Formulaire de reddition de comptes

Reddition de comptes annuelle
1
SECTION
Identification de l’organisme et du projet
1. Identification de l’organisme soumissionnaire
Nom de l’organisme :
Directeur/directrice :
Nom du projet :
Type de projet :
Information Répit Formation soutien psychosocial
Caractéristiques
Précoce complémentaire accru Personnalisé accessible
Reddition complétée par :
Titre :
Téléphone :
Courriel :
Date du début du projet
Période couverte par la reddition
de compte :
Année de référence du projet :
(an 1, an 2, …)
A

Reddition de comptes annuelle
2
SECTION
Calendrier de réalisation
2.1 Dans son ensemble, le calendrier de réalisation et le plan d’action ont-ils été respectés?
Oui  Passer à la question 3.1
Non  Répondre aux questions 2.1.1
2.1.1 Quels sont les principaux écarts et qu’est-ce qui les explique?
B

Reddition de comptes annuelle
3
SECTION
Activités déployées
3.1 Veuillez compléter le tableau suivant
Services
Nombre de
prestations
(heures
d’intervention)
Nombre de
proches aidants
d’aînés rejoints
Nombre de
participants
Prévu
Réel
Prévu
Réel
Prévu
Réel
Information
Formation
Soutien psychosocial
Répit
Total :
S’il y a une différence entre les prévisions et la situation réelle, veuillez expliquer ces écarts :
C

Reddition de comptes annuelle
4
SECTION
Partenariat
4.1 Quel a été l’apport concret de vos partenaires dans la réalisation de votre projet ?
Partenaires
Rôles et mandats
Contributions
Monétaires
En biens et
services
S’il y a une différence entre les rôles attendus au départ du projet et les rôles réels, veuillez expliquer ces écarts :
D

Reddition de comptes annuelle
5
SECTION
Profil des proches aidants d’aînés rejoints
5.2 Veuillez remplir la grille de profil des proches aidants d’aînés participants.
Âge
Féminin (nombre)
Masculin (nombre)
Moins de 35 ans
35 à 44 ans
45 à 54 ans
55 à 64 ans
65 ans et plus
TOTAL
5.3 De quel type d’incapacité souffrent les personnes aînées soutenues par les proches aidants participants?
Incapacités
Nombre
Maladie d’Alzheimer ou autre déficit cognitif
Autres incapacités
TOTAL
E