Schizophrénie et troubles bipolaires : les dimensions

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L’Encéphale (2009) Supplément 5, S142–S145
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Enfi n, les symptomatologies maniaques comme schi-
zophréniques peuvent être induites par les agents dopami-
nergiques [2, 34].
Troubles bipolaires et schizophrénies :
caractères distinctifs
Les traits distinctifs entre schizophrénies et troubles bipo-
laires sont essentiellement en rapport avec l’évolution, ce
qui rend compte de la diffi culté à effectuer cette distinc-
tion dès le premier épisode.
Dans le trouble bipolaire, la chronicité est moindre
(environ 10 à 20 % des cas), mais les récidives sont plus
fréquentes ; les symptômes résiduels sont surtout dépres-
sifs et dysphoriques.
Dans la schizophrénie, la chronicité est plus fréquente
(50 à 70 % des cas), avec plutôt une évolution vers la stabi-
lisation, et des symptômes résiduels qui peuvent être sur le
versant positif, négatif ou affectif.
L’évolution après le premier épisode reste donc diffi cile
à prédire : la confi rmation du diagnostic ne se retrouve que
dans 80 % des cas pour la schizophrénie et le trouble bipo-
laire, et seulement dans environ 20 % des cas pour le trou-
ble schizo-affectif.
Après 5 ans, on ne retrouve pas de rechute pour 15 à 25 %
des premiers épisodes [1, 16, 19, 21, 23, 29, 41, 42, 49].
Les principaux facteurs pronostiques retrouvés pour
l’évolution à moyen terme (moins de 5 ans) ne sont pas des
facteurs cliniques ou sémiologiques : il s’agit de l’âge de
Schizophrénie et troubles bipolaires :
les dimensions cliniques
P. Thomas
CHRU, clinique M. Fontant, Service USN B, Psychiatrie Générale Adulte, 6, rue du Pr Laguesse, 59037 Lille Cedex
Le débat entre continuum ou discontinuité des troubles
bipolaires et des troubles schizophréniques reste d’actua-
lité. Cela est souligné par l’interpénétration sémiologique
et/ou syndromique entre ces deux lignées de troubles.
Troubles bipolaires et schizophrénies :
similitudes
La prévalence de ces deux troubles est similaire, proche de
1 % de la population générale. Le début est dans les deux
cas précoce, touchant des adolescents ou des jeunes adul-
tes, après la puberté.
Dans les deux pathologies, on évoque le concept de
spectre du trouble (parfois appelé schizotaxie dans le cas
du spectre schizophrénique, et tempérament pour le spec-
tre bipolaire).
Dans les deux troubles, l’héritabilité est importante,
estimée à environ 50 % dans le cas de la schizophrénie, et
environ 65 % pour le trouble bipolaire. Surtout, cette héri-
tabilité est croisée entre les deux troubles.
En termes d’évolution, on retrouve dans les deux cas
une évolution par poussées dans le cadre d’une maladie
chronique, avec des rechutes ou récidives, et des rémis-
sions plus souvent partielles que complètes.
Dans les deux troubles, on retrouve un haut risque de
suicide, et des indices pronostiques partagés, en termes de
mortalité et comorbidité, de retentissement psychosocial,
ou de complications médico-légales, ainsi qu’un retard fré-
quent au diagnostic.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de confl its d’intérêts.

Schizophrénie et troubles bipolaires : les dimensions cliniques S143
début, de la compliance aux soins, du statut socio-écono-
mique, de la facilité d’accès aux soins, de la qualité du
soutien psychosocial, et des diverses comorbidités [9].
Néanmoins, on ne peut faire totalement abstraction de
l’impact de la clinique, et certains symptômes peuvent
orienter le diagnostic et infl uer sur l’évolution, comme le
défi cit, la désorganisation, la catatonie, l’agitation ou la
stupeur, l’agressivité-hostilité, les idées suicidaires, le
délire, l’anxiété, ou les troubles du sommeil.
Ainsi, les symptômes affectifs sont importants dans la
schizophrénie : une dépression majeure est retrouvée dans
80 % des premiers épisodes, et dans plus de 25 % des cas
avant le premier épisode, contre 7 % dans la population
générale [14, 20, 25, 50].
Cela laisse penser que cette dépression pré-psychoti-
que ou durant les épisodes serait différente de la dépres-
sion secondaire post-psychotique ; elle est pour certains
auteurs un prodrome de la schizophrénie. Les études
tirées des suivis de cohortes concordent pour conclure
que la présence d’une dépression est un indice de sévérité
de la psychose [26].
En miroir, la présence de symptômes psychotiques dans
les troubles bipolaires est fréquente, puisqu’on les retrouve
dans 50 à 80 % des cas, dont 45 % sont non congruents à
l’humeur. Cette non-congruence fréquente souligne le
manque de spécifi cité du caractère congruent ou non du
délire dans les troubles bipolaires, et conduit à relativiser
son importance diagnostique.
La présence de symptômes psychotiques dans les
troubles bipolaires de l’humeur représente un critère de
sévérité, nécessitant un aménagement de la prise en
charge ; les rechutes sont, dans ces formes, plus bruta-
les et imprévisibles que dans les formes non psychoti-
ques [11, 15, 16, 18].
Comorbidités avec les troubles anxieux
Troubles anxieux et trouble bipolaire
Parmi les comorbidités psychiatriques du trouble bipolaire,
les plus fréquentes sont les troubles anxieux et les consom-
mations de substances, chacun présent dans plus de 40 %
des cas. Ces comorbidités sont plus fréquentes lors des
troubles d’installation précoce, et s’accompagnent d’une
évolution moins favorable du trouble bipolaire [4, 30].
La présence d’un trouble anxieux précoce est par ailleurs
un facteur prédictif de trouble bipolaire, et peut même en
être un syndrome prodromal. Une étude a par exemple mon-
tré que la présence d’un trouble panique avant 21 ans avait
une forte association avec le trouble bipolaire [17]. Une
étude prospective sur 10 ans sur 717 adolescents a montré
que la présence d’un trouble anxieux pendant l’enfance est
un facteur prédictif de trouble bipolaire chez l’adolescent
[22]. L’étude STEP-BD a montré également que la présence
d’un trouble anxieux est un facteur de risque suicidaire chez
les bipolaires [46] (fi gure 1).
Par ailleurs, trouble panique et trouble bipolaire parta-
geraient des facteurs biologiques et génétiques communs
[31, 40].
Troubles anxieux et schizophrénie
Le diagnostic de trouble anxieux est beaucoup plus diffi cile
à poser chez les patients schizophrènes, posant les limites
de l’approche catégorielle dans ce domaine, où les travaux
concernent surtout le trouble obsessionnel.
La question de la valeur pronostique de cette comorbi-
dité anxieuse est également plus diffi cile à trancher dans le
cas des schizophrénies que dans celui des troubles bipolai-
res. Classiquement, les formes « pseudo-névrotiques », à
expression anxieuse, seraient de meilleur pronostic, ce qui
irait à l’inverse de ce qui est retrouvé dans les troubles
bipolaires.
Approche dimensionnelle
Deux modèles principaux sont utilisés concernant la schi-
zophrénie. Le premier modèle est issu de la psychiatrie
classique et décrit plusieurs entités physiopathologiques
distinctes au sein de la maladie : les formes paranoïdes,
hébéphréniques, catatoniques, simples… Le second modèle
reconnaît dans la schizophrénie plusieurs processus physio-
pathologiques qui peuvent coexister chez un même indi-
vidu, dans une approche dimensionnelle.
Figure 1 ATCD de TS/comorbidité anxieuse chez 469 patients
bipolaires.
0
10
30
20
50
40
60
70
80
(N = 328) (N = 231)
No anxiety Disorder
(N = 141) (N = 238)
Any Anxiety Disorder
(N = 36) (N = 78)
Panic Disorder With
Agoraphobia
(N = 20) (N = 39)
Panic Disorder
Without Agoraphobia
(N = 56) (N = 100)
Social Anxiety
Disorder
(N = 27) (N = 47)
Obsessive-
Compulsive Disorder
(N = 24) (N = 78)
Posttraumatic
Stress Disorder
(N = 58) (N = 87)
Generalized
Anxiety Disorder
†
†
†
***
†
**
**
** *** †
*** †
*
Current
Lifetime
Suicide Attempt Rate (%)
odds ratio: 2.45
(STEP-BD) (44)
Figure 2 Psychose : approche dimensionnelle [12].
Symptômes
Positifs
Impulsivité
excitation
Symptômes
Négatifs
Anxiété
dépression
Désorganisation

P. ThomasS144
Pour le trouble bipolaire, il a d’emblée été montré,
dans la « folie circulaire », qu’un même patient pouvait
vivre des états pathologiques différents, dépressifs ou
maniaques. Un élève de Kraepelin avait proposé une appro-
che dimensionnelle très moderne, identifi ant trois dimen-
sions chez ses patients bipolaires : le débit verbal, allant
du mutisme à la logorrhée ; l’activité psychomotrice, allant
de la stupeur à l’agitation ; et l’affectivité, allant de la
tristesse à l’euphorie.
Psychopathologie quantitative
Des travaux de psychopathologie quantitative, fondés sur l’ana-
lyse factorielle des symptômes, ont été menés dans la schi-
zophrénie, en isolant, selon les auteurs, de 2 à 8 dimensions.
Les premiers travaux individualisaient deux facteurs, posi-
tifs et négatifs, et ont conduit à la création des deux échelles
SAPS et SANS. Puis la dimension de désorganisation s’est ajou-
tée [3, 28]. Des échelles plus larges ont procédé à une exten-
sion aux autres troubles psychotiques, et ont ajouté les
facteurs thymiques (manie/impulsivité/hostilité et dépres-
sion/anxiété), puis cognitifs [6, 24, 32, 33, 35, 36].
Cette approche dimensionnelle cadre bien avec les tra-
vaux de génétique, où l’on recherche l’héritabilité généti-
que de chacune de ces dimensions [6]. Une revue de la
littérature montre que c’est la dimension de désorganisa-
tion qui a la plus forte part génétique [39].
Les travaux de psychopathologie quantitative ont aussi
porté sur des analyses factorielles dans la dépression, mon-
trant des dimensions indépendantes, en distinguant par
exemple symptômes psychiques et symptômes somatiques
[47], ou anxiété et dépression [13], ou encore symptômes
dépressifs et symptômes délirants [43]. Dans le trouble
bipolaire, et en particulier la manie, le modèle de Cassidy
décrit cinq dimensions indépendantes : la dysphorie, l’irri-
tabilité, l’accélération psychomotrice, l’hédonisme, et la
psychose [8, 43].
Pour les troubles délirants non schizophréniques, quel-
ques travaux ont également décrit des dimensions indépen-
dantes, par exemple un modèle à quatre facteurs :
symptômes dépressifs, hallucinations, irritabilité, idées
délirantes [44].
Au total, on peut insister sur l’intérêt, en psychopatho-
logie quantitative, du modèle à 5 facteurs décrit pour la
schizophrénie, où les facteurs positif, négatif et désorgani-
sation sont plus nettement du côté des schizophrénies, et
où les facteurs impulsivité/excitation et dépression/
anxiété soulignent les liens avec les troubles affectifs.
L’approche dimensionnelle a également un intérêt pour
éclairer les mécanismes impliqués, en permettant de tes-
ter des hypothèses cognitives ou neuro-psychologiques.
Une étude récente [27] montre que les pathologies schi-
zophréniques et bipolaires partagent certaines perturba-
tions, retrouvées sur l’organisation cérébrale et les
structures sous-jacentes. Le volume de matière grise est
affecté dans des zones cérébrales différentes selon que la
symptomatologie prédominante est négative, positive ou
désorganisée, ce qui ouvre des pistes thérapeutiques et de
recherches intéressantes.
Perturbations prémorbides
Les suivis de cohorte apportent des informations sur d’éven-
tuelles perturbations prémorbides. Dans ces études, on suit
le devenir d’une population d’enfants sans pathologie. Les
plus intéressantes ont été réalisées en Israël [38], en Suède
[10] et en Finlande [48]. Les auteurs retrouvent, chez les
enfants qui deviendront schizophrènes, plus de troubles
cognitifs que chez les témoins, alors que dans le trouble
bipolaire il n’y a pas de différence.
Les travaux sur la cohorte de Dunedin, en Nouvelle-
Zélande, apportent des informations complémentaires [5].
Ils montrent que les enfants devenus ultérieurement schi-
zophrènes présentent plus de troubles dans les domaines
de la cognition, du langage, du contrôle moteur, du fonc-
tionnement émotionnel et interpersonnel, tandis que les
enfants devenus ultérieurement bipolaires présentent plus
de dysfonctionnements émotionnels et interpersonnels.
L’aspect émotionnel pourrait donc être un point commun
entre troubles schizophréniques et troubles bipolaires,
alors que l’aspect cognitif serait plus caractéristique des
schizophrénies.
Conclusion
Il existe manifestement des dimensions cliniques commu-
nes entre troubles schizophréniques et troubles bipolaires.
Cette approche dimensionnelle est particulièrement inté-
ressante car elle permet de s’affranchir des limites des
conceptions catégorielles, et elle permet une vision évolu-
tive du trouble, de la période prémorbide à la période pro-
dromale puis au stade de la maladie.
Elle permet une meilleure compréhension des troubles,
notamment en superposant les données cliniques aux don-
nées fondamentales de génétique, ou d’imagerie. Elle offre
enfi n un intérêt thérapeutique : si le pronostic à court et
moyen terme apparaît lié à des facteurs non cliniques, sur
le long terme les dimensions cliniques ont un poids impor-
tant, et le choix des projets de soin ou des thérapeutiques
est utilement guidé par cette reconnaissance des dimen-
sions cliniques.
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