Conduite du diagnostic devant un goitre
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Conduite du diagnostic devant un goitre N.OUMNIA Service de Médecine Interne Hôpital de Kouba - Alger Hypophyse sécrète la TSH qui va agir directement sur la thyroïde T3-T4 élevées , TSH basse : effet feed back négatif La thyroïde fabrique la T3 et T4 dont l’action est essentielles sur toutes les cellules de l’organisme T3-T4 basses , TSH élevée: effet feed back positif Introduction • Les problèmes diagnostiques représentés par un goitre sont très fréquents, surtout chez la femme. • La démarche diagnostic a pour but de déterminer la conduite à tenir • L'orientation diagnostique est donnée par l'anamnèse, la clinique, le bilan hormonal et l'imagerie. • Les données de l'échographie sont de ce point de vue essentielles. Elles devraient être complétées par un examen cytologique . • La crainte du cancer amène à opérer beaucoup de lésions qui auraient pu être respectées. Qu’est ce qu’un goitre? Augmentation de volume de la thyroïde : - diffuse - localisée Quels sont les éléments de la démarche diagnostique ? Anamnèse • Antécédents personnels : origine géographique radiothérapie cervicale…. • Antécédents familiaux : origine ethnique, maladie thyroïdienne, facteurs génétiques • Facteurs favorisants : carence iodée, tabac, grossesse Caractères cliniques du goitre • • • • • Volume : type 1,2,3 Consistance : molle, ferme, pierreuse Nodule : unique ou multiple Vasculaire : frémissement , souffle Mobilité Type de goitre Classification selon l’OMS • 1a = palpable, non visible • 1b = visible uniquement en extension du cou • 2 = visible en position normale de la tête • 3 = avec stase locale et signes de compression 1b 1b 2 2 3 Signes associés • Dysthyroïdie • Compression : dyspnée, dysphonie… • Adénopathie • Autres signes : douleur, fièvre Mode de survenue • Majoration de volume brutale : hématocèle ? • Augmentation rapide de la glande : cancer anaplasique ? Quelles sont les explorations diagnostiques ? Echographie thyroïdienne • • • • • Examen non invasif 1ère intention Avant la scintigraphie Largement disponible Opérateur-dépendant Confirme les données palpatoires Donne une orientation étiologique Echographie thyroïdienne : critères de qualité de l’ANDEM 1 • Appareil adapté / Opérateur entraîné • Compte-rendu précis - Dimension, contours, échostructure de chaque lobe - Caractéristiques du ou des nodules - Adénopathies satellites - Compression ou déviation trachéale • Clichés avec repères ± schéma 1. Agence pour le développement de l’évaluation médicale Echographie thyroïdienne Sonde de haute fréquence Echographie thyroïdienne Echographie normale trachée Nodule Kyste Scintigraphie (1) • 2éme intention • Evaluation du niveau fonctionnel de la glande (nodule chaud, froid, isofixant) • En cas de TSH basse • Rôle essentiel dans la surveillance postthérapeutique des cancers différenciés Scintigraphie (2) • Contre-indications : - Hormonothérapie thyroïdienne en cours - Surcharge iodée - Grossesse, allaitement • Méthode : - Iode123 : traceur de choix , > Iode131 (1/2 vie plus courte, irradiation moindre) - Technétium99 +++ = coût < Iode123 , irradiation modérée Thyroïde normale Nodule froid Nodule chaud Cytoponction Cytoponction • Examen ayant la meilleure valeur Dc de malignité – si les critères de qualité sont respectés +++ – rapide, en ambulatoire, quasi-indolore • Obligatoire pour tous les nodules froids > 1 cm • Sous échographie ou à l’aveugle • Opérateur dépendant • Spécificité : 78 - 99% Sensibilité : 85 - 98% Quels sont les examens biologiques nécessaires ? • TSH = obligatoire +++ Intérêt = dépister une dysthyroïdie Le plus souvent normale • Hormonémie : T3/ T4L • Autres = en fonction du contexte - Immunologie : thyroidite ? Ac anti-thyroïdiens (anti TPO…) Ac anti-récepteurs de la TSH (TRAK, TSI...) - Iodémie / Iodurie - Bilan inflammatoire Quels autres examens peuvent être utiles? • Radiographie du cou : calcifications • Radio du thorax • Scanner cervical +++ : - Goitre plongeant - Adénopathies…. - Extension… Quelles sont les situations cliniques que l’on peut rencontrer ? • Goitre associé à : - Signes de dysthyroïdie - Autre contexte clinique évocateur - Surcharge iodée • Goitre isolé : - Diffus - Uni ou multi-nodulaire • • Les Goitre + signes de dysthyroïdie éléments de la démarche Diagnostic dysfsonctionnement • Signes Goitre +de autre contexte clinique évocateur thyroïdien • Le Goitre + ou surcharge iodée goitre le contexte clinique sont évocateurs • d'emblée Goitre isolé Il existe une surcharge iodée Hyperthyroïdie • Amaigrissement, agitation, thermophobie • Palpitations, tachycardie • Diarrhée motrice • Troubles musculaires • TSH, T3 et T4L Goitre + hyperthyroïdie • Maladie de Basedow Î scintigraphie inutile si exophtalmie • Adénome toxique • Goitre multi-hétéronodulaire toxique Î scintigraphie indispensable Maladie de Basedow • Cause la + fréq. d’hyperthyroïdie • Maladie auto-immune • Femme d’âge moyen • Associe en + de la thyrotoxicose: - Goitre diffus vasculaire - Orbitopathie : exophtalmie bilatérale - ± Myxœdème pré tibial - Ac anti-récepteurs de la TSH Maladie de Basedow Maladie de Basedow Adénome toxique Goitre multihétéronodulaire toxique L'hyperthyroïdie en image : • Maladie de Basedow • Nodule chaud extinctif autonome • Goitre multinodulaire avec nodule chaud autonome • Goitre multinodulaire basedowifié • Thyroïdite subaiguë Hypothyroïdie • Prévalence = 0,5 à 2% des adultes • 2 à 3 femmes/1 homme • Fréquence augmente avec l’âge • Hypothyroïdie franche : signes cliniques francs, ↑ TSH, T4 ↓ • Hypothyroïdie fruste (4-8%): peu ou pas de signes cliniques, ↑ TSH, T4 = N Signes d’hypothyroïdie ¾ Asthénie physique, psychique, sexuelle ¾ Chute de cheveux, diminution de la pilosité ¾ Frilosité, hypothermie, constipation ¾ Voix rauque, ronflements nocturnes ¾ Crampes musculaires ¾ Bradycinésie , somnolence ¾ Bradycardie Goitre + hypothyroïdie Thyroïdite auto-immune de Hashimoto • Cause la plus fréquente • Femme +++ • Echographie : aspect hypoéchogène pseudonodulaire • Scintigraphie : fixation inhomogène en damier • Ac antithyroidiens : Ac anti-TPO+++ • Association avec d’autres maladies autoimmunes M. Addisson, diabète type 1, Biermer…. Thyroïdite de Hashimoto • • Goitre + signes de dysthyroïdie • Goitre + autre contexte clinique évocateur • Goitre + surcharge iodée • Goitre isolé Goitre + douleur Î Thyroïdite subaiguë de Quervain • • • • • Augmentation de volume très récente. Syndrome pseudo grippal, fébricule Syndrome inflammatoire Echographie : plages hypoéchogènes Scintigraphie blanche • • • • • Hypothyroïdie puis hyperthyroïdie dans 3/4 des cas Guérison spontanée = quelques semaines ou mois Aspirine dans les formes modérées Corticoïdes dans les formes sévères (0,5mg/kg/j) Bbloquants en cas de thyrotoxicose. Thyroïdite subaiguë de Quervain : scintigraphie blanche Hypertrophie diffuse et cartonnée Î Thyroïdite de Riedel • Rare • Infiltration du cou, fibrose des tissus • Femme > 50 ans • Hypo ou hyperthyroïdie • Diagnostic = biopsie • Thyroïdectomie si compression de la trachée Thyroïdite de Riedel Goitre de consistance pierreuse Î Cancer anaplasique - Evolution rapide - Fixité - Adénopathies - Signes de compression Carcinome anaplasique Goitre nodulaire + adénopathie Î Cancer différencié de la thyroïde +++ - Papillaire - Vésiculaire Goitre + flush syndrome Î Cancer médullaire de la thyroïde - Rare : 5-10% des cancers de la thyroïde - Diarrhée, bouffées vasomotrices…. - Néoplasie endocrinienne multiple - Diagnostic = dosages de calcitonine et d'ACE • Goitre + signes de dysthyroïdie • Goitre + contexte clinique évocateur • Goitre + surcharge iodée • Goitre isolé Goitre + surcharge iodée • • • • • • • Produit de contraste ou amiodarone Hyper ou hypothyroïdie Aggrave une hyperthyroïdie préexistante Augmente le volume d'un goitre simple Diagnostic = interrogatoire, iodémie + iodurie scintigraphie blanche Abstention thérapeutique Réévaluation > 6 mois pour un produit iodé ≥ 1 an pour l’amiodarone Hyperthyroïdie avec saturation iodée : absence de fixation thyroïdienne • Goitre + signes de dysthyroïdie • Goitre + autre contexte clinique évocateur • Goitre + surcharge iodée • Goitre isolé : - diffus - uni ou multinodulaire Goitre isolé diffus • • • • • • 12% de la population Familial Féminin Influencé par les épisodes de la vie génitale Volume variable Euthyroidie Goitre isolé diffus peu volumineux (types 1a et 1b) • Vérifier les dosages hormonaux et l'aspect échographique • Si pas d'anomalie : ne rien faire rassurer le patient Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2) • Goitre endémique, avide d'iode • Facteur génétique + carence en iode • Echographie: hypertrophie thyroïdienne homogène • Scintigraphie : fixation homogène Parfois : hyperfixation • Hormonémie normale • Abstention + surveillance = préconisées ± Traitement freinateur par L-thyroxine Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2) Goitre isolé diffus volumineux (type 3) • Recherche de signes de compression: - Paralysie récurrentielle : dysphonie - Veineuse : syndrome cave supérieur - Trachéale: dyspnée - Œsophage : dysphagie • Traitement : thyroïdectomie partielle suivie d'un traitement freinateur Goitre isolé diffus plongeant • Pôles inférieurs de la thyroïde non palpés en position couchée • Radiographie pulmonaire : opacité médiastinale supérieure bilatérale à contours nets • Scanner +++ • Indication chirurgicale si compression Goitre isolé nodulaire • Nodule unique Principale question = bénin ou malin? • Goitre multinodulaire Diagnostic clinique du nodule ¾ Hypertrophie arrondie cervicale antérieure, localisée, sous-hyoïdienne mobile à la déglutition Prévalence globale • Fonction du mode de découverte (1) Palpation (adulte) 2,5 - 4 % Echographie 27 - 51 % Séries autopsiques > 50 % • Nette prédominance chez la femme – environ 4 femmes /1 homme (2) (1) (2) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 2000; 50: 2163-2168. MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559. Prévalence en fonction de l’age MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559. Nature du nodule • Bénins (adénome , kyste…) : 90 % • Néoplasiques : 5-10 % - papillaire : 59% - vésiculaire : 29% - anaplasique : 5% - médullaire : 5% • Pc des cancers papillaires et vésiculaires : bon 90% de survie à 5 ans Explorations du nodule Tout nodule ≥ 1 cm = palpable et doit être exploré • Echographie : mise en évidence de nodules non-palpés, mensurations précises aspect liquidien ou solide • Cytoponction+++ : écho guidée ou non recherche de cellules néoplasiques • Scintigraphie : en deuxième intention - Si cytoponction douteuse ou non contributive à 2 reprises La CAT : dépend de l'aspect échographique • Nodule solide ou mixte 80% - Solide : 70% - Mixte : 10% • Liquidien : 20% 2 Objectifs : • Laisser passer le moins possible de cancer • Opérer le moins possible à titre diagnostique Nodule liquidien • Kyste hématique ou colloïde. • Ponction à l'aiguille fine = confirme le diagnostic • Après ponction : affaissement de la cavité doit être obtenu et vérifié quelques semaines plus tard et régulièrement • En cas de récidive : nouvelle ponction et traitement freinateur ou intervention chirurgicale radicale Nodule liquidien Nodule solide ou mixte Echographie + cytoponction +++ • Bénin → échographie à 6-12 mois Stable ou diminution ↓ suivi Augmentation ↓ 2° ponction • Malin → chirurgie • Non contributive → 2ème cytoponction à 3 mois Nodule mixte Nodule solide Nodule solide ou mixte • Douteux : - Chirurgie : si forte suspicion de malignité - Scintigraphie : Nodule froid : 90% Nodule chaud : 10% +++ Nodule froid Indications chirurgicales d’un nodule froid Chirurgie recommandée si : • Nodule suspect • Nodule à risque de malignité élevée : isolé, > 3 cm, hypoéchogène, cytologie indéterminée • Nodule volumineux avec disgrâce esthétique ou gêne fonctionnelle • Sujet inquiet • Adhésion insuffisante à la surveillance Nodule chaud • Risque de cancer = très faible • Sans extinction du reste de la glande : si l'hormonémie est normale = simple surveillance • Avec extinction du reste de la glande : adénome toxique Nodule chaud Adénome Carcinome papillaire Carcinome papillaire Carcinome médullaire Hyperplasie des cellules C ANDEM : démarche diagnostique (1) Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent, sans contexte clinique et sans signe évocateur TSH systématique TSH TSH Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Prise en charge spécifique de l'hyperthyroïdie Prise en charge spécifique de l'hypothyroïdie TSH N Poursuite de la démarche diagnostique (1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535. Démarche diagnostique et thérapeutique (2) Nodule sans contexte clinique particulier TSH normale Echographie + cytoponction Bénin Surveillance ± traitement freinateur Malin Chirurgie prise en charge spécifique Cytologie - Douteuse - non contributive Scintigraphie 2° cytoponction (1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535. • Nodule isolé unique • Goitre isolé multinodulaire • Risque de cancer = faible - Palpation = nodules bilatéraux - Scintigraphie = nodules chauds, froids ou mixtes - Echogénicité = variable • Pas d'attitude stéréotypée : - expectative - traitement freinateur - chirurgie si : volume important ou augmentation récente signes de compression ou hyperthyroïdie Goitre multinodulaire Goitre multinodulaire Goitre multinodulaire Conclusion • Les goitres sont une pathologie fréquente • Leur prise en charge est rarement urgente (sauf suspicion de cancer anaplasique, nodules toxiques, syndrome compressif alarmant). • 95% des nodules sont bénins, non autonomes, non compressifs et lentement évolutifs. • L’appréciation du risque de cancer est fondée sur l’analyse clinique, cytologique et échographique des nodules. • La surveillance doit être raisonnée.
