info gériatrie - Roche Diagnostics (Schweiz)

tirage spécial «la gazette médicale - info@gériatrie»
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la gazette médicale
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info gériatrie
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Diagnostic, dépistage précoce et optimisation thérapeutique
de l’insuffisance cardiaque à l’aide du NT-proBNP
Compte-redu d’une série en deux parties paru dans le journal
«la gazette médicale - info@gériatrie» qui peut être consulté
sur Internet, à l'adresse :
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Seestrasse 141 · 8703 Erlenbach
NT-proBNP et insuffisance cardiaque
Diagnostic, dépistage précoce et optimisation thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à l’aide du NT-proBNP
L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe. Il se caractérise par différentes affections structurelles et fonctionnelles du
muscle cardiaque qui entraînent une altération du remplissage du cœur et un trouble de l’éjection. L’insuffisance cardiaque constitue un grave
problème global qui touche 25 millions de patients dans le monde entier et quelque 150 000 patients en Suisse (1). Sa fréquence augmente
depuis des années de manière permanente. Mais la mortalité due à l’insuffisance cardiaque est au contraire en régression depuis 2011. Cette
évolution favorable peut d’une part s’expliquer par les progrès réalisés dans le traitement et d’autre part aussi par les progrès dans le diagnostic de cette maladie qui permettent un diagnostic et un traitement plus précoces. Les peptides natriurétiques permettent aussi une modulation quantitative du traitement pouvant améliorer le traitement adapté en fonction des données cliniques.
Diagnostic
L’insuffisance cardiaque constitue un diagnostic dont la fréquence d’établissement est
en hausse, étant donné qu’il s’agit du stade
terminal de maladies cardiaques progressives.
Le diagnostic d’une insuffisance cardiaque
systolique est établi en présence de symptômes typiques, d’éléments cliniques et de la
corroboration d’une diminution de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche à l’aide d’une
échocardiographie. A titre d’examen de dépistage, un dosage du BNP ou du proBNP peut
être privilégié dans la pratique à l’échocardiogramme.
La grande valeur du NT-proBNP (BNP) dans
la clarification de la dyspnée est incontestable et c’est la raison pour laquelle son dosage est remboursé. La force du paramètre
tient surtout à l’exclusion d’une insuffisance
cardiaque sur la base d’une valeur prédictive négative élevée (VPN = 84%) (2). Un test
du NT-proBNP négatif signifie que le risque
d’hospitalisation consécutive à une insuffisance cardiaque est nul (fig. 1). Les données
de confirmation de la présence d’une insuffisance cardiaque sont moins explicites.
Lors de l’établissement du diagnostic, il
convient de noter que d’autres facteurs tels
que l’âge, le sexe et les troubles extracardiaques (maladies pulmonaires, maladies
endocriniennes et métaboliques et autres)
influencent la valeur du NT-proBNP (BNP).
Toutes les informations cliniques disponibles
doivent donc toujours être prises en compte
dans le cadre du diagnostic de l’insuffisance
cardiaque. Le diagnostic de l’insuffisance
cardiaque à l’aide du NT-proBNP (BNP) est
cependant supérieur au diagnostic ne reposant que sur des résultats et des symptômes
cliniques (2, 3).
Le NT-proBNP ne présente aucune activité
hormonale contrairement au BNP. Il présente
une plus longue demi-vie et sa stabilité in
vitro est aussi plus longue (jusqu’à 3 jours)
par rapport au BNP (jusqu’à 4 h).
Dépistage précoce
Le dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque
est particulièrement important, étant donné que
la mortalité à un an s’élève à plus de 7% (4).
Dans la pratique médicale, l’insuffisance cardiaque constitue la cause la plus fréquente de
détresse respiratoire (prévalence de 25 à 35%)
(5). Le dosage du NT-proBNP (BNP) s’est
avéré être d’une grande aide dans le diagnostic
précoce d’une insuffisance cardiaque, comme
plusieurs études l’ont prouvé. Les études
PONTIAC (6) et STOP-HF (7) démontrent que
les peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP
conviennent à l’identification des personnes qui
peuvent profiter d’un traitement précoce et intensif parmi des patients qui présentent des facteurs de risque cardiaque. Les patients pris en
charge de manière intensive ont plus rarement
développé une maladie cardiaque (insuffisance
cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche).
Il a été possible de prévenir l’apparition de complications graves chez environ un tiers des patients à risque. Le nombre d’hospitalisations
consécutives à des événements cardiaques
graves a presque été réduit de moitié.
Modulation du traitement
Les peptides natriurétiques revêtent non seulement une grande valeur pour le diagnostic et le
dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque,
mais ils conviennent aussi au suivi de l’évolution et à l’optimisation thérapeutique, même si
aucun remboursement n’est pour le moment
disponible en Suisse pour ces applications.
L’étude PROTECT (8) a démontré que le dosage du NT-proBNP constituait un avantage
pour réduire l’incidence de la décompensation
cardiaque, de la réhospitalisation et du décès.
151 patients atteints d’insuffisance cardiaque
ont été inclus par randomisation à un groupe
de traitement modulé en fonction du taux de
NT-proBNP ou à un groupe de traitement standard avec pour objectif de diminuer les valeurs
du NT-proBNP et de ne pas dépasser 1000 ng/l
(pg/ml). L’objectif consistait à évaluer si le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
modulé en fonction du taux de NT-proBNP était
supérieur au traitement standard (fig. 2).
Le NT-proBNP s’est d’ores et déjà avéré utile,
dans le cadre de diverses etudes, dans l’optimisation thérapeutique auprès de patients atteints
d’une insuffisance cardiaque déjà diagnostiquée. Une méta-analyse de 12 études randomisées réunissant au total 2686 patients atteints
d’insuffisance cardiaque chez qui le traitement
modulé en fonction du taux de peptides natri­
urétiques a été examiné en comparaison avec
le traitement modulé en fonction des données
cliniques confirme l’effet favorable de la modulation thérapeutique en fonction du taux de
NT-proBNP (9).
Le traitement modulé en fonction du taux de
BNP n’a cependant pas permis d’améliorer le
résultat clinique de tous les patients comme
a permis de le constater une étude randomisée, contrôlée et en simple aveugle menée en
Suisse auprès de 622 patients atteints de dyspnée (NYHA ≥ 2 sous traitement) (10). Cette
étude a permis de constater que le traitement
modulé en fonction du taux de BNP ne permettait pas d’améliorer le résultat, notamment
chez les patients de plus de 75 ans. Cette approche a probablement entraîné un surtraitement et une hausse des effets indésirables.
33%
NT-proBNP normal
1.0
NT-proBNP élevé
16%
14%
11%
5%
2%
Toutes causes
Cardiaque
0%
Insuffisance
cardiaque
2%
Mortalité globale
Hospitalisation
Survie sans événement
(Adaptation d’Adbrecht et al, 2012)
Evénements (%)
0.8
0.6
Log rank P = 0.03
0.4
NT-proBNP (N=75)
0.2
Standard of care (N=76)
0.0
0
73
146
219
292
365
Jours après l’inclusion à l’étude
Fig. 1: Valeur négative du NT-proBNP: aucun risque d’hospitalisation
consécutive à une insuffisance cardiaque (11)
2
Fig. 2: Le traitement modulé en fonction du taux de NT-proBNP améliore
la survie sans événement de 20% par rapport au traitement standard (8)
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NT-proBNP et insuffisance cardiaque
Entretien avec le Dr Philippe Meyer
Le docteur Philippe Meyer, cardiologue aux Hôpitaux Universitaires
de Genève, répondait à nos questions sur l’insuffisance cardiaque.
Les sujets qui ont, entre autres, été discutés sont les conséquences
d’un dépistage précoce à l’aide de NT-proBNP par rapport aux
possibilités diagnostiques et thérapeutiques qui en résultent.
? Est-ce que l’anamnèse et l'ECG suffisent
pour diagnostiquer l'insuffisance cardiaque?
Dr Meyer: Non, la mise en évidence d’une
anomalie structurelle ou fonctionnelle cardiaque est indispensable au diagnostic.
? Est-ce que l'échocardiographie suffit pour
le diagnostic?
Dr Meyer: Non, selon les recommandations
de la société européenne de cardiologie, la
présence de signes et symptômes d’insuffisance cardiaque est indispensable en plus
d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle
cardiaque mise en évidence le plus souvent
à l’échocardiographie. Le dosage des peptides natriurétiques jouent également un rôle
dans le diagnostic, en particulier dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, dont le diagnostic échocardiographique
est plus complexe.
?
Quel est l'effet d'un diagnostic précoce
de l'insuffisance cardiaque dans le cadre de la
thérapie?
Dr Meyer: Idéalement, il faudrait pouvoir
diagnostiquer une dysfonction ventriculaire
gauche systolique avant même qu’elle ne soit
symptomatique et donc que l’insuffisance cardiaque ne soit déclarée car le traitement à ce
stade par les bétabloquants ou les IEC a été
prouvé efficace. Plus on intervient tôt, meilleur
sera le pronostic.
? Pour quels groupes de patients recommandez-vous un dépistage avec NT-proBNP?
Dr Meyer: Chez les patients présentant une
dyspnée avec une probabilité relativement
faible d’insuffisance cardiaque.
? Qu’est-ce que recommanderiez-vous à un
médecin de famille?
Dr Meyer: Il est très important d’approfondir l’anamnèse du patient, surtout pour les
patients à risque. Bien qu’isolément peu
sensibles et spécifiques les symptômes d’insuffisance cardiaque en association tels que
l’orthopnée, la dyspnée paroxystique nocturne ou les oedèmes des membres infé-
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rieurs rendent le diagnostic plus probable. La
présence d’antécédents de maladie cardiovasculaire, de facteurs de risque cardiovasculaire sont bien entendu aussi des éléments
à prendre en compte. Cependant, je conseille
souvent à mes collègues internistes/généralistes de doser les peptides natriurétiques
lorsque la suspicion clinique sur la base des
éléments initiaux est faible. Cela permet en
effet d’éviter des examens complémentaires
plus coûteux.
A retenir
Généralités:
llL’insuffisance cardiaque affiche une mortalité
à un an de 7% (4).
llLa prévalence de l’insuffisance cardiaque
s’élève à environ 1,5% et augmente avec
l’âge. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes (1).
llLes exemples d’application du NT-proBNP:
•D
iagnostic
(distinction entre une cause
cardiaque et une cause pulmonaire en cas
de dyspnée)
• Stratification du risque
• Dépistage précoce
• ­Modulation du traitement de
l’insuffisance cardiaque
Diagnostic:
llLa puissance du NT-proBNP tient à son
? Comment trouver le meilleur traitement
pour vos patients atteints d'insuffisance cardiaque ? Quel est le bénéfice par le suivi du
traitement avec NT-proBNP?
Dr Meyer: L’élaboration et la titration du traitement médicamenteux se fait essentiellement
sur la base des symptômes, de l’examen clinique et de l’évolution des paramètres échocardiographiques.
Le suivi par les peptides natriurétiques n’est
pas encore validé par des études scientifiques. Cependant, je dois avouer que personnellement je les utilise fréquemment en
pratique clinique pour évaluer plus finement
l’évolution de mes patients.
diagnostic d’exclusion (valeur prédictive
négative, VPN > 98%). La probabilité selon
laquelle un patient présentant un taux normal de NT-proBNP (< 125 ng/l) doive être
hospitalisé est de 0% en raison d’une insuffisance cardiaque et de < 3% pour d’autres
causes cardiaques (fig. 1).
llUne insuffisance cardiaque chronique peut
être exclue à une valeur de seuil de 125 ng/l
et une insuffisance cardiaque aiguë peut
quant à elle être exclue à une valeur de seuil
de 300 ng/l. Cette dernière valeur augmente
en fonction de l’âge.
llL’exclusion de l’insuffisance cardiaque sur
la seule base d’une anamnèse et d’un ECG
ou échocardiogramme ne suffit pas.
Dépistage précoce:
?
Une comparaison des valeurs de laboratoire d'essais avec ceux des grands laboratoires n'est possible que chez Roche, parce que le
test NT-proBNP du système POC cobas h 232 est
basé sur le même enzyme que le test Elecsys
NT-proBNP des grands laboratoires. Quelle est
l’importance de cela?
Dr Meyer: Je ne suis pas expert de ce type de
mesure et ne peut pas me prononcer sur ce
point. En revanche, un élément me paraît important. Le LCZ696, médicament combinant
le valsartan (antagoniste de l’angiotensine II)
et le sacubitril (inhibiteur de la néprilysine) vient
de démontrer dans l’étude PARADIGM-HF
des bénéfices importants en terme de morbimortalité chez les insuffisants cardiaques. Le
BNP est justement dégradé par la néprilysine
si bien que les taux de BNP chez ces patients
ne sont plus le reflet unique de la sévérité de
l’insuffisance cardiaque. Si ce médicament se
généralise, ce qui devrait être le cas, les laboratoires devront utiliser le NT-proBNP exclusivement.
llLes études PONTIAC et STOP-HF consacrées au dépistage précoce de l’insuffisance
cardiaque chez les patients à risque ont
démontré qu’il a été possible de prévenir
l’apparition de complications graves chez
environ 30% des patients à risque et que
l’hospitalisation a diminué d’environ 50%.
llLe contrôle du taux de NT-proBNP est pertinent
chez un patient atteint d’hypertension depuis
plusieurs années afin de permettre le dépistage
précoce d’une insuffisance cardiaque.
Optimisation thérapeutique:
llL’étude PROTECT consacrée à l’optimisation
thérapeutique a démontré qu’une diminution
de la valeur du NT-proBNP sous le seuil de
1000 ng/l est associée à une réduction
significative des événements cardiovasculaires (fig. 2).
llUne coopération des médecins généralistes
avec les cardiologues dans le suivi de l’évolution de l’insuffisance cardiaque à l’aide du
NT-proBNP est pertinente. Le patient doit se
rendre chez un cardiologue avant l’apparition
des symptômes.
3
Références :
1. Schweiz. Herzstiftung. Praxis Arena 5/2014
2. Schäfer M et al. Diagnostic equivalence of an N-terminal ProBrain Natriuretic Peptide Point-of-Care Test to the laboratory
method in patients with heart failure and in reference populations. Point of Care 2010:91-7
3. McCullough PA et al. B-type natriuretic peptide and clinical
judgement in emergency diagnosis ofheart failure. Analysis
from Breathing not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation 2002;106:416–22
4. Maggioni AP et al. Are hospitalized or ambularoty patients
with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12'440 patients
of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail
2013;15:1173-84
5. Müller C. B-type natriuretic peptides and the general practitioner. JACC 2007;50:1702-3
6. Hülsmann M et al. PONTIAC (NT-proBNP selected prevention
of cardiac events in a population of diabetic patients without a
history of cardiac disease. A prospective randomized controlled
trial. JACC 2013;62:1365-72
7. Lewidge M et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative care of heart failure. The STOP-HF randomized trial.
JAMA 2013;310:66-74
8. Gaggin HK et al. Heart failure outcomes and benefits of NTproBNP-guided management in the elderly: results from the
propective, randomized ProBNP outpatient tailored chronic heart failure therapy (PROTECT) study. J Card Fail
2012;18:626-34
9. Savarese G et al. Natriuretic Peptide-guided therapy in chronic heart failure: a Meta-analysis of 2686 patients in 12 randomized trials. PloS One 2013;8(3):e58287
MENTIONS LÉGALES
10.Pfisterer M et al. BNP-guided vs symptom-guided heart failure
therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in
Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial. JAMA 2009;301:383-92
Rédaction: Dr Heidrun Ding
Rapport: Prof. Dr Dr h.c. Walter F. Riesen
Contribution: Roche Diagnostics (Suisse) SA
© Aerzteverlag medinfo AG, Erlenbach
Compte-redu d’une série en deux parties paru dans le journal « la gazette médicale info@gériatrie » qui peut être consulté sur Internet, à l'adresse :
www.roche-diagnostics.ch/IC
07418990001-04/15
11.Adibrecht C et al. NT-proBNP as a means of triage for the
risk of hospitalisation in primary care. Eur J Prev Cardiol
2012;19:55-61