10 000 BIO - n°73 - Roche Diagnostics
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M E D I C A L I S AT I O N CARDIOLOGIE NT-proBNP, LE marqueur de la souffrance myocardiaque ? D écouvert fin des années 80 et utilisé d’emblée pour le diagnostic d’une dyspnée aiguë, le NT-proBNP est en passe de devenir un marqueur incontournable de la souffrance cardiaque. Présent tout au long du continuum cardio-vasculaire, le NT-proBNP se découvre de nouvelles indications jour après jour. Recommandations et seuils décisionnels Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) publiées dans l’European Heart Journal (2005) recommandent ce seuil décisionnel de 300 pg/mL. En revanche, des taux élevés de NT-proBNP orientent fortement vers un diagnostic positif d’insuffisance cardiaque aiguë. Les 3 seuils suivants ont été retenus en tenant compte de la tranche d’âge : âge < 50 ans : 450 pg/mL, 50 ans < âge < 75 ans : 900 pg/mL, âge > 75 ans : 1800 pg/mL. La valeur prédictive positive d’insuffisance cardiaque est d’autant plus forte que le taux de NT-proBNP est élevé. Pour les valeurs intermédiaires (seuil d’exclusion 300 pg/ mL et celui de diagnostic positif d’insuffisance cardiaque aiguë - 450/900/1800 pg/mL), le résultat sera interprété en fonction de la symptomatologie clinique, de l’âge, du sexe et du traitement. Prescrit aujourd’hui majoritairement dans cette indication de diagnostic de dyspnée aiguë, le NT-proBNP permet aussi de détecter en ambulatoire les stades précoces d’insuffisance cardiaque chronique en l’absence de signes cliniques patents. Intérêt en clinique du NT-Pro-BNP dans le diagnostic d’insuffisance cardiaque Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est parfois difficile car il repose initialement sur des signes cliniques non spécifiques (dyspnée, œdèmes périphériques et pulmonaires, tachycardie...) ou parce que le contexte s’avère compliqué (sujets obèses, patients ayant une BPCO...). Disponible rapidement (en moins de 20 minutes), le dosage du NT-proBNP permet de différencier une dyspnée d’origine cardiaque d’une dyspnée d’origine pulmonaire. Telle est la première indication du dosage du NT-proBNP. En ambulatoire Un peu de physiologie La médecine générale de ville s’intéresse de plus en plus à ce dépistage ciblé de patients à facteurs de risque cardiovasculaire ou de patients dyspnéiques chroniques. Pour eux, une valeur de NT-proBNP > 125 pg/mL incite à orienter en consultation spécialisée en cardiologie en vue d’examens complémentaires. Eviter d’augmenter les hospitalisations inutiles ou de passer à côté d’une insuffisance cardiaque débutante, tel est l’objectif de ce dépistage. Principalement sécrété par le ventricule gauche en réponse à l’élévation de la pression ventriculaire, le NT-proBNP est clivé en deux peptides circulants dans le sang : le NT-proBNP et le BNP. Le BNP comme les autres peptides natriurétiques favorise la diurèse et la natriurèse, s’oppose à l’activité du système rénine angiotensine quand elle est excessive et entraîne une vasodilatation artétrielle périphérique. Les niveaux physiologiques des peptides de type B circulants sont variables en fonction de l’âge (ils augmentent avec l’âge) et du sexe (ils sont plus élévés chez la femme). Chez un patient se présentant aux urgences en dyspnée aiguë, une valeur de NT-proBNP < 300 pg/mL permet d’exclure avec une très forte valeur prédictive négative le diagnostic d’insuffisance cardiaque. L’origine cardiaque de la dyspnée peut être écartée. Du pronostic d’insuffisance cardiaque au patient hypertendu Le pronostic d’insuffisance cardiaque En plus de son aide précieuse au diagnostic d’insuffisance cardiaque, de nouvelles études démontrent l’intérêt du H VG u In s nc e f fi s a Syndrome Coronaire Aigu St a b le naire Coro A HT I n s uf f isa n c e Ca rdia q ue NT-proBNP Dé NT-proBNP J O U R N A L D ’ I N F O R M A T I O N 18 B I O M É D I CA L E - N ° 73 - N O V E M B R E cè s 2 0 0 5 CARDIOLOGIE NT-proBNP dans le pronostic vital de l’insuffisance cardiaque aiguë. Ce pronostic lié lui aussi à la valeur de NT-proBNP est d’autant plus péjoratif que la décroissance entre deux dosages successifs pendant l’hospitalisation est lente. Chez des patients admis à l’hôpital pour décompensation d’insuffisance cardiaque, une décroissance supérieure à 30 % pendant les 24 premières heures de l’admission est associée à un meilleur pronostic (Bettencourt 2004). Fisher a conclu ainsi l’une de ses dernières études : « Le NT-proBNP est un facteur prédictif pertinent et indépendant de l’évolution de l’insuffisance cardiaque chronique. » Cette nouvelle indication de pronostic tend à se développer rapidement dans les hôpitaux notamment pour la mise en place de thérapeutiques et de suivis plus ou moins agressifs. Plusieurs auteurs recommandent son intégration en routine pour la stratification des patients présentant un SCA. Le pronostic de l’insuffisance coronaire stable La maladie coronarienne débute lorsque la lumière des artères coronaires est obstruée par l’accumulation de cholestérol ou autres lipides, phénomène d’athérosclérose aboutissant à l’ischémie du muscle cardiaque. Les facteurs de risque sont l’âge, une histoire familiale d’insuffisance coronarienne précoce, le tabac, le diabète, l’hypertension artérielle, le surpoids ainsi qu’une activité physique réduite. Des études (Weber 2004, Shnabel 2005) identifient le NTproBNP comme outil potentiel de stratification du risque chez ces patients souffrant de maladie coronarienne nécessitant une prise en charge thérapeutique plus agressive. Selon une nouvelle étude conduite par des investigateurs danois, le NT-proBNP est prédictif de la mortalité à long terme des patients souffrant d’angor stable, indépendamment d’autres facteurs de risque cliniques, biologiques ou fonctionnels. Les conclusions confirment les travaux de groupes différents élargissant un peu plus le spectre d’indications cliniques du NT-proBNP. Marqueur cardiaque reconnu pour le pronostic et la stratification du risque des patients à risque cardio-vasculaire (hypertendus, diabétiques, obèses...), des patients souffrant de syndrome coronarien aigu et des insuffisants cardiaques, cette nouvelle étude montre que ce marqueur est également un outil intéressant chez des patients souffrant d’angor stable. Le pronostic du Syndrome Coronaire Aigu De nombreux travaux dont plusieurs français (Zeller 2004, Cochet 2004), indiquent que le NT-proBNP est un puissant marqueur du pronostic des syndromes coronaires aigus. Dosé dans les 24 premières heures de l’infarctus du myocarde avec ou sans élévation du segment ST, le NT-proBNP prédit le risque de complications cardio-vasculaires et de nouvel infarctus à court, moyen et long terme, et s’avère notamment utile à la décision de revascularisation chez les patients qui peuvent en bénéficier. Le Dr Jourdain du CHU de Pontoise : « Il est actuellement démontré que le taux de NT-proBNP prélevé à J+2 de la survenue de l’infarctus du myocarde est le marqueur le plus puissant de la mortalité à 3 mois par rapport aux critères habituellement utilisés cliniques, échographiques ou biologiques (CPK). » Tout comme dans le pronostic de l’insuffisance cardiaque, une courbe décroissante et des valeurs basses de NT-proBNP apparaîtront comme des éléments de bon pronostic. De la simple indication comme diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë à l’origine de son utilisation, le NT-proBNP apparaît aujourd’hui être le marqueur pronostique des pathologies cardiaques. Tout au long du continuum cardiovasculaire le NT-proBNP semble apporter des informations sur l’état physiopathologique du cœur des patients. NT-proBNP : quels avantages ? Les études ayant comparé l’apport du dosage du NT-proBNP et du BNP montrent que le NT-proBNP procure une meilleure précision diagnostique que le BNP pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque modérée. Aire sous la courbe Sensibilité Insuffisance cardiaque de stade NYHA I à II BNP 0,867 78 % NT-proBNP 0,932 87 % Insuffisance cardiaque de stade NYHA III à IV BNP 0,993 97 % NT-proBNP 0,998 97 % Sur le plan analytique les avantages sont nombreux : - le NT-proBNP peut être prélevé sur plusieurs types d’échantillons : plasma EDTA, plasma hépariné ou sérum - la demi-vie du NT-proBNP est 5 à 6 fois plus longue que celle du BNP (90-120 mn vs 20 mn) - le NT-proBNP a une longue stabilité (3 jours à une température entre 20-25 °C et 2-8 °C, 12 mois à –20 °C) facilitant un dosage effectué sur un site éloigné du lieu de prélèvement (le BNP se dégrade dès les premières heures) Spécificité Pour la comparaison BNP/NT-proBNP 87 % 94 % p < 0,0001 99 % 99 % p = 0,332 - il y a une grande amplitude de variation des taux plasmatiques, proportionnellement au degré d’insuffisance cardiaque, permettant une meilleure discrimination en présence d’une insuffisance cardiaque débutante ou modérée et un suivi précis de l’efficacité d’un traitement par diminution significative du NT-proBNP - enfin, il n’y a pas de réaction croisée lorsque le patient reçoit un traitement par BNP recombinant (néséritide) et donc une possibilité de suivi grâce au NT-proBNP quels que soient les traitements du patient. Contact : [email protected] J O U R N A L D ’ I N F O R M A T I O N 19 B I O M É D I CA L E - N ° 73 - N O V E M B R E 2 0 0 5
