Du symptôme dépressif à la thérapeutique

S641
L’Encéphale, 33 : 2007, Septembre, Cahier2
Du symptôme dépressif
à la thérapeutique
V. Dassonville
CHS Ville Evrard, 93
Viviane DASSONVILLE propose une synthèse des données de
la littérature mises en perspective avec sa double pratique de la
psychiatrie, publique et privée. Elle propose un  l conducteur
pour la prise en charge du patient déprimé dans ses divers
aspects.
La maladie dépressive est un réel
problème de santé publique. La
prévalence de la dépression,
initialement évaluée à 5% en
population générale, serait de
12% selon de nouvelles don-
nées. En France, 3 millions
de personnes souffriraient de
dépression.
Les femmes sont deux fois plus
touchées que les hommes.
La dépression est un trouble
fréquent et récidivant. Le taux
de récidive est de 50% à 2 ans
et de 75% à plus long terme.
20% des dépressions évoluent
vers la chronicité.
Les récurrences dépressives
augmentent le risque suicidaire
et elles accentuent la vulnéra-
bilité dépressive. Elles dimi-
nuent la réponse thérapeutique
(4,17).
La principale complication de
la dépression est le suicide.
Le risque suicidaire chez les
sujets souffrant de dépression
est multiplié par 30. En France,
on dénombre 120000 à 150000
tentatives de suicide par an et
12000 suicides aboutis.
30% des tentatives de suicide
seraient liées à un état dépressif.
50 à 80% des suicides concer-
neraient des patients dépres-
sifs. 15% des sujets déprimés
sévères décèdent par suicide.
Les femmes font 2 fois plus de
tentatives de suicide que les
hommes. Mais les hommes se
suicident deux fois plus que les
femmes (17,25).
La dépression est classée au
troisième rang des maladies
handicapantes après les patho-
logies cardiovasculaires et
tumorales. Il existe une multi-
plicité d’expressions cliniques.
Le diagnostic de dépression est
aisé dans les formes classiques ;
il peut s’avérer délicat lorsqu’il
s’agit de formes atypiques par-
fois trompeuses.
ETAPES DIAGNOSTIQUES
La prise en charge d’un épisode
dépressif isolé de l’adulte en
ambulatoire repose sur plusieurs
éléments :
- l’af rmation diagnostique,
- l’évaluation du risque suicidaire,
- la recherche des comorbidités
psychiatriques et somatiques,
- l’évaluation des incapacités
fonctionnelles,
- et l’information du patient.
Affi rmer le diagnostic
L’entité pivot de description des trou-
bles dépressifs est l’épisode dépres-
sif majeur ou caractérisé. Il est dé ni
dans le DSM-IV-TR par :
La dépression : des pratiques aux théories 9

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La dépression : des pratiques aux théories 9
- une association de symptômes
dépressifs suffisamment nom-
breux, durables, à l’origine d’une
souffrance cliniquement signi -
cative et d’une incapacité fonc-
tionnelle ;
- la présence pendant au moins
15 jours d’une humeur dépres-
sive et / ou d’une diminution
marquée de l’intérêt et du plai-
sir pour toutes ou presque tou-
tes les activités ;
- la présence d’au moins 5 des
symptômes associés suivants :
• baisse de l’estime de soi, déva-
lorisation, sentiment de culpabi-
lité,
• attitude morose, pessimiste,
péjorative face à l’avenir,
• idées ou actes auto-agressifs ou
suicidaires,
• diminution de l’attention, la
concentration,
• trouble de l’appétit,
• trouble du sommeil,
• baisse de la libido.
A n de déterminer les modalités
de prise en charge, il est néces-
saire de préciser :
- le caractère isolé ou récurrent
de l’épisode dépressif majeur,
- la sévérité de l’épisode : légère,
modérée ou sévère,
- la présence ou non de caracté-
ristiques psychotiques,
- les antécédents personnels
d’hypomanie,
-si l’épisode s’inscrit dans un
trouble unipolaire, dysthymi-
que, cyclothymique ou bipolaire
de l’humeur.
Cas particulier de l’adolescent
La dépression de l’adolescent peut
se manifester par des troubles du
comportement et une irritabilité
importante. Il existe toujours des
dif cultés relationnelles et sco-
laires. Le taux de comorbidité
anxieuse est de 50%.
Les garçons sont plus à risque de
conduites excessives déviantes
comme une consommation de
toxiques (alcool, drogues), une
marginalité, des prises de risque
(conduite automobile, sexualité).
Les  lles présentent plutôt des
troubles du comportement ali-
mentaire (anorexie ou de bouli-
mie) et un retrait. Les tableaux
dépressifs sont souvent atypi-
ques (hypersomnie / hyperpha-
gie), dans plus de 60 % des cas.
Cas particulier du sujet âgé
Chez le sujet âgé, la dépression
est une pathologie fréquente dif-
 cile à évaluer, sous diagnosti-
quée et sous traitée.
Selon les études, sa prévalence
est estimée entre 10 à 87%
(médiane à 41%).
Le retentissement de la dépres-
sion est majeur :
- qualité de vie moindre,
- pathologies somatiques plus
fréquentes et morbidité plus
grande,
- nombreuses tentatives de sui-
cide et suicides aboutis,
- accélération de l’évolution de la
maladie d’Alzheimer dans 50%
des cas,
- espérance de vie diminuée.
Le poids économique de la
dépression du sujet âgé est lourd.
En effet, la dépression induit plus
d’hospitalisations et une surcon-
sommation médicale
L’épisode dépressif mineur (pré-
sence de moins de 5 symptômes
caractérisant l’épisode dépres-
sif majeur) serait la forme la plus
fréquente chez le sujet âgé. Cela
concernerait 2/3 des sujets âgés
déprimés.
Par ailleurs, la forme délirante est
fréquente chez le sujet âgé. Le
délire peut être le seul symptôme
dépressif. Cependant l’existence
d’une symptomatologie délirante
chez le sujet âgé n’est pas asso-
ciée à la gravité de l’épisode ou
au risque suicidaire contraire-
ment au sujet jeune.
Les caractéristiques mélanco-
liques seraient fréquentes chez
le sujet âgé (DSM-IV), mais non
reconnues dans 40% des cas.
Apprécier le risque suicidaire
Repérer les facteurs de risque
Le fait de poser des questions
sur les intentions suicidaires du
patient n’augmente pas le risque
suicidaire.
L’interrogatoire permet de
rechercher des idées suicidaires,
exprimées par message direct ou
indirect et d’évaluer si ces idées
sont passagères ou non, actives
ou prévalentes et d’avoir éven-
tuellement connaissance de l’éla-
boration d’un projet suicidaire.
A noter que les personnes âgées
restent très secrètes quant à
leurs intentions.
Le contexte de vulnérabilité est
à prendre en compte. Les infor-
mations médicalement utiles
ne pourront être fournies par le
patient s’il n’est pas interrogé
par le médecin. En effet, le ris-
que suicidaire est plus élevé s’il
existe :
- des antécédents personnels de
tentative de suicide (30 à 40%
des suicidants récidivent dans
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La dépression : des pratiques aux théories 9
l’année et 10% décèderont par
suicide dans les 10 ans) ;
- des antécédents familiaux de
tentatives de suicide ou de sui-
cide abouti ;
- un trouble unipolaire, un tableau
mélancolique, un épisode dépres-
sif majeur récent ;
- une comorbidité psychiatrique
en particulier anxieuse, un trouble
de personnalité ou une consom-
mation d’alcool ;
- des événements de vie dou-
loureux en particulier dans le
domaine de la perte ou du con it :
ruptures affectives (sentimen-
tale, conjugale, veuvage), perte
de la santé (maladie grave), perte
professionnelle (retraite, muta-
tion, harcèlement), perte sociale
(déménagement, chômage), perte
familiale (départ des enfants),
perte  nancière.
Le repérage des facteurs de ris-
que se base sur un modèle pluri-
factoriel impliquant à la fois des
facteurs socioculturels, environ-
nementaux et psychopatholo-
giques en interaction avec un
modèle intégratif.
Le regroupement de signes
d’alerte et une rupture par rap-
port à l’état habituel doivent faire
craindre un risque de passage à
l’acte (35).
Repérer les facteurs d’urgence
Les facteurs d’urgence permet-
tent de poser l’indication d’une
hospitalisation.
Ils sont fonction :
- du niveau de souffrance psy-
chique : désespoir, dévalorisa-
tion, culpabilité, impuissance du
patient à faire face à la situation,
- du niveau d’impulsivité : insta-
bilité, irritabilité, antécédents de
passages l’acte, trouble panique
comorbide,
- du degré d’intentionnalité : idées
passives ou actives, scénario éla-
boré,
- et de l’événement précipitant.
Repérer les facteurs de danger
Il est nécessaire d’évaluer la dan-
gerosité du scénario envisagé, le
risque de létalité, et l’accessibilité
aux moyens.
Les facteurs de protection (qua-
lité du support familial et social)
sont à rechercher.
Evaluer le niveau d’urgence
La triple évaluation des fac-
teurs de risque, d’urgence et de
danger permettent de dé nir le
degré d’urgence en trois catégo-
ries : urgence faible, moyenne ou
forte.
Le niveau d’urgence détermine
si le sujet relève d’une prise en
charge ambulatoire ou d’une
hospitalisation. En cas d’urgence
forte, l’hospitalisation est recom-
mandée.
L’évaluation du risque suicidaire
repose sur :
- la capacité du sujet à s’interro-
ger ou non sur le sens de sa souf-
france et à s’inscrire dans un
projet de soins,
- la capacité de l’entourage à faire
face à la crise,
- l’évaluation du support familial
et social du sujet.
Les recommandations de
l’ANAES lors de la conférence
de consensus d’octobre 2000 (3)
dé nissent les critères des diffé-
rents degrés d’urgence. L’ANAES
a défini plusieurs niveaux d’ur-
gence auxquels nous devons
savoir nous référer...
Le patient en crise suicidaire d’ur-
gence faible :
- est dans une relation de
con ance,
- désire parler et communiquer,
- cherche des solutions à ses pro-
blèmes,
- pense au suicide mais n’a pas
établi de scénario,
- pense à des moyens et des stra-
tégies pour faire face à la crise,
- n’est pas anormalement troublé
mais psychologiquement souffrant.
Le patient en crise suicidaire d’ur-
gence moyenne :
- présente un équilibre émotion-
nel fragile,
- envisage le suicide et son inten-
tion est claire,
- envisage un scénario dont l’exé-
cution est reportée,
- ne voit pas d’autre recours que
le suicide pour cesser de souffrir,
- a besoin d’aide et exprime son
désarroi (directement ou indirec-
tement),
- est isolé.
Le patient en crise suicidaire d’ur-
gence élevée :
- est décidé,
- a plani é son passage à l’acte,
- est coupé de ses émotions ratio-
nalisant sa décision ou inverse-
ment est très émotif, troublé,
- est complètement immobilisé
par la dépression ou en état de
grande agitation,
- exprime ou tait une douleur et
une souffrance omniprésentes,
- a un accès direct et immédiat à
un moyen de se suicider,
- a le sentiment d’avoir tout fait
et tout essayé,
- est très isolé.
V. DassonvilleL’Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2

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La dépression : des pratiques aux théories 9
Rechercher des comorbidités
psychiatriques
Devant une symptomatologie
dépressive, il est important de
rechercher des comorbidités psy-
chiatriques.
Le risque de passage à l’acte est
plus élevé en cas de trouble de
la personnalité psychopathique,
border line ou hystérique comor-
bide contrairement aux person-
nalités phobiques.
L’existence d’une comorbidité
anxieuse, retrouvée chez 50%
des sujets déprimés, est un fac-
teur de mauvais pronostic. Cela
induit un plus grand risque de
résistance thérapeutique, de sui-
cide et de conduites addictives.
Le risque suicidaire et une résistance
thérapeutique sont plus fréquents en
cas de consommation de toxiques
comorbide (alcool ou drogues).
Rechercher des comorbidités
somatiques
La présence de pathologies soma-
tiques entraîne souvent un retard
au diagnostic de dépression. Les
comorbidités somatiques fré-
quemment retrouvées sont des
troubles vasculaires, endocri-
niens, neurologiques dégénératifs
ou des pathologies douloureuses
invalidantes (22,27).
La coexistence d’une patho-
logie somatique et d’un épi-
sode dépressif est à l’origine
d’une aggravation récipro-
que des deux pathologies ainsi
que d’une augmentation de la
morbidité et de la mortalité.
De plus la qualité de l’obser-
vance thérapeutique est sou-
vent altérée.
20% des sujets déprimés pré-
sentent une pathologie cardia-
que. Le risque de survenue d’une
pathologie ischémique lors d’un
épisode dépressif majeur est de
71%. Le risque de décès à 6 mois
en période de post infarctus est
multiplié par 5 lorsqu’existe asso-
cié un épisode dépressif majeur.
Le diagnostic d’épisode dépres-
sif majeur est porté chez 37%
des sujets souffrant d’insuf sance
cardiaque.
75 à 80% des patients déprimés
expriment des plaintes somati-
ques. Alors que la prévalence des
douleurs chroniques est de 17%
en population générale, elle est de
43% chez les sujets souffrant de
dépression. Il s’agit de dorsolom-
balgies dans 21% des cas, et de
douleurs articulaires dans 10% des
cas. La sévérité de la douleur est
positivement corrélée à la sévé-
rité de la dépression. Les sujets
douloureux chroniques sont plus
à risque de suicide.
Évaluer les incapacités
fonctionnelles
Pour chaque patient, il est néces-
saire d’évaluer le degré d’incapa-
cité fonctionnelle a n de décider
de l’opportunité ou non d’un
arrêt de travail ou d’aménager
les horaires de travail et de met-
tre en place des aides sociales
nécessaires.
Informer le patient
L’effort d’information du patient
conditionne aussi la qualité de
l’alliance thérapeutique. Dans
tous les cas, le patient doit être
informé de la nature des trou-
bles thymiques, des effets béné -
ques et indésirables du traitement
(recommandations de grade A).
Le projet thérapeutique est dé ni
avec lui a n d’optimiser l’alliance.
Avec l’accord du patient, l’entou-
rage peut être informé.
Dans un deuxième temps, le
patient doit être éduqué pour
savoir repérer des signes pré-
coces de récidive ou de rechute
dépressive.
ETAPES THERAPEUTIQUES
Les modalités thérapeutiques
sont multiples : psychothérapies,
chimiothérapies, électroconvulsi-
vothérapie…
Les psychothérapies
Les psychothérapies cognitives
et cognitivo-comportementales
(TCC), de soutien et interper-
sonnelles ont fait l’objet d’étu-
des contrôlées dans le cadre
d’épisodes dépressifs caractéri-
sés d’intensité légère à modérée.
Elles peuvent être associées ou
non aux traitements antidépres-
seurs. Plus à distance de la phase
aigue les psychothérapies d’inspi-
ration analytique peuvent être un
recours pour certains patients.
Les antidépresseurs
Choix de l’antidépresseur
Toutes les classes d’antidépres-
seurs [antidépresseurs imiprami-
niques, inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine (IRS) et les inhi-
biteurs de la recapture de la séro-
tonine et de la noradrénaline
(IRSNA)] sont ef caces dans le
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2V. Dassonville

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La dépression : des pratiques aux théories 9
traitement de la dépression. Les
IRS et les IRSNA sont mieux tolé-
rés que les imipraminiques à long
terme. Les antidépresseurs imi-
praminiques et IMAO sont géné-
ralement des traitements de 2ème
voire de 3ème intention.
Le choix de l’antidépresseur (2,3)
repose donc sur :
- les effets latéraux : sédation,
anxiolyse, ou stimulation ;
- l’existence de comorbidités psy-
chiatriques et/ou somatiques:
l’ef cacité des IRSNA serait supé-
rieure à celle des IRS en cas de
symptomatologie douloureuse;
- le respect des contre indications.
L’antidépresseur choisi doit donc
être le mieux toléré, le moins dan-
gereux et le plus simple à pres-
crire à dose ef cace pour un sujet
donné.
Indications des antidépresseurs
La prescription d’un antidépres-
seur n’est pas recommandée en
urgence ni en cas :
- d’épisode dépressif non carac-
térisé,
- d’épisode dépressif caractérisé
d’intensité légère sauf échec de la
psychothérapie,
- de trouble dysthymique,
- de trouble cyclothymique,
- de trouble de l’adaptation avec
humeur dépressive.
L’indication principale des anti-
dépresseurs est le traitement des
épisodes dépressifs majeurs uni-
polaires.
La durée du traitement est de :
- 6 à 12 semaines en phase aigue
a n d’obtenir la rémission,
- 16 et 20 semaines en phase de
consolidation a n de prévenir la
rechute.
Une phase de maintenance est
préconisée s’il s’agit d’un trouble
dépressif récurrent a n de préve-
nir les récidives.
Les stratégies thérapeutiques
ambulatoires sont fonction
de l’intensité et du type de
l’épisode dépressif selon les
recommandations de l’ANAES
Mai 2002 (2) et de l’afssaps
octobre 2006 (3).
En cas d’épisode dépressif léger, la
psychothérapie est le traitement
de première intention (recom-
mandations de grade B et C). Les
antidépresseurs sont prescrits en
seconde intention (recomman-
dation de grade A). Si la psy-
chothérapie seule échoue, il est
nécessaire d’associer un traite-
ment antidépresseur.
En cas d’épisode dépressif
modéré, le traitement antidé-
presseur est prescrit en première
intention (recommandation de
grade A), si besoin associé à une
psychothérapie (recommanda-
tions de grade B et C).
En cas d’épisode dépressif sévère,
la prescription d’un traitement
antidépresseur en première inten-
tion est préconisée (recomman-
dation de grade A), si besoin
en association avec un traite-
ment neuroleptique dans les for-
mes psychotiques mélancoliques
(recommandation de grade A).
L’association d’une psychothéra-
pie au traitement médicamenteux
en phase aigue est sans béné ces
(recommandation de grade C).
En cas d’épisode dépressif dans
le cadre d’un trouble bipolaire, la
prescription d’une monothéra-
pie par antidépresseur n’est pas
indiquée (recommandation de
grade A) même en cas d’inten-
sité légère (recommandation de
grade B). Dans les formes modé-
rées à sévères, l’association d’un
Début du traitement
Antidépresseur et/ou phytothérapie
En l'absence de réponse ou
si la sévérité des symptômes le justifie
envisager d'augmenter la posologie
des antidépresseurs avant 4 semaines
Après 4 à 8 semaines : réévaluer la réponse au traitement
Pas de réponse
Antidépresseurs en cours
- Changer de médicament,
- Associer une psychothérapie,
- Envisager une consultation
spécialisée ou une hospitalisation
Psychothérapie en cours
- Associer un anti-dépresseur
Réponse partielle
Antidépresseurs en cours
- Augmenter la dose,
- Changer de médicament,
- Associer une psychothérapie,
- Envisager une consultation
spécialisée ou une hospitalisation
Psychothérapie en cours
- Associer un anti-dépresseur
Réponse complète
Poursuivre le traitement
6 mois à 1 an
4 à 8 semaines plus tard : réévaluer la réponse au traitement
Recommandations ANAES mai 2002
FIGURE 1 : Stratégie et réponse thérapeutiques
V. DassonvilleL’Encéphale, 2007 ; 33 : 641-649, Cahier 2