TEP-FDG cancer du sein - copie.key
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La place de la TEP dans le cancer du sein Matthieu Breton (Interne) Service de Médecine Nucléaire Dr Wartski / Dr Alberini Généralités La tomographie par émission de positon • Désintégration bêta + du traceur avec émission d’un positon • Annihilation du positon avec un électron • Emission de deux photons gamma strictement anti-colinéaires de 511 keV • Détection par la caméra TEP des photons gamma La tomographie par émission de positon • Le scanner couplé à la TEP : • Faible dose • Permet : • la correction d’atténuation • la localisation des lésions • Il ne s’agit pas d’un scanner diagnostic ! Le 18-FDG • Analogue du glucose • Substitution d’un OH par le 18-F • Pénétration dans les cellules via les transporteurs GLUTs • Phosphorylation en FDG-6P • IMPASSE METABOLIQUE => Pas de catabolisme vers le cycle de KREBS • FDG-6P accumulé dans la cellule • Elimination urinaire : le FDG est filtré mais pas réabsorbé comme le glucose L’avidité des tumeurs pour le 18-FDG • Métabolisme accéléré des cellules tumorales • Défaut de perfusion, hypoxie, activation de la glycolyse anaérobie : • • • Activation de la voie anaérobie même en aérobie • • • Mauvais rendement énergétique Consommation de plus de glucose pour produire la même quantité d’énergie Effet Warburg Besoins accentués en lactate Surexpression de GLUT et de l’héxokinase Le SUV • Définition : Indice semi-quantitatif de l’accumulation du FDG permettant d’effectuer des comparaisons entre les examens successifs • Sa valeur dépend entre autre : • • • • • • du délai entre l’injection et l’examen de la glycémie du patient du poids du patient (rapport tissus adipeux et musculaires) de la qualité de la quantification (correction d’atténuation, des diffusés) de la résolution spatiale de la machine (effet de volume partiel) Utilisation de la SUVmax Le SUV dans le cancer du sein • L’intensité de fixation est corrélée : • • au grade histologique au Ki 67 • Pas de corrélation clairement établie avec le statut RH ou HER mais les RH- semblent plus avides du FDG • Pas de corrélation établie avec le statut HER2 • Les triples négatifs ont un intensité de fixation plus importante D. Groheux, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2015) 42:377–385 • CLI < CCI Déroulement de l’examen • Patient à jeun depuis 6h, glycémie idéale à 8 mmol/l • Injection du 18-FDG • Repos 1h • Acquisition des images • Reconstruction des images • +/- reprise ORL, Gynéco… Les faux positifs classiques de la TEP au FDG • L’activation de la graisse brune • Les fixations diffuses digestives • Les fixations de l’appareil urinaire • Les fixations musculaires • Les fixations infectieuses ou inflammatoires L’irradiation des patients • Dose au patient de la TEP : 7,5 mSv pour 400 MBq injectés • • • Dose au patient du scanner low-dose de la TEP : 10 mSv • • La dose moyenne injectée sur l’année à curie : 330 MBq Dose réduite de 1/3 sur les nouvelles machines Diminution sur les nouvelles machines avec modulation d’énergie Dose d’un TAP diagnostic : minimum 20 mSv !!! • Valeurs à réévaluer sur les nouvelles machines La radioprotection • La période du 18-F est de 110 minutes !!! • La période effective du 18-FDG chez un patient urinant normalement est de 1h Le cout de la TEP • Remboursement de 1000€ pour les 1000 premiers examens de l’année, 500€ pour les suivants • Remboursement de l’examen indépendant du type de traceur utilisé • Le FDG : 1 dose coute environ 165€ • La F-Choline : 1 dose coute 1000€ • Nouveaux traceur FES et HER2 très couteux • Le système de remboursement unique pour la TEP est un véritable frein au développement des nouveaux traceurs en France La place de la TEP dans le cancer du sein Les non indications • Déterminer le caractère bénin ou malin d’une lésion mammaire • Remplacer le GS • L’évaluation du T • Le staging des T1 - T2N0 • La surveillance ? • L’évaluation de la réponse au traitement sans examen initial de référence • Le staging initial une fois le traitement initié Les indications dans le staging initial • Les tumeurs inflammatoires • Les tumeurs localement avancées T3 - T4 (et stade IIB) • Les tumeurs N+ (discutable pour les T1N1) • Déterminer le statut de la CMI et sus claviculaire avant décision d’irradiation Les indications dans le staging initial Groheux D et al., Radiology 2013 Les indications dans la récidive • Elévation des marqueurs et bilan d’extension négatif en imagerie morphologique • Bilan d’extension et évaluation de la rechute locale • Bilan d’extension de rechute métastatique Les indications dans la récidive In conclusion, FDG PET/CT is useful for detecting recurrence and for restaging in breast cancer patients Groheux D et al., Radiology 2013 L’évaluation thérapeutique • Evaluation de la réponse précoce en néoadjuvant • Evaluation de la réponse au traitement en métastatique L’évaluation précoce en néoadjuvant Wang, Breast Cancer Res Treat, 2012 L’évaluation précoce en néoadjuvant • Méta analyse sur 19 articles, 786 patients : • Pour la lésion primitive • Sensibilité : 84% Cut Off de SUV entre 55% et 65% • Spécificité : 66% • VPP : 50% • VPN : 91% • L’étude est pas conclusive pour les ganglions axillaires Wang, Breast Cancer Res Treat, 2012 L’évaluation précoce en néoadjuvant • Méta analyse sur 19 articles, 786 patients : • Il est préférable de faire l’évaluation par la TEP précocement (après 1 ou 2 cycles de chimiothérapie) => gain significatif de sensibilité, spécificité VPP et précision • Le caractère faiblement hypermétabolique serait prédictif d’une chimiorésistance Wang, Breast Cancer Res Treat, 2012 L’évaluation de la réponse au traitement en métastatique • Modifications métaboliques plus précoces que les modifications morphologiques • La TEP permet d’évaluer plus précocement la réponse au traitement • Les localisations osseuses, pleurales et la lymphangite sont difficilement évaluables en imagerie morphologique • Manque de critères d’évaluation comme le RECIST • Mise en place des critères PERCIST basés sur la variation du « SUV » L’évaluation de la réponse au traitement en métastatique • Pour l’European Organization for Research and Treatment of Cancer : • Pas de lésion visibles =>Réponse métabolique complète • Réduction du SUVmax > 25 % => Réponse métabolique partielle • Nouvelle lésion hypermétabolique • Progression de l’extension > 20% • Progression du SUVmax > 25% => Progression • Sinon => Maladie stable L’effet flair up • Durant les 10 jours après l’instauration de l’hormonothérapie • Augmentation paradoxale de l’hypermétabolisme des lésions • Effet agonist avant effet antagonist de l’hormonothérapie • Pourrait être prédictif d’une bonne réponse à l’hormonothérapie Dehdashti F Eur J Nucl Med 1999;26(1):51–56. Atteinte osseuse secondaire, TEP-FDG ou scintigraphie osseuse ? • La TEP au FDG plus sensible que la scintigraphie pour détecter les lésions ostéolytiques ou mixtes • La TEP au FDG plus sensible pour détecter l’envahissement ostéomedullaire • Les lésions sclérosantes (souvent peu hypermétaboliques) sont visibles sur le scanner de repérage !! Atteinte osseuse secondaire, pourquoi faire le suivi sur la même modalité ? • La scintigraphie osseuse et la TEP ne ciblent pas le même phénomène • La scintigraphie osseuse utilise un marqueur du remaniement osseux • La TEP au FDG utilise un marqueur du métabolisme cellulaire • Il peut exister par conséquent des discordances de résultat entre les deux modalités • On ne peut pas évaluer la maladie sur deux modalités différentes TEP au FDG, pourquoi faire le suivi sur la même machine et dans le même centre ? • Comparabilité des images • Comparabilité des SUVs • Nécessite : • de respecter le même délai entre injection et images • dose identique • glycémie identique • un paramétrage identique de la machine (méthode de reconstruction…) • une résolution spatiale identique Les limites de la TEP au FDG • Liées à la tumeur : Avidité limitée des CLI pour le FDG Les lésions ostéocondenscantes dont l’avidité est inconstante et souvent modérée pour le FDG • Liées à la technique : Résolution spatiale des machines de 3 à 4 mm Effet de volume partiel pour les lésions < 5 mm Les lésions en mouvement (ex : bases pulmonaires mais synchronisation respiratoire ) Mauvaise détéctabilité des lésions cérébrales, forte avidité du parenchyme cérébrale pour le FDG Les limites de la TEP au FDG • Liées aux traitements : Proximité de la chimiothérapie (effet flair-up et faux positifs, hyperactivation oestéo-médullaire, faux négatifs…) => Respecter un délais de 3 semaines Proximité de la radiothérapie (fixation des remaniement inflammatoires) => Respecter un délais de 3 mois selon l’indication Proximité de la chirurgie (fixation des remaniement inflammatoires) => Respecter un délais de 3 mois selon l’indication La valeur pronostic de la TEP • Peu d’études • Valeur pronostic du SUV de la lésion primitive • Cut-off de SUVmax 10 • Réponse métabolique complète associée à une meilleurs survie globale en néoadjuvant et en métastatique Cachin et al J Clin Oncol 2006;24(19):3026– 3031 Exemples Cas 1 • Patiente de 57 ans • Sein inflammatoire localement avancé • Adénocarcinome mammaire de type canalaire infiltrant peu différencié / grade HP III, IM élevé, triple négatif Cas 1 Cas 1 Cas 1 Cas 2 • Patiente de 42 ans • Bilan d’extension d’un CCI N+ / RO+ RP+ HER2- traité par mastectomie Cas 2 • Patiente de 42 ans • Bilan d’extension d’un CCI N+ / RO+ RP+ HER2- traité par mastectomie Cas 3 • 41 ans, non ménopausée • Cancer du sein droit (UQS haut situé) stade T3N1(confirmée par cytologie)M0 dont la µ biopsie à l'IC : CCI grade III, IM élevé, RO+, RP+, HER2+ • Chimiothérapie néoadjuvante dans le cadre du protocole de phase III AVATAXHER bras avec AVASTIN car réponse TEP au FDG < 70% : 6 cycles TAXOTERE + HERCEPTIN + AVASTIN de C3 à C6 • Tumorectomie + curage axillaire : reliquat tumoral de 15 mm, IM faible, marges saines, 1N+/8. • Grade 3 selon la classification de Chevalier. Cas 3 Après 2 cycles Cas 4 • 39 ans. T2N1 QSE sein D bifocale, QSE (5 cm) et QIE (4 mm) • Biopsies: CCI de grade III, IM élevé, RO+, RP+, HER2+++ • Chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre du protocole AVATAXHER bras sans AVASTIN : TAXOTERE + HERCEPTIN 6 cycles • Mastectomie totale droite + CA • Sataloff : TB NC / Chevalier: Grade III Cas 4 SUV max 3,7 Après 2 cycles SUV max 15,1 Cas 5 • Patiente de 56 ans • Cancer du sein RH + en 1996 • M + Osseux depuis 2006 • Progression après 38 mois de Navelbine orale • Evaluation après 3 mois d’Aromasine Afinitor Cas 5 Après 3 mois d’aromasine afinitor L’avenir Les autres traceurs • Le FNA Traceur TEP du squelette • Le Fmiso Traceur de l’hypoxie • Le FES Analogue de l’oestrogène • Le 64-Cu-Trastuzumab Analogue HER 2 Le FNA • Proposé par « le Guide de bonnes Pratiques des examens d’imagerie 2012» • Accumulation dépend de l’activité ostéoblastique et flux vasculaire, • Peu spécifique (bénin/malin) • Sensibilité supérieure à la scintigraphie osseuse planaire et SPECT/CT • Détection des lésions ostéolytiques et ostéocondensantes • Impact sur la prise en charge thérapeutique : 12% • Sensible au Flare Up Le FNA La TEP au FES La TEP au FES La TEP au 64-Cu-trastuzumab Les nouvelles machines • La TEP temps de vol • La mammo-TEP • La TEP-IRM La TEP temps de vol • Le temps de vol : • Localisation du point d’émission par calcul de la différence de temps de vol entre les deux photons gamma • Amélioration du rapport S/B • Amélioration de la détéctabilité (petites lésions) • Diminution des activités injectées • Diminution du temps d’examen : • 10 minutes pour un corps entier La TEP temps de vol La TEP temps de vol La mammo-TEP • • • • Approuvé par la FDA En complément de la mammographie et de l’écho Etudes à venir Pas de supériorité à l’IRM démontrée La mammo-TEP 69 ans Mammographies négatives Seins denses CCI grade III Conclusion • Examen moins irradiant que le scanner TAP • Staging initial des inflammatoires, des localement avancés et des N+ • Le restaging • L’évaluation thérapeutique : en néoadjuvant / en métastatique • Beaucoup d’études à faire et en cours • Nécéssité d’une standardisation des pratiques • Les progrès technologiques à venir : • amélioration des performances, de la rapidité, • diminution des doses absorbées par les patients • De nouveaux traceurs prometteurs : FES (AMM prochainement) et HER2
