suivi-post-op-chirurgie-bariatrique

Suivi après chirurgie
bariatrique
Dr Halabi Maen
Joigny 23.05.2013
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La chirurgie de l’obésité est la méthode la
plus efficace de perte de poids durable
pour les obésités de classe 3.
Malgré la diffusion des différentes
techniques et l’expertise acquise par les
chirurgiens,si la mortalité péri opératoire
s’abaisse,les complications demeurent.
Indications
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Cette procédure thérapeutique s’adresse
aux sujets présentant une obésité majeure
qui a des répercussions sur leur santé,
ayant reçu une information détaillée et
présentant un risque opératoire
acceptable.
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Les obésités morbides, (IMC) égal ou supérieur à 40 kg/m²,
résistantes aux traitements médicaux et exposant des complications
importantes, non contrôlées par un traitement spécifique;
Les obésités d’IMC entre 35 et 40 kg/ m², s’il existe des
comorbidités menaçant le pronostic vital ou fonctionnel (atteintes
cardio-respiratoires, atteintes ostéo-articulaires invalidantes,
désordres métaboliques sévères non contrôlés par un traitement
intensif,etc.)
En toute hypothèse, l’indication ne peut être envisagée que chez
des patients ayant eu accès à une prise en charge médicale
spécialisée d’au moins 6 mois, comprenant des approches
complémentaires (diététique, activité physique, prise en charge des
difficultés psychologiques, traitement des complications).
Le patient doit s’engager, de préférence par écrit, à un suivi médical
prolongé.
Contre-indications
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L ’absence de prise en charge médicale préalable identifiable;
L’impossibilité pour le patient de participer à un suivi médical
prolongé;
Les troubles psychologiques non stabilisés, les syndromes dépressifs
sévères, les tendances suicidaires;
L’alcoolisme et les toxicomanies;
Les troubles graves du comportement alimentaire (de type
boulimie); un coefficient de mastication insuffisant;
Les contre-indications documentées à l’anesthésie générale;
Les pathologies menaçant le pronostic vital à court terme( par
exemple les cancers).
Enfants et adolescents
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L’intervention n’est pas indiquée chez
l’enfant et l’adolescent, hors situations
exceptionnelles expertisées dans des
structures spécialisées en nutrition et en
pédiatrie avec une analyse poussée de la
situation psychologique.
Sujet âgé
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Les indications chez des sujets de plus de
60 ans doivent être mûrement réfléchies
car les risques opératoires et les dangers
de l’amaigrissement sont accrus (perte de
masse maigre, de masse musculaire et
leurs conséquences), alors que le risque
de mortalité lié à l’obésité n’est pas
augmenté dans cette classe d’âge.
Complications post-opératoires
précoces
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Le patient obèse morbide est considéré comme un
patient à risque et une surveillance spécifique est
classiquement mise en place par les équipes médicochirurgicales. Les signes cliniques les plus sensibles pour
le diagnostic de complications aiguës (moins de J4) sont
la tachycardie, la dyspnée, la douleur abdominale, la
fièvre, les troubles mentaux, l’aphagie.
Les trois diagnostics à évoquer en urgence dans ce cas
sont: l’embolie pulmonaire,la fistule digestive,
l’hémorragie intra-abdominale.
D’autres hypothèses comme l’infarctus du myocarde, la
rhabdomyolyse, une pneumopathie, la sténose digestive
sont possibles.
Complications post-opératoires
précoces
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Les problèmes thrombo-emboliques sont à prévenir par une
anticoagulation préventive (HBPM) pendant 21 jours après la sortie
de l’hôpital.
Le RGO est fréquent après sleeve gastrectomy et anneau gastrique.
Une prévention par IPP est souvent réalisée. Le respect des règles
hygiéno-diététiques de base (manger lentement, bien mastiquer,ne
pas boire en mangeant, s’arrêter à satiété) est primordial.
L’apparition de vomissements fréquents après anneau gastrique doit
faire évoquer un glissement aigu de la prothèse sur l’estomac avec
éventuellement desserrage de l’anneau, voire ablation de la
prothèse.
Des vomissements ou une dysphagie après sleeve ou bypass
gastrique doivent faire évoquer une sténose digestive. Il faut aussi
souligner que des occlusions sont possibles après chirurgie
bariatrique ,notamment sur apparition d’une hernie interne (2.5%).
Complications post-opératoires
précoces
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L’expérience du chirurgien n’affecte pas la mortalité mais
le risque relatif de complications majeures: pour chaque
augmentation du nombre d’interventions de 10 par an,
le risque de complications est réduit de 10%.
En ce qui concerne la sleeve, le taux de mortalité périopératoire décrit dans l’expérience du CHU de
Montpellier (1000 patients) est de 0.1% (Nocca et al.
données non publiées). Celui de la DBP approche les 1%
dans la littérature, ce qui explique la faible diffusion de
cette technique en France (250 cas en 2011, données
PMSI)
Complications post-opératoires
tardives
La restriction calorique est très importante, avec un apport calorique
spontané d’environ 1000 kcal/j à la fin du premier trimestre et de 1500
kcal/j à la fin de la première année. Cela s’associe à une réduction de la
consommation de boissons.
La dénutrition protéino-énergétique est rare si on ne considère que les
dosages d’albumine et de protéines nutritionnelles.
Cependant des sémiologies de carence en protéines sont assez souvent
évoquées par les patients (perte de cheveux, fatigue)
Certains micronutriments (zinc, fer) sont volontiers apportés avec les
protéines.
Le besoin en vitamines reste le même qu’avant l’intervention. La vitamine
B1 n’a pas de réserve corporelle, de même pour la vitamine B6,
essentielle au métabolisme spécifique des acides aminés.
Complications post-opératoires
tardives
Dans les premiers mois, ce risque est très élevé pour la vitamine B1 avec
des risques réels d’encéphalopathie de Gayet Wernicke, en particulier s’il y
a des vomissements et un apport exogène de glucosé (qui consomme le
peu de vitamines disponible et précipite la sémiologie neurologique), et si
la perte de poids est supérieure à 7 kg par mois.
Faut-il apporter des vitamines de
façon systématique?
•Même après une intervention restrictive, l’intensité de la
restriction alimentaire peut générer des carence importantes.
La question d’une supplémentassion large se pose chez les
patients qui perdent le plus de poids, et ceux dont l’IMC est le
plus élevé > 50kg/m².
•Le bypass gastrique court-circuite le grêle proximal et entraîne
des carences en vitamines B et C (hydrosolubles) et en
micronutriments.
•La diversion bilio-pancréatique ajoute une réduction
importante de la partie fonctionnelle du grêle. Cela ajoute une
malabsorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K).
Faut-il apporter des vitamines de
façon systématique?
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Les interventions avec exclusion gastrique affectent la
sécrétion de facteur intrinsèque et devraient entraîner une
carence en vitamine B12. L’expérience clinique suggère une
capacité d’adaptation de l’absorption et les grandes
carences en vitamine B12 sont en fait rares.
La supplémentassion est le plus souvent faite de polyvitamines, de fer et de calcium, de vitamine D et B12. Elle
est adaptée au type d’intervention (ajouter de la vitamine A
et plus de vitamine D en cas de diversion biliopancréatique) et à la surveillance du bilan biologique.
La surveillance est clinique et biologique avec un minimum
de dosages.
Complications post-opératoires
tardives
Les patients sont éduqués à manger de petits volumes, en
mâchant soigneusement, en 5 à 6 petits repas par jour,
dans le calme, et en séparant bien les boissons des repas.
 En cas d’intolérance alimentaire malgré le respect de ces
règles, il faut envisager une imagerie ou une fibroscopie
afin de dépister un ulcère anastomotique, une sténose, un
glissement d’anneau ou un anneau très serré.
 Le dumping syndrome est un malaise avec tachycardie et
une hypotension artérielle et de signes digestifs survenant
tôt (15 à 30min) après les repas, surtout lorsqu’ils sont
riches en sucres simples, ou à index glycémique élevé. Ces
malaises doivent être recherchés activement. Ils diminuent
la qualité de vie des patients et sont mal compris.
Complications post-opératoires
tardives
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La diarrhée est rare après chirurgie de l’obésité sauf en cas
de diversion bilio-pancréatique. En cas de diarrhée
prolongée, il faut évoquer une pullulation microbienne de
l’intestin grêle (dont la prévalence passe de 17% chez
l’obèse non opéré, à 40% chez l’opéré). En cas de
stéatorrhée clinique, il faut chercher une insuffisance
pancréatique exocrine, à caractère fonctionnel, par un
dosage de l’élastase fécale et un traitement d’épreuve.
Les cas de constipation sévère sont possibles chez des
patients mangeant peu et ne s’hydratant pas assez.
Faut –il donner de l’acide
ursodesoxycholine?
La lithiase vésiculaire est 2 à 5 fois plus fréquente chez le patient
obèse. Par rapport aux patients non opérés, la lithiase est 5,8 fois
plus fréquente chez les opérés. Le risque s’atténue au delà de deux
ans après la chirurgie. L’accord n’est pas fait sur la réalisation
d’une cholécystectomie en même temps que la chirurgie sauf en
cas d’antécédents de coliques hépatiques même si des lithiases
vésiculaires sont présentes (SNFGE)
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La Société Américaine de Chirurgie Bariatrique (ASBMS) préconise
la cholécystectomie lors de la réalisation de bypass gastrique.
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Une méta analyse récente concernant la prévention des lithiases
par l’acide ursodesoxycholine (600mg par jour) montre une
réduction de risque de 57% plaidant en faveur de l’utilisation de
ce médicament.
Adapter la traitement médicamenteux et surveiller
les comorbidités
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Certains traitements sont contre-indiqués, comme les antiinflammatoires non stéroïdien en cas de bypass gastrique.
D’autres doivent être évalués étroitement du fait de la
nécessité d’atteindre une concentration plasmatique cible,
comme les anti-vitamine K en cas de bypass gastrique ou
diversion biliaire. Il en est de même des traitements
immunosuppresseurs.
La gestion des traitements psychotropes est aussi
importante dans la phase de perte pondérale rapide, pour
éviter tout surdosage.
Adapter la traitement médicamenteux et surveiller
les comorbidités
Enfin , les doses des traitements du diabète, de l’HTA, et des
hypolipémiants seront adaptées car la perte de poids ou la
modification de la physiologie intestinale va améliorer la
composante métabolique de ces pathologies.
 Le diabète de type 2 connaît une rémission après toutes les
chirurgies bariatriques, 70% en cas d’anneau ou sleeve ou
bypass gastrique et 90% en cas de diversion biliaire. Des
rémissions un peu moins fréquentes sont observées pour
l’HTA et les apnées du sommeil.
 Le diabète de type 1 est un cas particulier, car la chirurgie
n’est pas contre-indiquée mais le traitement a besoin d’une
adaptation très fine
Les échecs de la chirurgie
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La notion d’échec est difficile à définir tant la perte de poids est
importante, et tant les comorbidités sont fréquemment
améliorées.
L’échec est actuellement défini quand la perte de poids est
insuffisante, mais une composante « complications » et
« réduction insuffisante des comorbidités » devrait être introduite
pour bien analyser le rapport bénéfices-contraintes.
L’échec relatif est défini comme une perte de poids < à 50% de
l’excès de poids initial.
Un échec absolu est considéré si la perte d’excès de poids est < à
25% .
Seuls 3% ne parviendront pas à une perte de poids durable et
regagneront le poids initial, et environ 75% perdront + de 50% de
l’excès de poids initial.
Les échecs de la chirurgie
Environ 2/3 des patients après anneau et la moitié
de ceux avec un bypass gastrique vont reprendre
du poids, de façon variable, et en conservant
pour la plupart une perte de poids significative.
Les altérations du montage chirurgical en sont
parfois responsables, mais c’est surtout la
récurrence des troubles de conduites alimentaires
et la difficulté de regagner des règles d’hygiène
de vie propres au maintien du poids qui
expliquent les reprises de poids.
conclusion
Le suivi d’un patient après une chirurgie bariatrique est bien
sûr guidé par la recherche des complications de l’acte
chirurgical et des conséquences du montage chirurgical
(carences…). Ce suivi est aussi motivé par l’adaptation du
traitement des comorbidités pré existantes. Les facteurs qui
ont initialement permis la prise de poids seront revus
méticuleusement (sédentarité, excès alimentaire, troubles
des conduites alimentaires, difficultés personnelles…) car
ils sont les facteurs de risque d’autres maladies chroniques
(diabète de type 2, cancers, HTA, pathologies
respiratoires…).
 Le patient ne regagnant pas un poids dans la zone normale
de l’IMC est suivi comme un patient « encore obèse » et
opéré.