RAPPORT FINAL ECO MAJ 15-04-08

RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL PRÉSIDÉ
PAR MIREILLE ELBAUM
« ENJEUX ÉCONOMIQUES DES COOPÉRATIONS
ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ »
Décembre 2007

Enjeux économiques des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé
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AVANT PROPOS
Le présent rapport s’inscrit dans le cadre des travaux initiés depuis décembre 2003 sur
le thème des coopérations entre professions de santé. La mission confiée au
Professeur Yvon Berland sur le lancement et l’évaluation d’expérimentations de
coopération entre professions de santé en 2003 a permis de définir un premier état de
la question, de préciser le cadre réglementaire des expérimentations et de produire
une première évaluation relative à cinq expérimentations. Afin d’approfondir ces
enseignements et de proposer des pistes pour l’action, le ministre chargé de la Santé a
demandé à la HAS d’élaborer une recommandation sur les coopérations entre les
professions de santé. Ces travaux, qui associent l’ONDPS, comprennent notamment
une analyse approfondie des enjeux et des conséquences des coopérations entre
professions de santé dans les trois domaines suivants : le domaine de la formation, le
domaine juridique et le domaine économique.
C’est dans cette perspective que la HAS a confié à Mireille Elbaum, Professeure au
conservatoire national des Arts et Métiers, la présidence d’un groupe de travail sur les
enjeux économiques, organisationnels et sociologiques des nouvelles formes de
coopération entre professionnels de santé. Ce groupe, dont la rapporteure est
Sandrine Chambaretaud, a réuni des chercheurs et des experts autour de contributions
originales d’analyse et de réflexion prospective. Comme pour les productions des
autres groupes, juridique et formation, les travaux sont publiés sans modifications et
ajouts et sont de l’entière responsabilité de leurs auteurs.

Enjeux économiques des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé
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MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Présidente : Mireille ELBAUM, CNAM, PARIS
Rapporteure : Sandrine CHAMBARETAUD, Chef de projet HAS, SAINT-DENIS
Assistantes : Samantha FERNANDES et Aurore TATTOU, HAS, SAINT-DENIS
Leila BEN AOUN, GREQAM, MARSEILLE,
Yann BOURGUEIL, ONDPS / IRDES, PARIS,
Chantal CASES, IRDES, PARIS,
Roland CASH, Mission tarification à l'activité, PARIS,
Gérard De POUVOURVILLE, ESSEC, CERGY-PONTOISE,
Florence DOUGUET, Université de Bretagne, LORIENT,
Mihai GHEORGHIU, Centre d’études de l’emploi, NOISY-LE-GRAND,
François GUILLAUMAT-TAILLET, Drees, PARIS,
Mathieu LUSTMANN, Centre d'Études et de Recherches sur les Liens Sociaux, PARIS,
Frédéric MOATTY, Centre d’études de l’emploi, NOISY-LE-GRAND,
Lucile OLIER, DREES, PARIS,
Dominique POLTON, CNAMTS, PARIS,
Denis RAYNAUD, DREES, PARIS,
Lise ROCHAIX, économiste- membre de Collège de la HAS, SAINT-DENIS,
Catherine RUMEAU-PICHON, Responsable du service évaluation économique et santé publique,
HAS, SAINT-DENIS,
Dominique TONNEAU, ENSPM, PARIS,
Anne VEGA, EHESS, PARIS
Bruno VENTELOU, ORS PACA, MARSEILLE,
Yann VIDEAU, GREQAM, MARSEILLE,
Jean-Luc VIEILLERIBIÈRE, DSS, PARIS,
Alain VILBROD, Université de Bretagne, BREST,

Enjeux économiques des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé
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SOMMAIRE
AVANT PROPOS....................................................................................................................................2
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL.................................................................................................3
SOMMAIRE ............................................................................................................................................4
NOTE DE SYNTHÈSE ............................................................................................................................6
I. INTRODUCTION.............................................................................................................................6
I.1. L E CONTEXTE DÉMOGRAPHIQUE ................................................................................................6
I.2. D ES ENJEUX ÉCONOMIQUES JUSQU ’ ICI PEU APPRÉHENDÉS .........................................................7
I.3. L E RAPPORT ............................................................................................................................8
II. ENJEUX ET PISTES POUR L’ANALYSE ÉCONOMIQUE DES COOPÉRATIONS ENTRE
PROFESSIONNELS DE SANTÉ............................................................................................................9
II.1. U N ENJEU ÉCONOMIQUE D ’ ENSEMBLE ........................................................................................9
II.2. D E NOUVELLES PISTES AU PLAN DE LA THÉORIE ÉCONOMIQUE ....................................................9
II.3. L ES ENSEIGNEMENTS DES EXPÉRIENCES INTERNATIONALES .....................................................10
II.4. D ES CADRES D ’ ANALYSE QUI DOIVENT PRENDRE EN COMPTE PLUSIEURS DIMENSIONS ................14
III. LES ENJEUX DES COOPÉRATIONS À L’HÔPITAL.................................................................16
III.1. É LÉMENTS DE CONTEXTE .......................................................................................................16
III.2. D ES COOPÉRATIONS DÉJÀ ANCIENNES ET NOMBREUSES ...........................................................16
III.3. U N DÉVELOPPEMENT DES COOPÉRATIONS QUI DOIT PRENDRE EN COMPTE LES MODES
D ’ ORGANISATION DU TRAVAIL ET LES RELATIONS PROFESSIONNELLES À L ’ HÔPITAL .....................17
III.4. D ES CONSÉQUENCES SANS DOUTE TRÈS LIMITÉES EN MATIÈRE DE COÛTS ET DE TARIFS ............19
III.5. C ONCLUSIONS .......................................................................................................................21
IV. LES ENJEUX DES COOPÉRATIONS EN VILLE........................................................................22
IV.1 É LÉMENTS DE CONTEXTE .......................................................................................................22
IV.2 M ARGES DE DÉVELOPPEMENT DE NOUVELLES COOPÉRATIONS ENTRE GÉNÉRALISTES ET
PARAMÉDICAUX ......................................................................................................................23
IV.3 P ROBLÈMES , RISQUES ET CONDITIONS DE DÉVELOPPEMENT .....................................................25
IV.4 D ES ENSEIGNEMENTS RELATIVEMENT LIMITÉS DE L ’ EXPÉRIENCE DES RÉSEAUX DE SANTÉ ..........26
IV.5 D ES PROBLÈMES DE RÉMUNÉRATION ET D ’ INTÉRÊT ÉCONOMIQUE .............................................27
V. CONCLUSIONS : DES ENJEUX D’EFFICACITÉ ÉCONOMIQUE SANS PERSPECTIVES
D’ÉCONOMIES IMMÉDIATES .............................................................................................................30
LISTE DES CONTRIBUTIONS.............................................................................................................34
CONTRIBUTION 1................................................................................................................................35
L ES PERSPECTIVES DÉMOGRAPHIQUES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ , MOTEUR DU DÉVELOPPEMENT DE
NOUVELLES FORMES DE COOPÉRATIONS ? ................................................................................................35
CONTRIBUTION 2................................................................................................................................51
L ES NOUVELLES FORMES DE COOPÉRATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ : PREMIERS ENSEIGNEMENTS DES
EXPÉRIENCES INTERNATIONALES ...............................................................................................................51
CONTRIBUTION 3................................................................................................................................67

Enjeux économiques des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé
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U NE ANALYSE ÉCONOMIQUE DE LA COOPÉRATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ : LES APPORTS
THÉORIQUES , L ’ ÉTUDE DE L ’ EXISTANT ET UN ESSAI DE PROSPECTIVE .......................................................... 67
CONTRIBUTION 4................................................................................................................................84
T YPOLOGIES DES COOPÉRATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ ....................................................... 84
CONTRIBUTION 5................................................................................................................................88
D ÉLÉGATION DE TÂCHES ET COOPÉRATIONS ENTRE PROFESSIONNELS HOSPITALIERS .................................. 88
CONTRIBUTION 6..............................................................................................................................104
C OOPÉRATION ET DÉLÉGATION DU TRAVAIL EN MILIEU HOSPITALIER ..........................................................104
CONTRIBUTION 7..............................................................................................................................118
R ÉFLEXIONS SUR L ’ IMPACT POTENTIEL DES COOPÉRATIONS SUR LES DOTATIONS HOSPITALIÈRES , DANS LE CADRE
DE LA T2A ........................................................................................................................................118
CONTRIBUTION 8..............................................................................................................................134
ÉTAT DES LIEUX SUR L ’ ACTIVITÉ , LE TEMPS DE TRAVAIL ET LA DISPOSITION À EMPLOYER UN DÉLÉGUÉ POUR LES
MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE LA RÉGION P ROVENCE A LPES C ÔTE D ’A ZUR ...............................................134
CONTRIBUTION 9..............................................................................................................................156
T EMPS DE TRAVAIL ET ACTIVITÉ DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES LIBÉRAUX :Q UELS ENSEIGNEMENTS POUR UN
RENFORCEMENT DE LA COOPÉRATION AVEC D ’ AUTRES PROFESSIONNELS ? ..............................................156
CONTRIBUTION 10............................................................................................................................197
L A DEMANDE DE SOIN D ’ AUXILIAIRES MÉDICAUX EN MÉDECINE DE VILLE : QUELS ENJEUX DANS LA PERSPECTIVE
D ’ UNE COOPÉRATION ENTRE PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES ?...........................................197
CONTRIBUTION 11............................................................................................................................217
E NJEUX ÉCONOMIQUES DES NOUVELLES FORMES DE COOPÉRATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ :
ESQUISSE D ’ UN CADRAGE ÉCONOMIQUE ..................................................................................................217
CONTRIBUTION 12............................................................................................................................233
L ES FORMES DE COOPÉRATION POTENTIELLE ENTRE LES INFIRMIÈRES LIBÉRALES ET LES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES .......................................................................................................................................233
CONTRIBUTION 13............................................................................................................................256
E NJEUX DES COOPÉRATIONS ET DES DÉLÉGATIONS ENTRE MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET PARAMÉDICAUX EN
SECTEUR LIBÉRAL : LES PRATIQUES DÉJÀ EN OEUVRE SUR LE TERRAIN ......................................................256
CONTRIBUTION 14............................................................................................................................270
L ES ENSEIGNEMENTS DE LA POLITIQUE DES RÉSEAUX ET DES MAISONS DISCPLINAIRES DE SANTÉ ...............270
CONTRIBUTION 15............................................................................................................................299
R ÉPERCUSSIONS DES COOPÉRATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ SUR LES TARIFS DES ACTES EN VILLE -
RÉFLEXIONS EXPLORATOIRES .................................................................................................................299