Exemples de cas tirés de la pratique

Interprétation des valeurs de troponine T
hypersensible dans le travail clinique
quotidien
Exemples de cas tirés de la pratique
Auteurs:
Prof. Dr méd. E. Giannitsis | Prof. Dr méd. H. A. Katus
Hôpital universitaire de Heidelberg
Clinique de médecine interne III
Cardiologie, angiologie, pneumologie
La troponine T dans le diagnostic cardiaque
Le diagnostic d’un infarctus aigu du myocarde est un
véritable défi, car les symptômes sont souvent peu
spécifiques. Depuis plus de 10 ans, les troponines
cardiaques aident les cliniciens à évaluer la situation lors
d’une suspicion d’infarctus aigu du myocarde.
Lors de la redéfinition de l’infarctus aigu du myocarde
(IAM) en 2000 par les sociétés d’experts de cardiologie, on
avait exigé des tests plus sensibles permettant de détecter
le 99 e percentile d’une population de référence saine avec
un coefficient de variation (CV) de 10 %. 1
Le test de la troponine T hypersensible remplit ces critères.
Quels sont les avantages cliniques du nouveau test de
la troponine T hypersensible?
• Diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) conforme
aux directives
• Possibilité d’identification plus précoce d’un IAM
• Identification d’un nombre supérieur d’infarctus aigus du
myocarde
• Possibilité d’identifier une atteinte aiguë ou chronique
du muscle cardiaque qui aggrave le pronostic et n’aurait
jusqu’ici été détectée que plus tard ou serait même passée
inaperçue
2
Identifier plus tôt un nombre
supérieur d’IAM 2, 3, 4
Diagnostic
Infarctus aigu du
myocarde
80
57
Nombre de patients
70
32
31
22
60
50
+10 %
40
+33 %
30
20
10
20
45
46
55
TnT 4 th Gen
TnThs
TnT 4th Gen
TnThs
0
Diagnostic d’IAM à
l’admission
Diagnostic
définitif
Identifiez vos patients à risque 5,6
Pronostic
Décès CV [%]
10
8
10 %
6
4
2
0
0
12
24
36
48
Temps [mois]
60
72
Mortalité [%]
45
40
30
40 %
20
10
0
0
6
12
Temps [mois]
18
24
10 % des patients
présentant une
cardiopathie
coronarienne stable
et un taux de troponine
T supérieur à 10 pg/ml
sont décédés en
l’espace de 72 mois 5.
Insuffisance
cardiaque
40 % des patients
avec un taux accru
de troponine T sont
décédés en l’espace
de 24 mois6.
3
Que doit-on considérer lors de l’interprétation des
résultats?
Une concentration augmentée de troponine T supérieure à
14 pg/ml est par définition (> 99e percentile d’une population
de référence saine) pathologique. Elle n’indique toutefois pas
forcément un infarctus aigu du myocarde, mais une atteinte
aiguë ou chronique du myocarde. On trouve fréquemment des
résultats de ce type chez les patients asymptomatiques
présentant une insuffisance rénale sévère et toujours chez les
patients dialysés. Le diagnostic doit donc toujours être établi
avec prise en compte de l’ensemble du contexte clinique!
L’élévation de la troponine T est-elle due à un IDM ST- ou à
une autre cause? Le contexte clinique est décisif!
Critères de diagnostic de l’IAM 7:
• Concentration pathologique de troponine cardiaque:
cTn > 99 e percentile
• Dynamique de la concentration de troponine cardiaque:
augmentation ou réduction en l’espace de quelques heures
• Contexte clinique: au moins l’un des critères suivants:
symptômes d’ischémie, anomalies à l’ECG, objectivation d’une
nouvelle zone d’infarctus à l’imagerie médicale
Conclusion
• Amélioration du diagnostic d’infarctus aigu du myocarde par
exclusion et confirmation plus précoces
• Davantage de patients sont diagnostiqués correctement lors
d’un infarctus du myocarde, grâce à une plus haute
sensibilité et à une plus grande précision de la méthode
4
• Stratification du risque des patients présentant des valeurs
augmentées de troponine sans phénomènes cardiaques
aigus
Exemples de cas: de la théorie à la pratique
Dans son travail clinique quotidien, le médecin traitant
est confronté à une multitude de tableaux pathologiques
différents dans le cadre du diagnostic différentiel cardiaque.
En particulier lors d’un SCA, d’un IDM ST-, d’une angine de
poitrine, d’une myocardite, d’une embolie pulmonaire et d’une
insuffisance rénale, la troponine T fournit des informations
précieuses qui permettent l’établissement définitif du
diagnostic. Les exemples de cas présentés ci-après sont tirés
de la pratique clinique quotidienne et montrent des exemples
de situations pathologiques très fréquentes dans lesquelles
la troponine T hypersensible joue un rôle décisif pour
l’établissement du diagnostic.
Recommandations pour la marche à suivre dans
la pratique quotidienne en présence de valeurs
élevées de troponine
• Vérification du contexte clinique
• Prise en compte de la cinétique pour distinguer
entre les phénomènes chroniques et aigus
• Investigation active de toute élévation de la
troponine, même chez les patients sans SCA, car il
s’agit d’une atteinte du myocarde
5
Cas n° 1
Homme de 69 ans
Principaux
symptômes
Depuis 8 heures pression thoracique gauche aiguë au
repos, durée de 30 à 40 minutes, courtes phases sans
symptômes; présence d’une dyspnée à l’effort depuis
plusieurs mois
Antécédents
AOMI IIa bilatérale, parcours de marche 270 m,
fumeur actif, hypertension artérielle,
hypercholestérolémie
Laboratoire
CRP 9 mg/dl
(normale < 5mg/dl),
D-dimères 1,3 mg/dl
(normale < 0,5 mg/dl),
DFG 55 ml/min/1,73m2,
leucocytes 9,2/nl,
NT-proBNP 250 ng/L
ECG
ECG typique d’un
infarctus du myocarde
strictement postérieur
500
Cinétique de la
troponine
pg/ml
400
300
200
100
0
6
Admission 3 h
6h
12 h
24 h
48 h
Angiographie
coronarienne
Diagnostic: infarctus aigu du myocarde / IDM STSelon la nouvelle définition, il s’agit d’un infarctus aigu du
myocarde, étant donné que la concentration de TnThs était au
moins une fois supérieure au 99e percentile (14 pg/ml) en
l’espace de 24 h après l’événement en question et qu’en outre
une élévation et une baisse typique des valeurs de troponine a
pu être constatée. Le contexte clinique d’une ischémie du
myocarde est présent, ainsi que le montrent les symptômes
typiques d’angine de poitrine et les anomalies à l’ECG.
L’angiographie coronarienne montre une occlusion incomplète de
l’artère circonflexe gauche, avec une forte charge thrombotique
intracoronarienne et un flux coronarien réduit (TIMI 1 à 2).
Tous les trois critères d’un infarctus aigu du myocarde sont
remplis: élévation de la troponine T, cinétique et clinique.
7
Cas n° 2
Femme de 73 ans
Principaux
symptômes
Depuis 2 semaines apparition d’une sensation de
pression rétrosternale augmentant à l’effort, survenue
à plusieurs reprises au repos et présente la dernière
fois 10 h avant l’événement ; irradiation bilatérale
dans le maxillaire inférieur, durée de 5 à 10 minutes,
amélioration au repos
Antécédents
Diabète de type 2 depuis 12 ans, obésité, hypertension
artérielle
Examen
Cœur et poumons sans particularités, RR 130/80
Laboratoire
CRP 6 mg/dl
DFG 65 ml/min/1,73m2,
(normale < 5mg/dl),
leucocytes 8,9/nl,
D-dimères 0,8 mg/dl
NT-proBNP 400 ng/L
(normale < 0,5 mg/dl),
créatinine sérique 1,2 mg/dl
ECG
ECG normal, rythme
sinusal, aucun indice
de lésions
10
8
pg/ml
Cinétique de la
troponine
6
4
2
0
8
Admission 3 h
6h
12 h
24 h
48 h
Angiographie
coronarienne
Diagnostic: angor instable
Angor instable avec les symptômes typiques, les facteurs de
risque typiques d’une cardiopathie coronarienne, un ECG à 12
dérivations sans particularités et des résultats de laboratoire
sans anomalies spécifiques. La concentration de TnThs est
restée à plusieurs reprises au-dessous du 99e percentile.
L’angiographie coronarienne a révélé plusieurs fortes sténoses
en série de l’artère coronaire droite.
Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic
d’infarctus aigu du myocarde.
9
Cas n° 3
Homme de 64 ans
Principaux
symptômes
Depuis 3 semaines apparition d’une dyspnée augmentant
lentement, dernièrement dyspnée d’effort lors d’efforts
légers; prise de poids de 3 kg en 1 semaine
Antécédents
Diagnostic d’une cardiomyopathie dilatée il y a 3 ans
Examen
Troisième bruit cardiaque, râles aux deux bases
pulmonaires, veine jugulaire engorgée (12 cm H2O),
légers œdèmes des chevilles
Laboratoire
CRP 4 mg/L,
créatinine sérique 1,2 mg/dl,
DFG 90 ml/min/1,73m2,
NT-proBNP 1375 ng/L
ECG
Fibrillation auriculaire,
troubles non
spécifiques de la
repolarisation dans les
dérivations DI, II, aVL
et V2 à V6.
50
Cinétique de la
troponine
pg/ml
40
30
20
10
0
Admission 3 h
10
6h
12 h
24 h
48 h
IRM
Diagnostic: insuffisance cardiaque avec
décompensation aiguë dans le cadre d’une
cardiomyopathie dilatée
Sur le plan clinique, décompensation aiguë d’une insuffisance
cardiaque chronique dans le cadre d’une cardiomyopathie
dilatée, avec taux accru de NT-pro BNP et insuffisance cardiaque
aiguë. L’IRM révèle une dilatation de toutes les cavités du cœur
ainsi qu’une fonction systolique fortement restreinte du VG
(FE = 24 %). La cinétique de la troponine présente une légère
fluctuation de moins de 50 % des valeurs de troponine.
Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic
d’infarctus aigu du myocarde.
L’évolution des valeurs de troponine Ths serait similaire dans
le cas d’une myocardite.
11
Cas n° 4
Homme de 54 ans
Principaux
symptômes
Dyspnée soudaine, douleurs dans les flancs en fonction
de la respiration, tachycardie
Antécédents
Voyage en Asie 7 jours plus tôt
Examen
Jambe droite enflée, tachycardie à 102/min
Laboratoire
CRP 10 mg/dl
(normale < 5mg/dl),
D-dimères 12,2 mg/dl
(normale < 0,5 mg/dl),
Autres
Thrombose veineuse profonde du membre inférieur
3 ans plus tôt
Créatinine sérique
0,9 mg/dl,
Leucocytes 11,2/nl,
NT-proBNP 750 ng/L
ECG
Anomalies typiques à
l’ECG, avec
tachycardie sinusale,
aspect SIQIII, bloc de
branche droit.
350
Cinétique de la
troponine
pg/ml
300
250
200
150
100
50
0
Admission 3 h
12
6h
12 h
24 h
48 h
Image du poumon
Diagnostic: embolie pulmonaire aiguë
Avec les signes cliniques typiques et des antécédents
significatifs, à la suite d’un long voyage en avion. Anomalies
typiques à l’ECG, avec tachycardie sinusale, aspect SIQIII et
bloc de branche droit. L’angiotomographie (à 256 sections)
révèle une thromboembolisation bilatérale multiple (flèches
rouges). Les valeurs de troponine présentent une cinétique
aiguë avec augmentation rapide, puis réduction. La
distinction par rapport à un IDM ST- est possible surtout
lorsque l’on prend en compte le contexte clinique.
La clinique n’est pas en faveur d’un diagnostic
d’infarctus aigu du myocarde.
13
Cas n° 5
Homme de 62 ans
Principaux
symptômes
Depuis 4 jours sensation de pression thoracique
gauche au moindre effort, durée de 15 minutes,
nitropositive
Antécédents
Symptômes similaires il y a 3 ans, alors en raison
d’un infarctus aigu de la paroi antérieure; depuis lors
insuffisance cardiaque avec dyspnée à l’effort (NYHA II)
Examen
Sans particularités
Laboratoire
CRP 4 mg/dl
(normale < 5mg/dl),
D-dimères 1,1 mg/dl
(normale < 0,5 mg/dl),
Autres
Diabète, hypertension artérielle
Créatinine sérique 0,9 mg/dl,
DFG 75 ml/min/1,73m2,
leucocytes 7,92/nl,
NT-proBNP 450 ng/L
ECG
Rythme sinusal,
complexe QS en V1 à
V3, susdécalages
persistants du
segment ST en V1 à
V4, exprimant un
ancien infarctus de la
paroi antérieure.
25
Cinétique de la
troponine
pg/ml
20
15
10
5
0
Admission 3 h
14
6h
12 h
24 h
48 h
IRM du cœur avec
renforcement du
contraste
Diagnostic: angor instable (et insuffisance cardiaque suite
à un ancien infarctus de la paroi antérieure)
Angine de poitrine typique. On trouve cependant un taux élevé de
troponine lors de l’admission, ce qui nécessite impérativement un
contrôle des valeurs de troponine pour distinguer entre une
élévation aiguë et chronique de la troponine. Dans le cas présent,
les valeurs ultérieures sont constantes, ce qui suggère qu’il s’agit
d’une atteinte chronique du myocarde suite à un ancien infarctus
de la paroi antérieure du myocarde tel que constaté à l’IRM.
Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic
d’infarctus aigu du myocarde.
15
Cas n° 6
Homme de 73 ans
Principaux
symptômes
Hypotension et douleurs thoraciques lancinantes de
courte durée pendant la dialyse; nausée
Antécédents
Diabète depuis 12 ans, dialyse depuis 2 ans,
hypertension de longue date
Examen
Troisième bruit cardiaque, RR 95/60 mmHg, poumons
sans particularités, aucun œdème
Laboratoire
CRP 3 mg/L,
DFG 7 ml/min/1,73m2,
Créatinine sérique 7,5 mg/dl, NT-proBNP 5375 ng/L
Hb 10,2 g/dl
Autres
ECG sans particularités
ECG
Hypertrophie du
ventricule gauche avec
index positif de
Sokolow et
modifications
discordantes du
segment ST dans les
dérivations thoraciques
latérales.
35
Cinétique de la
troponine
30
pg/ml
25
20
15
10
5
0
Admission 3 h
16
6h
12 h
24 h
48 h
Angiographie
coronarienne
Diagnostic: insuffisance rénale terminale
Le patient a présenté des troubles non spécifiques pendant la
dialyse. L’ECG a montré des signes d’hypertrophie du ventricule
gauche, l’angiogramme coronarien une ondulation en vrille de
l’artère circonflexe gauche dans le cadre d’une hypertension
chronique. La probabilité clinique d’une cardiopathie coronarienne
est élevée, ce qui exige une évaluation critique. Des valeurs élevées
de TnThs sont toujours probables chez ces patients. Il est donc
nécessaire d’effectuer des contrôles sériels. D’après une
recommandation de la NACB 8 reposant sur l’utilisation de
générations moins sensibles de troponines (par exemple cTnT de 4e
génération), une augmentation de plus de 20 % lors d’une
répétition au bout de 6 à 9 heures indique un phénomène aigu.
Il manque le critère de la cinétique pour un diagnostic
d’infarctus aigu du myocarde.
17
Références
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Biochemistry Laboratory Medicine Practice
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Natriuretic Peptide or N-Terminal pro B-Type
Natriuretic Peptide for Etologies other than
Acute Coronary Syndromes and Heart Failure.
Clin Chem, 53:12; 2086–91.
19
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