le cheminement des patients diagnostiqués avec le cancer du sein

LE CHEMINEMENT DES PATIENTS
DIAGNOSTIQUÉS AVEC LE CANCER
DU SEIN
Nathaniel Bouganim MD FRCPC
Medical Oncologist
McGill University Health Center
Agenda
• Vue générale du cancer du sein
• Cas cliniques
– Adjuvant
– Métastatique
• Traitement futur
• conclusion
"Vos résultats d’examens sont de retour, et je suis
désolé de vous annoncer que vous avez un cancer"
10 cancers les plus fréquents chez les femmes
(pourcentage de tous les nouveaux cancers chez les femmes),
10 most common cancers in women (percentage of all new cancers in women), Canada, 2011
Lung
14%
Colorectal
11%
Body of Uterus
6%
Thyroid
5%
Non-Hodgkin
lymphoma
4%
Breast
28%
Ovary
3%
Melanoma
3%
All other cancers
20%
Pancreas
3%
Leukemia
3%
Data source: Canadian Cancer Statistics 2011
Les plus fréquentes décès relié au cancer
10 most common causes of cancer death in women (percentage of all cancer deaths in women),
Canada, 2011
Lung
27%
Colorectal
12%
Non-Hodgkin
lymphoma
4%
Ovary
5%
Pancreas
6%
Breast
15%
Leukemia
3%
All other cancers
22%
Body of Uterus
2%
Brain
2%
Stomach
2%
Data source: Canadian Cancer Statistics 2011
L'incidence et la mortalité du cancer du sein
Le traitement du cancer du sein
Amélioration des soins depuis 40 ans. Survie Globale
Chimio +
TRASTUZUMAB
2006 6%
2000 5,1%
TAXANES
ANTHRACYCLINES
1980 4,3%
CMF
1970 4,2%
Denosumab
TDM
Pertuzumab
Everolimus…
2012 Qol
NoChimio
15 -20 % d’amélioration
Survie relative (%) par type de cancer
Site
Tous types
Sein
Colon
Leucemie
Poumon
Melanome
lymphome
Ovaire
Pancrease
Prostate
1974-6
50
75
50
34
13
80
47
37
3
67
1983-5
53
78
58
41
14
85
54
41
3
75
1995-9
64
88
63
46
15
91
59
44†
4
99
Les facteurs de risque du cancer du sein
non-modifiables
Age
Antécédents
personnels ou
familiaux
Toutes les
femmes sont
à risque
Race
Radiation
Le traitement
avec DES
Reproduction
Cycle
menstruel
Facteurs
génétiques
Les facteurs de risque du cancer du sein
qui peuvent être modifiés
Obesity
Obésité
Toutes
All les
femmes
women are
sont
àatrisque
risk
Exercise
Breastfeeding
L'allaitement
Alcohol
Alcool
Not
Absence
having
d'enfants
children
Birth
Control
Pilules
Pills
contraceptives
LaHormone
thérapie
de Replacement
remplacement
de Therapy
l'hormone
Sous-type de cancer du sein
Mécanismes moléculaires du cancer
Rx Chimio + thérapie ciblée
• Cancer du Sein + trastuzumab
• LNH CD20 + rituximab
• Cancer du colon + bevacizumab
Roy HERBST
ASCO 2001
Mettre un visage à la
Cas maladie
Clinique
Cas Clinique- Adjuvant
• DM
– 38F,
– Remarqué une bosse qui grossissait rapidement Juillet
2011
– Chirurgie Octobre 2011
– stade 2 triple negative; cancer du sein droit
– PDG d'une grande entreprise de marketing, récemment
exposée a beaucoup de stress
– Pas d'antécédents familiaux
– Chimiothérapie comme outil de prévention (adjuvant)
proposé au patient avec ddAC-T
– Risque de neutropénie fébrile élevée G-CSF ajouté au
traitement de protocole
Chimio
MD visite
Chimio
enseignement Chimio
MD visite
Chimio
MD visite
MD visite
Chimio
Chimio
Chimio
MD visite
Chimio
Chimio
Chimio
MD visite
Chimio
Chimio
Chimio
MD visite
Chimio
Chimio
Chimio
MD visite
Chimio
MD visite
RADIOTHERAPIE
CHIRURGIE
Plan de traitement commun
Médicaments prescrits régulièrement
•
•
•
•
•
•
•
•
Dexamethasone
Odansetron (Zofran)
Aprepitant (Emend)
Prochloperazine (Stemetil)
Pantoprazole (Pantoloc)
Magic Mouth Wash
GCSF (Neupogen /Neulasta)
Lorazepam/Imovane
Cancer du sein survie a 5 An
•
•
•
•
•
Stade 0
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
>95%
85-90%
65-80%
40-60%
10%
NAUSÉES ET VOMISSEMENTS
INDUITES PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE
Nausées et vomissements induites par la
chimiothérapie
Median VAS Scores
Moderate Delayed Nausea
Poorly Controlled
Acute & Delayed CINV
Complete
Control
Sun C et al. Support Care Cancer. 2005
Death
Mucositis
Nausées et vomissements induites
par la chimiothérapie
Neutropénie Fébrile
Neutropénie Fébrile
Neupogen vs Neulasta
Neupogen
• Accessible avant la première
chimiothérapie
Neulasta
• injection unique
• bonne compliance
• moins de ressources
• Pas de prise de sang jour 11
L'autorégulation de Neulasta
Cas Clinique 2- Métastatic
• HG 62F
• Cancer du sein 2.1 cm 2/6
ganglions HR+/Her2- en
2006.
• Traitement
– Chirurgie-ACT chimioradiothérapie-Arimidex
(anastrozole)
• Nouvelle douleur osseuse
sur Arimidex
• Scintigraphie osseuse et
IRM
• Tamoxifen
Manipulation Endocrinienne
Manipulation Endocrinienne
Avantages du Fluvestrant (Faslodex)
• injectable
• Améliore la compliance
– (traitement par voie orale - 30% de noncompliance)
• Mécanisme d'action différent
• À la dose de 500mg/mois peut être une
option supérieure au IANS
Manipulation Endocrinienne
Stage IV: Distant Metastases
bisphosphonate if bone metastases
Indolent Disease
premenopausal
LHRH
analogue
postmenopausal
Aggressive Disease
anthracycline?
HER2 (+)
HER2 (-)
hormones
Chemotherapy
trastuzumab +
Chemotherapy
Chemotherapy
supportive
care
Le traitement des métastases
osseuses
Les patients non traités connaissent
des complications osseuses multiples
4.5
Skeletal Morbidity Rate*
4.0
4.00
3.70
3.5
3.0
2.71
2.5
2.0
1.47
1.5
1.0
0.5
0
SRE
SRE + HCM
Breast Cancer[1]
Prostate CA[2]
NSCLC + Other
Solid Tumors[3]
*Mean number of SRE per patient per yr.
1. Lipton A, et al. Cancer. 2000;88:1082-1090. 2. Saad F. Clin Prostate Cancer. 2005;4:31-37. 3. Rosen
LS, et al. Cancer. 2004;100:2613-2621.
Cumulative Mean Number of SRE
Délai avant la première complication
osseuse
Rate ratio: 0.77 (95% CI: 0.66-0.89;
P = .001†)
1.5
1.0
Total No. of Events
0.5
474
608
Denosumab
Zoledronic acid
0
0
3
6
9
12
15
Mos
18
*Events that occurred at least 21 days apart. †Adjusted for multiplicity.
Stopeck AT, et al. J Clin Oncol. 2010;28:5132-5139.
21
24
27
30
Acid Zoledronic vs Placebo:
Pain Scores (Brief Pain Inventory)
4-mg zoledronic acid
Placebo
BPI Mean Change From Baseline
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
-0.2
*
-0.4
-0.6
*
*
*
-0.8
*
*
*
*
*
28
32
*
*
*
*
-1.0
0
2
4
8
12
*P < .05
Kohno N, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3314-3321.
16
20
24
Time on Study (Wks)
36
40
44
48
52
Qualité de vie:
FACT-G Mean Change From Baseline
From Baseline
Mean Change in FACT-G Score
1
0
-1
-2
Denosumab
Zoledronic acid
-3
1
Pts at risk, n
Denosumab 913
Zoledronic acid
890
3
6
9
Mos
12
15
18
878
845
787
768
709
700
640
640
575
592
460
467
Health-related QoL was higher with dmab than ZA throughout the study
Fallowfield L, et al. ASCO 2010. Abstract 1025.
Différences entre Dmab et Acid
Zoledronic- les effets indésirables
Denosumab,
n (%) (n = 1020)
Pyrexia
Bone pain
Arthralgia
Anemia
Chills
Pain
Renal failure
Dyspepsia
Lumbar vertebral fracture
Alanine aminotransferase increased
Edema
Hypercalcemia
Metastases to spine
Skin hyperpigmentation
Hyperthermia
Bronchospasm
Blood urea increased
Renal failure acute
Toothache
Hypocalcemia
170
186
250
192
29
72
2
52
35
28
22
17
9
7
4
2
0
1
57
56
-10
(16.7)
(18.2)
(24.5)
(18.8)
(2.8)
(7.1)
(0.2)
(5.1)
(3.4)
(2.7)
(2.2)
(1.7)
(0.9)
(0.7)
(0.4)
(0.2)
(0.0)
(0.1)
(5.6)
(5.5)
-5
0
5
10
Risk Difference
Favors denosumab
Favors zoledronic acid
Stopeck AT, et al. J Clin Oncol. 2010;28:5132-5139.
Zoledronic Acid,
n (%) (n = 1013)
247
238
291
232
58
97
25
74
56
47
40
35
21
19
15
10
8
7
37
34
(24.4)
(23.5)
(28.7)
(22.9)
(5.7)
(9.6)
(2.5)
(7.3)
(5.5)
(4.6)
(3.9)
(3.5)
(2.1)
(1.9)
(1.5)
(1.0)
(0.8)
(0.7)
(3.7)
(3.4)
L’avenir dans le cancer du sein:
Thérapie ciblée
• Cancer du sein Her2+:
Cancer du Sein HER2- positive
survie globale avant les thérapies ciblées
Survie sans maladie
B-31
100
87%
Patients (%)
90
AC  T
AC  TH
80
85%
74%
66%
70
50
0
1
2
3
4
Years From Randomization
Romond EH, et al. N Engl J Med. 2005;353:1673-1684.
90
87%
80
78%
AC  T (n = 807)
AC  TH (n = 808)
60
HR: 0.55; 2P = .0005
50
5
86%
68%
70
Patients Events Treatment
AC  T
872
171
AC  TH
864
83
HR: 0.45; 2P = 1 x 10-9
60
N9831
100
0
1
2
3
4
Years From Randomization
5
Cible HER2
Trastuzumab (Herceptin)
Lapatinib (Tykerb)
Pertuzumab- Approuvé par Santé Canada refusé par INESS
TDM-1- Approuvé par Santé Canada -
Trastuzumab-DM1
T-DM1 livre sélectivement une charge très toxique
pour les cellules tumorales HER2-positif
• Semblable au Trastuzumab se lie au recepteur
T-DM1 bindsHER2
to the HER2 protein
on cancer cells
• Libération intracellulaire ciblée d'un agent
antimicrotubule puissant, le DM1
Receptor-T-DM1 complex is
internalized into HER2-positive
cancer cell
Potent antimicrotubule
agent is released once inside
the HER2-positive
tumor cell
Les défis actuels
• Recherche sur le cancer du sein progresse plus
rapidement que les organismes de
réglementation
• Même après approbation de la FDA / Santé
Canada, jusqu'à ce que le médicament est
approuvé par la province et mis sur ​formulaire;
peut prendre des mois à des années
• Les médecins qui traitent les patients au cours de
cette période sont confrontés à un défi
Conclusion
• Les plans de traitement, le pronostic et le
rétablissement prévu diffèrent entre les patients
• Amélioration de la communication entre assureurs et
oncologues
• L’efficacité des médicaments n’est qu'une partie de
l'équation
– Qualité de vie
– réalité clinique
– circonstances exceptionnelles
• Mettre en place des procédures pour des demandes
récurrentes permettant une couverture du
médicament rapide
Questions?