Petites tumeurs du rein : imagerie – Small renal masses

Rein :
traitement localisé
des petites tumeurs
dossier
thématique
Petites tumeurs du rein : imagerie
Small renal masses: imagery
R. Renard-Penna*
»»La caractérisation d’une masse rénale en imagerie repose sur des
Accurate characterization of renal masses is essential to
ensure management.
critères de taille et d’architecture. On distingue : les microlésions
indéterminées, les masses rénales kystiques et les masses rénales
solides.
Multidetector CT remains the reference standard for
staging and characterization.
lésion rénale. La lésion maligne la plus fréquente est le carcinome
à cellule rénale typique de grande taille (> 3 cm), encapsulée,
hétérogène, parfois calcifiée, tissulaire et nécrotique.
»»La lésion bénigne la plus fréquente est l’angiomyolipome,
caractérisable en imagerie par la détection d’un contingent graisseux
intratumoral.
»»La caractérisation d’une petite lésion est difficile en imagerie et
peut nécessiter la réalisation d’une ponction/biopsie guidée sous
échographie ou scanner.
L
Clear cell RCC is the most common type of RCC,
heterogenous with areas of necrosis and hemorrhage.
Angiomyolipoma is the most frequent benign lesion, with
amount of fat on unhenanced CT.
When CT and MRI results are indeterminate, a CT renal
biopsy could be necessary.
Keywords: Kidney – Tumor process – Imagery – CT – MRI.
Mots-clés : Rein – Tumeur – Imagerie – TDM – IRM.
a diffusion de l’imagerie en coupe permet la
découverte d’un nombre croissant de tumeurs
de petite taille, qui sont globalement de meilleur
pronostic. Le défi du radiologue est d’effectuer une
bonne caractérisation tissulaire de ces lésions afin
d’adapter au mieux la prise en charge : chirurgie, surveillance ou traitement percutané.
La tomodensitométrie (TDM) est l’examen de référence pour la détection et le diagnostic des masses
rénales. L’échographie permet de caractériser les kystes
simples dans leur forme typique, mais la spécificité
de cet examen pour la caractérisation tissulaire est
faible. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est
souvent un examen de deuxième intention, permettant
de caractériser des lésions qui restent indéterminées
sur les autres types d’imagerie. L’IRM peut également
se substituer au scanner en cas de contre-indication
(insuffisance rénale, allergie à l’iode, grossesse).
Le diagnostic étiologique d’une tumeur rénale repose
sur une analyse sémiologique qui distingue les lésions
kystiques des lésions solides. Les 5 grands types histo­
In general, renal masses can be classified on the basis of
their appearance solid or cystic.
highlights
P o i nt s f o rt s
»»Le scanner est l’examen de référence pour la caractérisation d’une
logiques, qui représentent 90 % des tumeurs rénales,
sont le carcinome à cellules claires, les carcinomes
chromophobes et papillaires, l’angiomyolipome et
l’oncocytome. On exclut de cette définition les lésions
excréto-urinaires.
Caractérisation
d’un syndrome de masse rénale
La caractérisation d’une masse rénale en imagerie
repose sur des critères de taille et d’architecture (1).
On distingue plusieurs types de lésions.
✓✓ Microlésions indéterminées
Il s’agit de petites lésions qui ne peuvent pas être caractérisées en TDM compte tenu de leur petite taille (moins
de 10 mm). En effet, en raison d’un volume partiel sur le
parenchyme adjacent, les mesures d’atténuation sont
faussées. Dans ces situations, un complément échographique ou une IRM peut être proposé en fonction
Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 2 - juillet-août-septembre 2010
* Service de radiologie
polyvalente, hôpital
de la Pitié-Salpêtrière,
Paris.
79
Rein :
traitement localisé
des petites tumeurs
dossier
thématique
du contexte clinique (patients à risque de tumeur rénale
primitive, maladie de Von Hippel-Lindau, etc.).
✓✓ Masses rénales kystiques
Une masse rénale est dite “kystique” lorsqu’elle comporte une composante liquidienne prédominante
(anéchogène ou hypoéchogène en échographie, de
densité comprise entre – 10 et + 20 UH en TDM et en
hypersignal T2 en IRM).
✓✓ Masses rénales solides
caractérisation des lésions kystiques, en particulier des
lésions atypiques pour lesquelles une classification en
TDM est difficile (2).
Enfin, l’échographie avec injection d’un produit de
contraste ultrasonore permet d’explorer la vascularisation des kystes atypiques avec une sensibilité qui
serait égale, voire supérieure, à celle du scanner (3).
Dans tous les cas, le radiologue doit différencier les
lésions chirurgicales des autres lésions correspondant
à des kystes bénins remaniés.
Elles sont définies par un syndrome de masse tissulaire,
vascularisée avec un rehaussement après injection de
produit de contraste.
Carcinome kystique multiloculaire
Ces lésions sont caractérisées par la présence d’une
paroi périphérique et de multiples cloisons internes
plus ou moins épaisses et vascularisées.
Tumeurs kystiques
➔➔Dans la classification de Bosniak, les lésions de
type IV correspondent à des lésions avec une paroi
et des cloisons très irrégulières (figure 1), des végétations et des nodules muraux rehaussés par l’injection
de produit de contraste. Ces lésions correspondent à
des cancers massivement nécrosés (cancers kystisés)
ou à des cancers d’architecture kystique (carcinomes
kystiques multiloculaires).
La classification radiologique des masses kystiques du
rein repose sur les résultats de l’examen TDM (classification de Bosniak) ­et/­ou de l’IRM.
Dans la majorité des cas, un kyste simple de type I est
diagnostiqué en échographie devant une masse anéchogène, homogène, régulière, avec un renforcement
postérieur, sans paroi visible.
Le diagnostic des tumeurs kystiques repose sur la mise
en évidence d’une composante solide (paroi, cloison,
végétation, nodule mural), vascularisée (rehaussée après
injection de produit de contraste).
Le scanner est la méthode de référence pour diagnostiquer les masses kystiques (classification de
Bosniak). Cependant, grâce à son excellente résolution
en contraste, l’IRM permet d’obtenir une très bonne
➔➔Les lésions de type III présentent une paroi d’épaisseur uniforme et régulière, des calcifications épaisses et
irrégulières en périphérie ou au niveau d’une cloison.
Il s’agit presque toujours d’une lésion néoplasique (carcinome kystique multiloculaire). Cependant, une lésion
bénigne (kyste bénin compliqué, néphrome kystique
multiloculaire) ne peut être éliminée. Aucun critère en
imagerie ne permet de déterminer avec certitude si la
nature de ces lésions, qui nécessitent le plus souvent
une exérèse chirurgicale, est bénigne ou maligne.
➔➔Les lésions de type IIF (follow-up) peuvent présenter
de fines cloisons, faiblement rehaussées, avec une paroi
non mesurable. Ces lésions sont rarement malignes,
mais nécessitent une surveillance.
Tumeurs rénales solides
Les tumeurs solides du rein peuvent être primitives ou
secondaires (métastases, lymphomes), et peuvent être
bénignes ou malignes.
Figure 1. Échographie rénale : lésion kystique complexe multicloisonnée rénale droite.
80
Tumeurs primitives malignes
Carcinome à cellules rénales
L’aspect du carcinome à cellules rénales (CCR) n’est pas
univoque : il peut varier en fonction de la taille, de la
Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 2 - juillet-août-septembre 2010
Petites tumeurs du rein : imagerie
v­ ascularisation, du caractère nécrotique ou hémorragique. On distingue une forme typique et plusieurs
formes atypiques (petit CC, forme hypovasculaire,
homogène, hémorragique, etc.). Ces formes atypiques
posent des problèmes de diagnostic différentiel,
notamment avec certaines tumeurs bénignes. C’est
dans ces situations que la biopsie peut être utile à la
caractérisation tissulaire nécessaire à la planification
thérapeutique.
Tumeurs malignes primitives rares de l’adulte
On décrit parmi ces tumeurs : le néphroblastome, les
tumeurs neuro-endocrines, et les tumeurs mésenchymateuses malignes (léiomyosarcome, liposarcome, etc.).
Tumeurs secondaires malignes
Lymphomes
Le lymphome se présente le plus souvent sous la
forme de nodules hypodenses, multiples, bilatéraux,
•CCR d’aspect typique
L’aspect typique est celui d’une lésion supérieure à 3 cm,
encapsulée, bien limitée, hétérogène, parfois calcifiée
et comportant une double composante solide tissulaire
hypervascularisée et nécrotique, ou nécrotico-hémorragique avasculaire. Cette forme typique correspond
dans la très grande majorité des cas à un carcinome à
cellules claires.
•CCR de petite taille
Le petit cancer du rein est le plus souvent homogène,
isodense ou hypodense par rapport au parenchyme
rénal avant injection, mais il est hyperdense dans 20 %
des cas. Chez un petit nombre de sujets, l’aspect peut
être identique à celui des CCR typiques, hypervasculaire,
nécrotique et calcifié (figure 2).
•CCR hypovasculaire et CCR papillaire
La majorité des CCR hypovasculaires non kystiques sont
des carcinomes papillaires. Ils se présentent sous la
forme d’une lésion solide avec un rehaussement faible,
souvent tardif, inférieur à 25 UH, parfois à la limite du
seuil de significativité (15UH) [4]. Ces tumeurs hypovasculaires peuvent poser des problèmes de diagnostic
différentiel avec les kystes à contenu dense atypique.
L’IRM – notamment avec des séquences de diffusion –
est particulièrement intéressante pour distinguer ces
2 types de lésions. Le CCR de type papillaire apparaît
en hyposignal T2 et en hypersignal sur la séquence de
diffusion avec une chute sur la carte ADC (5).
•CCR homogène et CCR chromophobe
Ces tumeurs se rehaussent de façon homogène sans remaniements nécrotico-hémorragiques. Le rehaussement à la
phase cortico-médullaire est souvent moindre que celui
des CCR conventionnels (figure 3). Aussi, la découverte
d’une lésion de grande taille avec un rehaussement homogène sans signe d’extension loco-régionale est évocatrice
d’un CCR de type chromophobe. Cependant, pour les
petites tumeurs, ces éléments n’ont aucune valeur diagnostique puisque la plupart des petits cancers conventionnels et papillaires sont également homogènes.
Figure 2. TDM IV+ : carcinome à cellules claires sur le greffon rénal.
Figure 3. TDM IV+ : carcinome chromophobe rénal droit.
Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 2 - juillet-août-septembre 2010
81
Rein :
traitement localisé
des petites tumeurs
dossier
thématique
métrique. La densité des îlots graisseux est négative,
inférieure à – 20 UH (6) [figure 4]. En fonction de la
quantité de tissus adipeux/vasculaires/musculaires,
tous les intermédiaires entre une tumeur totalement
graisseuse ou tissulaire sont possibles.
Les AML ne sont jamais calcifiés ; toute tumeur graisseuse avec des calcifications doit donc être considérée
comme suspecte.
Le risque hémorragique est plutôt corrélé au volume
tumoral, significatif au-delà de 4 cm.
En IRM, la graisse macroscopique est mise en évidence
sur les séquences T1 avec un hypersignal franc, qui
chute après saturation de la graisse (disparition du
signal T1). La chute du signal sur les séquences de
déplacement chimique n’est pas spécifique de l’AML ;
elle peut être retrouvée pour de véritables CCR.
Figure 4. TDM sans injection : angiomyolipome du pôle supérieur du rein gauche.
augmentant la taille du rein, avec une infiltration
concomitante périrénale, et des adénopathies lomboaortiques. Le diagnostic repose sur la biopsie percutanée sous TDM.
Métastases
Les lésions sont volontiers multiples et bilatérales, de
petite taille, peu vascularisées, intraparenchymateuses,
ne déformant pas ou peu la capsule. Là encore, la suspicion de métastases doit conduire à la réalisation d’une
biopsie percutanée.
Tumeurs bénignes
Angiomyolipome (AML)
C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes du rein,
caractérisable en imagerie grâce à la mise en évidence
de sa composante graisseuse.
•Forme typique
En échographie, elle est homogène, bien limitée, franchement hyperéchogène. Cette présentation n’est
cependant pas spécifique : un tiers des AML n’est que
discrètement hyperéchogène, et un certain nombre de
CCR ont une présentation hyperéchogène. Dans tous
les cas, l’aspect homogène hyperéchogène permet
d’orienter vers l’AML sans l’affirmer, ce qui implique un
complément d’imagerie par TDM ou IRM.
En TDM, la mise en évidence du contingent graisseux
se fait sur l’acquisition sans injection en coupe milli-
82
•Forme atypique : AML pauvre en graisse
Certains AML contiennent une composante graisseuse
microscopique, non détectable en imagerie, même
avec des coupes très fines.
En TDM, ils sont volontiers plus denses que le parenchyme rénal adjacent. En IRM, la chute du signal en
opposition de phase décrite par certains auteurs n’est
pas spécifique. Aussi, devant un faisceau d’arguments
en faveur d’un AML pauvre en graisse (hyperéchogène en échographie, homogène et spontanément
hyperdense en TDM, avec une chute sur les séquences
de déplacement chimique), il faut orienter vers une
ponction-biopsie rénale qui permettra de faire le diagnostic et d’éviter une chirurgie inutile.
Adénome oncocytaire
C’est la deuxième tumeur bénigne du rein. Son caractère
bilatéral n’est pas exceptionnel.
•Oncocytome de petite taille (< à 3 cm)
En TDM, l’oncocytome se présente sous la forme d’une
masse homogène, spontanément isodense ou hypodense par rapport au cortex rénal. Après injection, le
rehaussement est intense, précoce, homogène, sans calcifications, sans remaniements nécrotiques ou hémorragiques. La présence d’une cicatrice centrale de forme
grossièrement étoilée ou triangulaire est rare pour ces
petites tailles (7). En IRM, le signal des oncocytomes de
petite taille est typiquement en hyposignal T1 et hypersignal T2. La prise de contraste est rapide, homogène,
avec un wash out rapide.
•Oncocytome de grande taille (> 3 cm)
L’examen en TDM montre, au temps cortico-médullaire, une opacification centrifuge en rayon de roue
Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 2 - juillet-août-septembre 2010
Petites tumeurs du rein : imagerie
inconstante avec un aspect hypervasculaire et homogène en périphérie. Au temps médullaire, on observe
une cicatrice centrale dans plus de 60 % des cas, qui
se traduit sous la forme d’une plage hypodense située
à distance des limites de la tumeur et de forme grossièrement étoilée. Cette cicatrice est le plus souvent
centrale, mais elle peut être excentrée. Cet aspect, bien
qu’évocateur, est non spécifique, car il peut être retrouvé
notamment dans les carcinomes chromophobes, ou
dans des carcinomes à cellules claires en rapport avec
des remaniements nécrotiques.
Dans tous les cas, l’association d’une plage plus ou
moins centrale, hypodense après injection et de forme
stellaire ou polygonale avec un tissu péricicatriciel
homogène doit faire évoquer le diagnostic et proposer
si besoin une biopsie rénale pour envisager, lorsqu’elle
est possible, une chirurgie conservatrice.
Tumeurs rénales primitives multiples
Devant des masses rénales multiples (primitives ou
secondaires), peuvent être évoqués :
✓✓ les carcinomes à cellules rénales ;
✓✓ les formes familiales de cancer du rein (maladie de
Von Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de Bourneville
[STB], syndrome de Birt-Hogg-Dubé) ;
✓✓ les angiomyolipomes multiples (avec ou sans STB) ;
✓✓ les adénomes oncocytaires ;
✓✓ les lymphomes ;
✓✓ les métastases ;
✓✓ la maladie multikystique acquise (tumeurs tubulopapillaires et carcinomes à cellules conventionnelles).
Indications et technique
de la biopsie rénale
Les indications classiques de la biopsie rénale sont
essentiellement la suspicion d’un lymphome, de
métastases et devant la présence d’une lésion tissulaire atypique. Ces indications se sont élargies devant la
découverte fortuite de petites lésions de moins de 3 cm
difficilement caractérisables, d’aspect non spécifique en
imagerie et pour lesquelles une chirurgie conservatrice,
voire un traitement percutané, sont envisageables.
Cette biopsie est réalisée sous échographie ou sous TDM
après vérification de la normalité de la coagulation et de
l’absence de traitement anticoagulant, en ambulatoire
ou lors d’une courte hospitalisation (24 heures).
Conclusion
Le scanner est l’examen de référence pour la caractérisation d’une lésion rénale.
L’échographie et l’IRM peuvent être utilisées en complément, en particulier pour l’analyse d’une lésion kystique
atypique. La caractérisation des petites tumeurs du
rein est parfois délicate, nécessitant un complément
d’investigation par ponction/biopsie afin d’adapter au
mieux la prise en charge thérapeutique.
■
Références
1. Hélenon O, Eiss D, Hayoun J et al. Tumeurs du rein de
l’adulte. EMC (eds). Radiodiagnotics-urologie-gynécologie,
3’-117-A-10, 2008.
2. Pedrosa I, Sun M, Spencer M et al. MR imaging of renal
masses: correlation with findings at surgery and pathologic
analysis. Radiographics 2008;28:985-1003.
3. Correas JM, Claudon M, Tranquart F, Hélénon AO. The kidney:
imaging with microbubble contrast agents. Ultrasound Q.
2006;22(1):53-66.
6. Simpson E, Patel U. Diagnosis of angiomyolipoma using
4. Vikram R, Chaan S, Tamboli P et al. Papillary renal cell car-
computed tomography-region of interest ≤ – 10 UH or 4 adjacent pixels ≤ – 10 UH are recommended as the diagnosis
­thresholds. Clin radiol 2006;61:410-6.
5. Roy C, Matau A, Bierry G et al. Apport de l’IRM de diffusion
7. Eiss D, Larousserie F, Mejean A et al. Renal oncocytoma: CT
cinoma: radiologic-pathologic correlation and spectrum of
disease. Radiographics 2009;29:741-57.
en pathologie rénale. J Radiol 2010;91:408-20.
diagnostic criteria revisited. J Radiol 2005;86:1773-82.
Agenda
19e Journée scientifique de l’Association
pour la recherche sur les tumeurs de la prostate (ARTP)
Controverses et avancées du traitement du cancer de la prostate
Vendredi 3 décembre 2010
Maison de la Chimie – 28, rue Saint-Dominique – 75007 Paris
Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 2 - juillet-août-septembre 2010
Renseignements :
Site Internet : http://www.artp.org
E-mail : [email protected]
R. Buccino et D. Authié :
ARTP La Chartreuse 81106 Castres Cedex
Tél. : 05 63 71 89 80
83