10 000 BIO - n°73 - Roche Diagnostics

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NT-proBNP
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C A R D I O L O G I E
NT-proBNP, LE marqueur
de la souffrance myocardiaque ?
D
écouvert fin des années 80 et utilisé
d’emblée pour le diagnostic d’une
dyspnée aiguë, le NT-proBNP est en passe
de devenir un marqueur incontournable
de la souffrance cardiaque. Présent tout
au long du continuum cardio-vasculaire, le NT-proBNP
se découvre de nouvelles indications jour après jour.
Intérêt en clinique du NT-Pro-BNP dans
le diagnostic d’insuffisance cardiaque
Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est parfois
difficile car il repose initialement sur des signes cliniques
non spécifiques (dyspnée, œdèmes périphériques et pul-
monaires, tachycardie...) ou parce que le contexte s’avère
compliqué (sujets obèses, patients ayant une BPCO...).
Disponible rapidement (en moins de 20 minutes), le dosage
du NT-proBNP permet de différencier une dyspnée d’origi-
ne cardiaque d’une dyspnée d’origine pulmonaire. Telle est
la première indication du dosage du NT-proBNP.
Un peu de physiologie
Principalement sécrété par le ventricule gauche en réponse à
l’élévation de la pression ventriculaire, le NT-proBNP est clivé
en deux peptides circulants dans le sang : le NT-proBNP et
le BNP. Le BNP comme les autres peptides natriurétiques
favorise la diurèse et la natriurèse, s’oppose à l’activité du
système rénine angiotensine quand elle est excessive et
entraîne une vasodilatation artétrielle périphérique.
Les niveaux physiologiques des peptides de type B circu-
lants sont variables en fonction de l’âge (ils augmentent
avec l’âge) et du sexe (ils sont plus élévés chez la femme).
Chez un patient se présentant aux urgences en dyspnée
aiguë, une valeur de NT-proBNP < 300 pg/mL permet
d’exclure avec une très forte valeur prédictive négative le
diagnostic d’insuffisance cardiaque. L’origine cardiaque de
la dyspnée peut être écartée.
Recommandations et seuils décisionnels
Les recommandations de la Société Européenne de Cardio-
logie (ESC) publiées dans l’European Heart Journal (2005)
recommandent ce seuil décisionnel de 300 pg/mL. En revan-
che, des taux élevés de NT-proBNP orientent fortement vers
un diagnostic positif d’insuffisance cardiaque aiguë.
Les 3 seuils suivants ont été retenus en tenant compte de
la tranche d’âge : âge < 50 ans : 450 pg/mL, 50 ans < âge
< 75 ans : 900 pg/mL, âge > 75 ans : 1800 pg/mL.
La valeur prédictive positive d’insuffisance cardiaque est
d’autant plus forte que le taux de NT-proBNP est élevé.
Pour les valeurs intermédiaires (seuil d’exclusion 300 pg/
mL et celui de diagnostic positif d’insuffisance cardiaque
aiguë - 450/900/1800 pg/mL), le résultat sera interprété en
fonction de la symptomatologie clinique, de l’âge, du sexe
et du traitement.
Prescrit aujourd’hui majoritairement dans cette indication
de diagnostic de dyspnée aiguë, le NT-proBNP permet
aussi de détecter en ambulatoire les stades précoces
d’insuffisance cardiaque chronique en l’absence de signes
cliniques patents.
En ambulatoire
La médecine générale de ville s’intéresse de plus en plus à
ce dépistage ciblé de patients à facteurs de risque cardio-
vasculaire ou de patients dyspnéiques chroniques.
Pour eux, une valeur de NT-proBNP > 125 pg/mL incite à
orienter en consultation spécialisée en cardiologie en vue
d’examens complémentaires.
Eviter d’augmenter les hospitalisations inutiles ou de passer
à côté d’une insuffisance cardiaque débutante, tel est l’ob-
jectif de ce dépistage.
Du pronostic d’insuffisance cardiaque
au patient hypertendu
Le pronostic d’insuffisance cardiaque
En plus de son aide précieuse au diagnostic d’insuffisance
cardiaque, de nouvelles études démontrent l’intérêt du

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NT-proBNP dans le pronostic vital de l’insuffisance cardia-
que aiguë.
Ce pronostic lié lui aussi à la valeur de NT-proBNP est
d’autant plus péjoratif que la décroissance entre deux
dosages successifs pendant l’hospitalisation est lente.
Chez des patients admis à l’hôpital pour décompensation
d’insuffisance cardiaque, une décroissance supérieure à
30 % pendant les 24 premières heures de l’admission est
associée à un meilleur pronostic (Bettencourt 2004).
Fisher a conclu ainsi l’une de ses dernières études :
« Le NT-proBNP est un facteur prédictif pertinent et
indépendant de l’évolution de l’insuffisance cardiaque
chronique. »
Cette nouvelle indication de pronostic tend à se développer
rapidement dans les hôpitaux notamment pour la mise en
place de thérapeutiques et de suivis plus ou moins agressifs.
Le pronostic du Syndrome Coronaire Aigu
De nombreux travaux dont plusieurs français (Zeller 2004,
Cochet 2004), indiquent que le NT-proBNP est un puissant
marqueur du pronostic des syndromes coronaires aigus.
Dosé dans les 24 premières heures de l’infarctus du myo-
carde avec ou sans élévation du segment ST, le NT-proBNP
prédit le risque de complications cardio-vasculaires et de
nouvel infarctus à court, moyen et long terme, et s’avère
notamment utile à la décision de revascularisation chez les
patients qui peuvent en bénéficier.
Le Dr Jourdain du CHU de Pontoise : « Il est actuellement
démontré que le taux de NT-proBNP prélevé à J+2 de la
survenue de l’infarctus du myocarde est le marqueur le
plus puissant de la mortalité à 3 mois par rapport aux cri-
tères habituellement utilisés cliniques, échographiques ou
biologiques (CPK). »
Tout comme dans le pronostic de l’insuffisance cardiaque,
une courbe décroissante et des valeurs basses de NT-pro-
BNP apparaîtront comme des éléments de bon pronostic.
Plusieurs auteurs recommandent son intégration en routine
pour la stratification des patients présentant un SCA.
Le pronostic de l’insuffisance coronaire stable
La maladie coronarienne débute lorsque la lumière des
artères coronaires est obstruée par l’accumulation de
cholestérol ou autres lipides, phénomène d’athérosclérose
aboutissant à l’ischémie du muscle cardiaque. Les facteurs
de risque sont l’âge, une histoire familiale d’insuffisance
coronarienne précoce, le tabac, le diabète, l’hypertension
artérielle, le surpoids ainsi qu’une activité physique réduite.
Des études (Weber 2004, Shnabel 2005) identifient le NT-
proBNP comme outil potentiel de stratification du risque
chez ces patients souffrant de maladie coronarienne néces-
sitant une prise en charge thérapeutique plus agressive.
Selon une nouvelle étude conduite par des investigateurs
danois, le NT-proBNP est prédictif de la mortalité à long
terme des patients souffrant d’angor stable, indépendam-
ment d’autres facteurs de risque cliniques, biologiques ou
fonctionnels. Les conclusions confirment les travaux de
groupes différents élargissant un peu plus le spectre d’indi-
cations cliniques du NT-proBNP.
Marqueur cardiaque reconnu pour le pronostic et la stratifica-
tion du risque des patients à risque cardio-vasculaire (hyper-
tendus, diabétiques, obèses...), des patients souffrant de syn-
drome coronarien aigu et des insuffisants cardiaques, cette
nouvelle étude montre que ce marqueur est également un
outil intéressant chez des patients souffrant d’angor stable.
De la simple indication comme diagnostic de l’insuf-
fisance cardiaque aiguë à l’origine de son utilisation,
le NT-proBNP apparaît aujourd’hui être le marqueur
pronostique des pathologies cardiaques. Tout au long
du continuum cardiovasculaire le NT-proBNP semble
apporter des informations sur l’état physiopathologi-
que du cœur des patients.
NT-proBNP : quels avantages ?
Les études ayant comparé l’apport du dosage du NT-proBNP et du BNP montrent que le NT-proBNP procure une meilleure
précision diagnostique que le BNP pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque modérée.
Sur le plan analytique les avantages sont nombreux :
- le NT-proBNP peut être prélevé sur plusieurs types
d’échantillons : plasma EDTA, plasma hépariné ou sérum
- la demi-vie du NT-proBNP est 5 à 6 fois plus longue que
celle du BNP (90-120 mn vs 20 mn)
- le NT-proBNP a une longue stabilité (3 jours à une
température entre 20-25 °C et 2-8 °C, 12 mois à –20 °C)
facilitant un dosage effectué sur un site éloigné du lieu
de prélèvement (le BNP se dégrade dès les premières
heures)
- il y a une grande amplitude de variation des taux plas-
matiques, proportionnellement au degré d’insuffisance
cardiaque, permettant une meilleure discrimination en
présence d’une insuffisance cardiaque débutante ou
modérée et un suivi précis de l’efficacité d’un traitement
par diminution significative du NT-proBNP
- enfin, il n’y a pas de réaction croisée lorsque le patient
reçoit un traitement par BNP recombinant (néséritide) et
donc une possibilité de suivi grâce au NT-proBNP quels
que soient les traitements du patient.
Aire sous la courbe Sensibilité Spécificité Pour la comparaison BNP/NT-proBNP
Insuffisance cardiaque de stade NYHA I à II
BNP 0,867 78 % 87 % p < 0,0001
NT-proBNP 0,932 87 % 94 %
Insuffisance cardiaque de stade NYHA III à IV
BNP 0,993 97 % 99 % p = 0,332
NT-proBNP 0,998 97 % 99 %
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