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V. Di Vetta
A. Kraytem
V. Giusti INTRODUCTION
Le bypass gastrique est actuellement considéré comme le gold
standard des interventions bariatriques. Il s’agit d’une opéra-
tion de type mixte, qui combine la restriction alimentaire,
provoquée par la réduction du volume gastrique (15 ml) et la
malabsorption liée au court-circuit de 100-150 cm de l’intestin
grêle proximal.1,2
L’intolérance alimentaire suite au montage opératoire est une
complication que nous observons toujours plus souvent, en
raison de l’augmentation du nombre d’interventions effectuées
quelques fois trop rapidement, sans formation préalable du
patient.3
La sélection, l’éducation et le suivi des patients candidats à la gastroplastie,
nécessitent une approche et une équipe multidisciplinaire (endocrinologues,
diététiciennes, psychologues, chirurgiens) dans le but de diminuer non seulement
le risque préopératoireet les complications métaboliques, mais aussi d’améliorer
la tolérance alimentaire et la qualité de vie postopératoire.4
L’objectif de cet article est d’analyser les inconvénients observés plus fré-
quemment après le bypass gastrique et de suggérer des conseils diététiques et
comportementaux afin de les amoindrir, voire de les éviter.
COMPLICATIONS ET DÉSAGRÉMENTS ALIMENTAIRES
APRÈS BYPASS GASTRIQUE
L’intervention entraîne une modification importante de la physiologie digesti-
ve (réservoir gastrique supprimé, asynergie entre le bol alimentaire et les sécré-
tions biliopancréatiques, phénomènes de malabsorption) dont les conséquences
peuvent perturber le quotidien des patients opérés. De plus, un comportement
alimentaire non adapté peut être à l’origine d’autres complications non fonc-
tionnelles (tableau 1).Les carences et complications nutritionnelles ont déjà été
traitées dans un article précédent.5
Gastric bypass : management of complica-
tions and food tolerance
Bariatric surgeryis the only treatment indu-
cing effective weight loss on the long term. The
success of such an intervention is possible by
carefully selecting and educating the candi-
dates. Good understanding of the bariatric
surgery implications allows the patients to
modify their eating habits and thus decrease
complications and food intolerance.
Thereforepatient education requires a multi-
disciplinaryapproach which implies the fol-
low-up of a dietician on the long term.
Mastication, speed of food ingestion, avoi-
dance of carbonated beverages as well as the
obligation to drink at frequent and regular
intervals are the most difficult aspects to be
taught to the patients.
RevMed Suisse 2008; 4 : 836-42
La chirurgie bariatrique est le seul traitement qui permette une
perte pondérale significative sur le long terme mais le succès
d’une telle intervention repose avant tout dans une sélection
et une préparation attentive du patient.
Une bonne connaissance des implications de l’opération permet
de favoriser un changement de comportement alimentaire et
par là aussi de diminuer les complications et les désagréments
alimentaires.
L’éducation du patient n’a de sens que si elle s’inscrit dans
une prise en charge pluridisciplinaire, comprenant également
un suivi diététique, planifié sur le long terme.
La mastication, la vitesse d’ingestion des aliments, le fait de re-
noncer aux boissons gazeuses et de devoir boire régulièrement
entre les repas, sont les éléments les plus difficiles à mettre
en place pour le patient.
Bypass gastrique :
prise en charge des complications
et désagréments alimentaires
pratique
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Véronique Di Vetta et Dr Vittorio Giusti
Service d’endocrinologie,
diabétologie et métabolisme
CHUV, 1011 Lausanne
ver[email protected]
[e-mail]
Dr Amira Kraytem
FMH Endocrinologie/diabétologie
Ch. du Midi 8, 1260 Nyon
drakra[email protected]
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Déshydratation
La déshydratation peut êtrela conséquence de pertes
hydriques importantes (diarrhées, vomissements) mais est
bien souvent la conséquence d’une hydratation insuffisante.
Les patients opérés doivent boire un minimum de deux
litres par jour entreles repas afin de compenser la quantité
hydrique normalement contenue dans les aliments.
En effet, le risque de déshydratation est grand, d’une part
parce qu’il n’est pas aisé de boire aussi souvent et d’autre
part, parce que certains patients oublient tout simplement
de s’hydrater.Au vu de la taille de la néopoche gastrique,
de grandes gorgées sont impossibles.
Nous leur conseillons de planifier et de quantifier le
liquide bu ou de faire appel à leur entourage pour y penser.
Vomissement – intolérances alimentaires
Dans la majorité des cas, le vomissement est la consé-
quence d’une mastication insuffisante, de bouchées trop
grandes, d’un apport alimentaire trop important ou d’une
prise alimentairetrop rapide. Il est clair qu’une source de
stress ou un état dépressif ne va pas favoriser des com-
portements adéquats. Certains aliments sont plus difficiles
àmastiquer,comme les aliments fibreux (asperges, poireau)
ou les aliments filandreux (viande avec fibres musculaires
coriaces). Les aliments déjà mous naturellement (pâtes,
pain, riz) ont tendance à être trop vite avalés ou en bou-
chées trop grandes. Les vomissements peuvent aussi être
le signe d’une sténose pouvant apparaître jusqu’à trois
mois après l’intervention. Le vomissement ne doit jamais
être considéré comme une fatalité mais bien comme un
symptôme de non-compliance ou d’une complication.6
Reflux gastro-œsophagien
Cet inconvénient peut être amélioré par la position
postprandiale du patient. Le patient devrait éviter de se
coucher juste après le repas ou avancer l’heuredu repas
du soir par exemple. Avec la perte de poids engendrée par
le bypass, la pression intra-abdominale diminuera et le
reflux également.
T
ransit perturbé
Les diarrhées dues à la maldigestion sont inévitables et
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Complications Causes Propositions de traitements
Inconvénients suite au bypass
• Reflux gastro-œsophagien – Rythme alimentaire – Conseils diététiques spécifiques
non acide – Positionnement lors du repas – Posture après le repas
– Repas tardif – Revoir les horaires des repas
• Dumping syndrome – Rythme alimentaire – Conseils diététiques spécifiques
– Qualité alimentaire – Acarbose
• Diarrhées – Malabsorption – Conseils diététiques spécifiques
– Exclusion du duodénum et jéjunum proximal – Identification de l’origine des diarrhées
– Asynergie entre bol alimentaire et sécrétions – Alimentation sans lactose
biliopancréatiques
– Intolérance aux produits laitiers (alactasie)
•Dénutrition protéique – Par manque d’apports – Suivi diététique et médical
• Carences nutritionnelles – Exclusion du duodénum et jéjunum proximal – Bilan sanguin
– Identification des apports
– Conseils diététiques spécifiques
– Compliance médicamenteuse
–Supplémentations
– Liquides nutritifs hyperprotéinés
– Alimentation entérale
• Déshydratation – Boissons insuffisantes – Enseignement
– Oubli – Planification des boissons
– Diarrhées importantes – Conseils diététiques spécifiques
– Perfusions
• Vomissements – Mastication insuffisante – Habitudes alimentaires à réévaluer
• Intolérance alimentaire – Bouchées trop grandes – Enseignement à la mastication, aux petites bouchées,
– Vitesse trop rapide à la durée des repas
– Temps entre les bouchées insuffisant – Explication du fonctionnement du bypass et du
– Boissons pendant les repas volume de la petite poche
– Hydratation insuffisante, nausées – Exercices d’auto-observations
– Sténose – Identification des aliments sources de difficultés
–Stress, énervement – Conseils diététiques spécifiques
– Blocages psychologiques dus à la restriction – Dilatation(s)
alimentairepermanente – Prise en charge psychologique et/ou médicamenteuse
–Mauvais état dentaire – Dentiste
• Reprise pondérale – Alimentation de type liquide (yaourts, glaces, – Suivi médical
fromages, soupe…) – Dépister et traiter les troubles du comportement
– Pas de présence de repas alimentaire
– Absence de rythme alimentaire – Conseils diététiques et comportementaux spécifiques
– Grignotages, compulsions – Suivi psychologique
Tableau 1. Complications et désagréments alimentaires après bypass gastrique
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s’atténuent dans le mois qui suit l’intervention. Comme l’in-
testin grêle proximal, où sont localisées les cellules produi-
sant la lactase a été court-circuité, une alimentation exem-
pte de lactose peut parfois être nécessaire (exclusion du
lait et de ses dérivés, sauf le fromage à pâte dure).
Les apports en protéines et calcium en seront affectés ;
un suivi diététique individualisé est alors recommandé.
Un apport hydrique insuffisant et la diminution drasti-
que des quantités absorbées accompagnés d’une quasi
absence de fibres alimentaires ralentissent le transit, pou-
vant provoquer une constipation.
Dumping syndrome
L’altération de la digestion et de l’absorption des
hydrates de carbone peut contribuer au dumping syndro-
me dont les manifestations précoces disparaissent géné-
ralement après dix-huit mois.7Des conseils diététiques
comme suivre une alimentation pauvre en sucres simples
(saccharose, fructose: boissons sucrées, jus de fruits, sorbet)
et utiliser un édulcorant peuvent diminuer les symptômes.
Reprise pondérale
Le comportement alimentaire du patient peut compro-
mettre les résultats à long terme du bypass gastrique. En
effet, consommer tout au long de la journée des aliments
liquides par manque de connaissances, par commodité ou
par grignotages réguliers, augmente l’apporténergétique
de manière non négligeable, souvent à l’insu du patient
(1litrede jus de fruits ~460 kcal, 100g de fromage à tartiner
~560 kcal, 250 g de pâte de chocolat ~ 1400 kcal, 1 litrede
glace ~ 1700 kcal). Par l’absence de repas et de structure
temporelle, la sensation de faim reste persistante et la
sensation de satiété inexistante.
Le dépistage des troubles du comportement alimentaire
(grignotages compulsifs, hyperphagie boulimique) est donc
un préalable indispensable afin de les traiter si possible
et de redéfinir des objectifs pondéraux plus réalistes.8
Dans tous les cas, les patients doivent êtreinformés de
l’influence de leur comportement sur la réussite opératoire.
Nous leur apprenons à s’auto-observer et à demander de
l’aide lors d’une reprise pondérale.
PRÉPARATION DIÉTÉTIQUE PRÉOPÉRATOIRE
L’information et l’éducation des patients candidats à
l’opération sont fondamentales afin de prévenir ou réduire
les désagréments alimentaires imposés par le montage
gastrique du bypass (figure 1).
Déjà lors du cours d’information préopératoire, le patient
est amené à comprendreles changements qu’il devra
effectuer dans son quotidien. Il s’agit d’une sensibilisation
aux volumes et quantités alimentaires, à la prise de bois-
sons, à la rapidité de la prise des aliments et à la mastica-
tion. (figure2).Des démonstrations pratiques sont organi-
sées à l’aide d’un entonnoir, un sablier, des verres gradués,
des gobelets, des bouteilles, des aliments factices, des
assiettes de différentes grandeurs, des couverts.
Il est à relever que 10% des patients renoncent à l’in-
tervention car ils ne se sentent pas prêts ou capables de
modifier leurs habitudes alimentaires.9
Pour le patient confirmant son intérêt pour le bypass,
deux autres cours sont proposés dont l’objectif est de le
préparer activement et pratiquement sur le plan alimen-
taire et aussi sur le plan comportemental (distinction entre
l’envie et la faim) (tableau 2). En effet, l’opération ne se
réduit pas à un geste opératoire, il s’agit d’une démarche
impliquant des modifications importantes sur les habitudes
alimentaires, la quantité et la qualité des aliments ; cela à
vie (tableau 3).
Durant quatresemaines après l’opération, l’alimentation
doit êtremixée (lisse, sans morceau) afin de minimiser les
dommages digestifs (lâchage des sutures). Après un mois,
la réintroduction des aliments solides peut être envisagée
selon la tolérance du patient.
Il n’y a pas de régime ni de plan alimentaire prescrit. Ce
sont la compliance du patient et sa participation active qui
vont être déterminantes pour la tolérance alimentaire.
Boissons
Il est fortement conseillé de ne pas boire et manger en
même temps. Les boissons seront prises à distance des
repas (environ 20-30 minutes avant ou après). La quantité
de liquide devrait s’élever à un minimum de deux litres
par jour, tout au long de la journée, dont un maximum de
0,5 litre/jour de boissons caloriques (lait, sirops, vin, jus de
fruits).
Les boissons gazeuses sont fortement déconseillées par
le sentiment de réplétion qu’elles procurent, le reflux gas-
tro-œsophagien et leur apport calorique non négligeables.
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Figure1. Période préopératoire pour un patient
candidat à la chirurgie de l’obésité
La préparation du patient prévoit l’évaluation et la prise en charge des
troubles du comportement alimentaireainsi que trois cours spécifiques
comprenant sensibilisation, information et formation.
Cours d’information préopératoire
Cours d’alimentation préopératoire
Présence de troubles du
comportement alimentaire
Investigations :
Gastroscopie, échographie, oxymétrie, ergométrie…
Evaluation psychologique
Chirurgien
Préhospitalisation
Bypass gastrique
Absence de troubles du
comportement alimentaire
Thérapie
cognitivo-comportementale
Cours
comportement
préopératoire
p
p12 mois
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Quantité
La contenance de la poche gastrique est d’environ deux
cuillères à soupe. Les bouchées seront l’équivalent d’un
quart de cuillère à café. Le patient est déstabilisé par les
toutes petites quantités absorbées les premiers mois sans
ressentir la faim. Il sera encore perturbé par l’augmentation
régulière des quantités: de quelques cuillères à une assiet-
te type «plat du jour» (sans entrée, ni boisson ni dessert),
cela sur douze mois. Des repères visuels lui seront donnés
par les diététiciennes à l’aide d’assiettes d’aliments factices.
Les repas de fête sont pris avec plus de facilité, car ils
sont consommés généralement dans une atmosphère dé-
tendue et sur une durée plus longue.
Rythme alimentaire
Habituellement, il est recommandé de consommer deux-
trois repas par jour, le dessert étant reporté en collation.
Ces prises alimentaires devront être présentes même en
l’absence de sensation de faim et d’appétit pour éviter un
apport alimentaire inadéquat. Cependant, le patient veil-
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Séance 2 du cours Cours Cours
«Information préopératoire» «Comportement alimentaire préopératoire» «Alimentation préopératoire»
•2 heures • 4 séances de 2 heures • 3 séances de 2 heures
p10-12 mois avant l’intervention p6-10 mois avant l’intervention p2 mois avant l’intervention
Objectifs Objectifs Objectifs
• Se sensibiliser aux implications • Appréhender les implications pratiques (famille, • Prévenir les désagréments possibles
alimentaires travail, restaurant) • Appréhender les situations difficiles au quotidien
• Comprendre les implications • Découvrir les mécanismes de la prise alimentaire • Evaluer les éléments déjà mis en pratique
pratiques •Développer une prise de conscience face au • Intégrer de nouvelles habitudes alimentaires
•Echanger des expériences avec grignotage,gestion de la restriction alimentaire • Se préparer à l’hospitalisation
des personnes également • Se sensibiliser aux aspects psychologiques liés • Recevoir des conseils concernant l’alimentation
concernées à la perte pondérale postopératoire mixée
• Echanger des expériences avec des personnes • Echanger des expériences avec des personnes
également concernées également concernées
Thèmes discutés Thèmes discutés Thèmes discutés
• Volume • Influence du comportement alimentaire • Evaluation des acquis
• Boissons • Faim/envie/satiété • Planification des changements au quotidien
• Quantités • Repas/collation/grignotage • Exercices de mastication
• Vitesse • Rythmes alimentaires: boissons, repas • Dégustations
• Mastication • Organisation au quotidien • Durée des repas
•Hospitalisation, médicaments
• Alimentation mixée (conseils, aliments, recettes)
•Apport en protéines
Tableau 2. Objectifs et thèmes des cours diététiques préopératoires
L’information, l’éducation et la préparation diététique et comportementale sont abordées à plusieurs reprises avant l’opération. L’accent est mis sur les
expérimentations et le quotidien du patient.
Figure 2. Implications pratiques de la restriction alimentaire imposée par le bypass gastrique
Elles sont discutées avec le patient et son entourage lors de la deuxième séance du cours «Information préopératoire». Les potentiels désagréments
alimentaires et des propositions pour y faire face sont évoqués.
COURS
«Information préopératoire»
Brochure 2
Implications
alimentaires
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Rue du Bugnon 46, 1011 LAUSANNE
WWW.hospvd.ch
Policlinique Médicale Universitaire
Rue du Bugnon 44, 1011 LAUSANNE
WWW.polimed.ch
Consultation d’obésité et
des troubles du comportement alimentaire
Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003
Table des matières
1. Avantages/inconvénients p. 4
2. Volume/quantité p. 5
3. Boissons/liquides p. 7
4. Exemple de repas avant et après l’opération p. 9
5. Vitesse p. 11
6. Mastication p. 12
7. Réflexions p. 13
8. Hospitalisation p. 14
9. Alimentation à l’hôpital p. 15
10. Alimentation mixée p. 16
11. Et ensuite ? p. 17
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lera à ne pas s’alimenter toutes les heures, comportement
imitant le grignotage.
Comportement à table : mastication et vitesse
Nous insistons beaucoup pour que les conditions du
repas soient réunies: manger à table, avec assiette et cou-
verts dans un endroit prévu à cet effet, sans effectuer une
autre activité. Il est recommandé au patient de mastiquer
le nombre de fois nécessaire pour rendre l’aliment quasi-
ment liquide. Pour ce faire une dentition en bon état et de
petites bouchées sont recommandées. Ainsi, la durée du
repas va nettement s’allonger (environ trente minutes).
Qualité et variété
Plus le patient diversifie ses apports alimentaires moins il
se sentira frustré et plus son comportement alimentaire ten-
dra à être régulier. Le patient est formé à sélectionner des
aliments de valeur nutritionnelle élevée (riche en protéines).
En fonction des situations, des conseils spécifiques sont dis-
pensés. Les aliments «plaisir» sont intégrés et l’assaison-
nement (épices) suivra les tolérances et goûts de chacun.
Une période de six mois à douze mois peut être néces-
saire à l’adaptation du patient, période pendant laquelle la
variété et la qualité alimentaire augmenteront.
SUIVI DIÉTÉTIQUE POSTOPÉRATOIRE
Lors de l’hospitalisation, deux entretiens diététiques
sont prévus et un entretien téléphonique est organisé dix
jours après le retour à domicile.
Un cours postopératoire est proposé deux-trois mois
après l’intervention. Les thèmes sont identiques aux cours
préopératoires mais développés avec le vécu et les expé-
riences nouvelles du patient fraîchement opéré (figure 3).
L’objectif est surtout d’aider le patient à identifier les ali-
ments difficiles à l’ingestion, à trouver des stratégies pour
les consommer ou les remplacer (figure 4). Les thématiques
de l’organisation au travail ainsi qu’au restaurant intéres-
sent particulièrement les patients.
Le médecin spécialiste de l’obésité et/ou le chirurgien
évalue la nécessité d’un suivi diététique individuel pour les
situations problématiques.
CONCLUSION
Le bypass gastrique implique des changements impor-
tants sur le plan alimentaire auxquels les patients ne sont
pas forcément prêts ou n’envisagent même pas. La prépa-
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Tableau 3. Modifications comportementales après
bypass
• Ne pas boire et manger en même temps
• Boire en dehors des repas (minimum deux litres par jour)
régulièrement
• Privilégier les boissons non/peu caloriques
• Ne pas boire de boissons gazeuses
• Prendre 2-3 repas par jour
• Consommer le dessert du repas au moment de la collation
•Diminuer fortement la quantité et le volume alimentaire
•Mastiquer efficacement
•Ingérer de toutes petites bouchées/gorgées
• Augmenter le temps des repas à environ 30 minutes
•Arrêter de manger aux premières sensations de rassasiement
• Sélectionner des aliments de valeur nutritionnelle élevée
• Repérer les aliments difficiles à l’ingestion
•Etre attentif à son comportement alimentaire
• Etre compliant (suivi et compléments nutritionnels)
Le patient doit s’adapter sa vie durant aux nouvelles situations induites
par la néopoche gastrique. Il est demandé à ces patients des modifications
profondes de leurs conceptions, comportements et attitudes, que seul un
suivi ciblé et adapté peut favoriser.
Figure 3. Suivi diététique postopératoire
Il permet au patient de s’adapter plus facilement et plus rapidement. Les situations difficiles sont repérées.
COURS
«Postopératoire»
Brochure 4
Vécu sur les implications
pratiques de l’opération
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Rue du Bugnon 46, 1011 LAUSANNE
WWW.hospvd.ch
Policlinique Médicale Universitaire
Rue du Bugnon 44, 1011 LAUSANNE
WWW.polimed.ch
Consultation d’obésité et
des troubles du comportement alimentaire
Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003 Giusti V., Di Vetta V., version 2, 17/01/2003
Table des matières
1. Bilan actuel p. 4
2. Tolérance alimentaire p. 5
3. Volume/quantité p. 6
4. Boissons/liquides p. 7
5. Vitesse p.8
6. Mastication p. 8
7. Satiété p. 9
8. Vomissements p. 10
9. Transit p. 12
10. Faim/envie p. 13
11. Restaurant p. 14
12. Entourage p. 15
13. Situations problématiques p. 16
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