’effort Plan • • • • Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu – SCA sans sus-décalage ST – SCA avec sus-décalage ST Diagnostiquer l’IDM Reperfuser le myocarde ischémié • Anti-agrégants plaquettaires: – – – – – aspirine (Aspegic®) clopidogrel (Plavix®) prasugrel (Efient®) ticagrelor (Brilique®) IGP : eptifibatide (Integrilin®), tirofiban(Agrastat®), abciximab (Réopro®) • Anticoagulants: – HNF : héparine sodique – HBPM : enoxaparine (Lovenox®) • Fibrinolyse, ou angioplastie Angioplastie vs Thrombolyse Angioplastie primaire Thrombolyse 14 % p<0.005 for all 8% 5% 7% 7% 3% 2% 1% décès, décès réinfarctus AVC réinfarctus, AVC Keeley EC, the Lancet, January 2003, Vol. 361, Issue 9351, 13-20 Fibrinolyse • Si douleur depuis moins de 3 heures et délai d’angioplastie > 90 min • En l’absence de contrindication • Ténécteplase (Métalyse®) • 1.000 UI / Kg, IVD en 10 secondes • Une seule injection Contrindications absolues à la fibrinolyse • • • • • • • • > 12 heures Trouble spontané de la coagulation Dissection aortique Neurochirurgie, sans délai AVC hémorragique, sans délai AVC ischémique < 6 mois Hémorragie digestive < 1 mois Chirurgie ou trauma grave < 3 semaines Angioplastie primaire • Préférée à la fibrinolyse si : – < 90 min après 1er contact médical – Choc cardiogénique – Contrindication à la fibrinolyse Coronaire droite Coronaire gauche IVAp TG Cxp IVAm Septale TPL IVAd Cxd PL1 PL2 Résumons l’orientation diagnostique devant une suspicion clinique de SCA Suspicion de Syndrome Coronaire Aigu Admission ECG Elévation segment ST Pas d’élévation segment ST STEMI UNSTEMI Diagnostic Stratification du risque Douleur persistante Variation ST / T Pas récidive douleur Modif. ECG persistantes Troponine élevée Pas insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Diabète Pas arythmie Arythmie ventriculaire Insuff. Rénale (cl < 60) Pas modifications ECG FE < 40 % Pas élévation troponine (x2) Angioplastie < 6 mois …. Antécédents IDM ou PAC Traitement Reperfusion angioplastie / thrombolyse Coronarographie en urgence Coronarographie < 72 heures Test ischémique Guidelines for the diagnosis and treatment of nonnon-STST-segment elevation acute coronary syndromes European Heart Journal (2007) 28, 15981598-1660
