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TIRAGE SPÉCIAL «la gazette médicale - info@gériatrie»
www.medinfo-verlag.ch
5 Diagnostic, dépistage précoce et optimisation thérapeutique
de l’insuffisance cardiaque à l’aide du NT-proBNP
Compte-redu d’une série en deux parties paru dans le journal
«la gazette médicale - info@gériatrie» qui peut être consulté
sur Internet, à l'adresse :
www.roche-diagnostics.ch/IC
la gazette médicale
inf
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gériatrie

NT-proBNP et INSUFFISANCE CARDIAQUE
Diagnostic
L’insuffisance cardiaque constitue un dia-
gnostic dont la fréquence d’établissement est
en hausse, étant donné qu’il s’agit du stade
terminal de maladies cardiaques progressives.
Le diagnostic d’une insuffisance cardiaque
systolique est établi en présence de symp-
tômes typiques, d’éléments cliniques et de la
corroboration d’une diminution de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche à l’aide d’une
échocardiographie. A titre d’examen de dépis-
tage, un dosage du BNP ou du proBNP peut
être privilégié dans la pratique à l’échocardio-
gramme.
La grande valeur du NT-proBNP (BNP) dans
la clarification de la dyspnée est incontes-
table et c’est la raison pour laquelle son do-
sage est remboursé. La force du paramètre
tient surtout à l’exclusion d’une insuffisance
cardiaque sur la base d’une valeur prédic-
tive négative élevée (VPN = 84%) (2). Un test
du NT-proBNP négatif signifie que le risque
d’hospitalisation consécutive à une insuffi-
sance cardiaque est nul (fig. 1). Les données
de confirmation de la présence d’une insuffi-
sance cardiaque sont moins explicites.
Lors de l’établissement du diagnostic, il
convient de noter que d’autres facteurs tels
que l’âge, le sexe et les troubles extracar-
diaques (maladies pulmonaires, maladies
endocriniennes et métaboliques et autres)
influencent la valeur du NT-proBNP (BNP).
Toutes les informations cliniques disponibles
doivent donc toujours être prises en compte
dans le cadre du diagnostic de l’insuffisance
cardiaque. Le diagnostic de l’insuffisance
cardiaque à l’aide du NT-proBNP (BNP) est
cependant supérieur au diagnostic ne repo-
sant que sur des résultats et des symptômes
cliniques (2, 3).
Diagnostic, dépistage précoce et optimisation thérapeu-
tique de l’insuffisance cardiaque à l’aide du NT-proBNP
Le NT-proBNP ne présente aucune activité
hormonale contrairement au BNP. Il présente
une plus longue demi-vie et sa stabilité in
vitro est aussi plus longue (jusqu’à 3 jours)
par rapport au BNP (jusqu’à 4 h).
Dépistage précoce
Le dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque
est particulièrement important, étant donné que
la mortalité à un an s’élève à plus de 7% (4).
Dans la pratique médicale, l’insuffisance car-
diaque constitue la cause la plus fréquente de
détresse respiratoire (prévalence de 25 à 35%)
(5). Le dosage du NT-proBNP (BNP) s’est
avéré être d’une grande aide dans le diagnostic
précoce d’une insuffisance cardiaque, comme
plusieurs études l’ont prouvé. Les études
PONTIAC (6) et STOP-HF (7) démontrent que
les peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP
conviennent à l’identification des personnes qui
peuvent profiter d’un traitement précoce et in-
tensif parmi des patients qui présentent des fac-
teurs de risque cardiaque. Les patients pris en
charge de manière intensive ont plus rarement
développé une maladie cardiaque (insuffisance
cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche).
Il a été possible de prévenir l’apparition de com-
plications graves chez environ un tiers des pa-
tients à risque. Le nombre d’hospitalisations
consécutives à des événements cardiaques
graves a presque été réduit de moitié.
Modulation du traitement
Les peptides natriurétiques revêtent non seule-
ment une grande valeur pour le diagnostic et le
dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque,
mais ils conviennent aussi au suivi de l’évolu-
tion et à l’optimisation thérapeutique, même si
aucun remboursement n’est pour le moment
disponible en Suisse pour ces applications.
L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe. Il se caractérise par différentes affections structurelles et fonctionnelles du
muscle cardiaque qui entraînent une altération du remplissage du cœur et un trouble de l’éjection. L’insuffisance cardiaque constitue un grave
problème global qui touche 25 millions de patients dans le monde entier et quelque 150 000 patients en Suisse (1). Sa fréquence augmente
depuis des années de manière permanente. Mais la mortalité due à l’insuffisance cardiaque est au contraire en régression depuis 2011. Cette
évolution favorable peut d’une part s’expliquer par les progrès réalisés dans le traitement et d’autre part aussi par les progrès dans le diagnos-
tic de cette maladie qui permettent un diagnostic et un traitement plus précoces. Les peptides natriurétiques permettent aussi une modula-
tion quantitative du traitement pouvant améliorer le traitement adapté en fonction des données cliniques.
L’étude PROTECT (8) a démontré que le do-
sage du NT-proBNP constituait un avantage
pour réduire l’incidence de la décompensation
cardiaque, de la réhospitalisation et du décès.
151 patients atteints d’insuffisance cardiaque
ont été inclus par randomisation à un groupe
de traitement modulé en fonction du taux de
NT-proBNP ou à un groupe de traitement stan-
dard avec pour objectif de diminuer les valeurs
du NT-proBNP et de ne pas dépasser 1000 ng/l
(pg/ml). L’objectif consistait à évaluer si le trai-
tement de l’insuffisance cardiaque chronique
modulé en fonction du taux de NT-proBNP était
supérieur au traitement standard (fig. 2).
Le NT-proBNP s’est d’ores et déjà avéré utile,
dans le cadre de diverses etudes, dans l’optimi-
sation thérapeutique auprès de patients atteints
d’une insuffisance cardiaque déjà diagnosti-
quée. Une méta-analyse de 12 études randomi-
sées réunissant au total 2686 patients atteints
d’insuffisance cardiaque chez qui le traitement
modulé en fonction du taux de peptides natri-
urétiques a été examiné en comparaison avec
le traitement modulé en fonction des données
cliniques confirme l’effet favorable de la modu-
lation thérapeutique en fonction du taux de
NT-proBNP (9).
Le traitement modulé en fonction du taux de
BNP n’a cependant pas permis d’améliorer le
résultat clinique de tous les patients comme
a permis de le constater une étude rando-
misée, contrôlée et en simple aveugle menée en
Suisse auprès de 622 patients atteints de dys-
pnée (NYHA ≥ 2 sous traitement) (10). Cette
étude a permis de constater que le traitement
modulé en fonction du taux de BNP ne per-
mettait pas d’améliorer le résultat, notamment
chez les patients de plus de 75 ans. Cette ap-
proche a probablement entraîné un surtraite-
ment et une hausse des effets indésirables.
Fig. 2: Le traitement modulé en fonction du taux de NT-proBNP améliore
la survie sans événement de 20% par rapport au traitement standard (8)
Fig. 1: Valeur négative du NT-proBNP: aucun risque d’hospitalisation
consécutive à une insuffisance cardiaque (11)
Toutes causes Cardiaque Insuffisance Mortalité globale
cardiaque
Jours après l’inclusion à l’étude
Log rank P = 0.03
NT-proBNP (N=75)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
073 146 219 292 365
Survie sans événement
Hospitalisation
(Adaptation d’Adbrecht et al, 2012)
14%
5%
0%
11%
2%
2%
33%
16%
Evénements (%)
NT-proBNP normal
NT-proBNP élevé
Standard of care (N=76)
2 la gazette médicale _ info@gériatrie

NT-proBNP et INSUFFISANCE CARDIAQUE
? Est-ce que l’anamnèse et l'ECG suffisent
pour diagnostiquer l'insuffisance cardiaque?
Dr Meyer: Non, la mise en évidence d’une
anomalie structurelle ou fonctionnelle car-
diaque est indispensable au diagnostic.
? Est-ce que l'échocardiographie suffit pour
le diagnostic?
Dr Meyer: Non, selon les recommandations
de la société européenne de cardiologie, la
présence de signes et symptômes d’insuffi-
sance cardiaque est indispensable en plus
d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle
cardiaque mise en évidence le plus souvent
à l’échocardiographie. Le dosage des pep-
tides natriurétiques jouent également un rôle
dans le diagnostic, en particulier dans l'insuf-
fisance cardiaque à fraction d'éjection préser-
vée, dont le diagnostic échocardiographique
est plus complexe.
? Quel est l'effet d'un diagnostic précoce
de l'insuffisance cardiaque dans le cadre de la
thérapie?
Dr Meyer: Idéalement, il faudrait pouvoir
diagnostiquer une dysfonction ventriculaire
gauche systolique avant même qu’elle ne soit
symptomatique et donc que l’insuffisance car-
diaque ne soit déclarée car le traitement à ce
stade par les bétabloquants ou les IEC a été
prouvé efficace. Plus on intervient tôt, meilleur
sera le pronostic.
? Pour quels groupes de patients recom-
mandez-vous un dépistage avec NT-proBNP?
Dr Meyer: Chez les patients présentant une
dyspnée avec une probabilité relativement
faible d’insuffisance cardiaque.
? Qu’est-ce que recommanderiez-vous à un
médecin de famille?
Dr Meyer: Il est très important d’approfon-
dir l’anamnèse du patient, surtout pour les
patients à risque. Bien qu’isolément peu
sensibles et spécifiques les symptômes d’in-
suffisance cardiaque en association tels que
l’orthopnée, la dyspnée paroxystique noc-
turne ou les oedèmes des membres infé-
rieurs rendent le diagnostic plus probable. La
présence d’antécédents de maladie cardio-
vasculaire, de facteurs de risque cardiovas-
culaire sont bien entendu aussi des éléments
à prendre en compte. Cependant, je conseille
souvent à mes collègues internistes/géné-
ralistes de doser les peptides natriurétiques
lorsque la suspicion clinique sur la base des
éléments initiaux est faible. Cela permet en
effet d’éviter des examens complémentaires
plus coûteux.
? Comment trouver le meilleur traitement
pour vos patients atteints d'insuffisance car-
diaque ? Quel est le bénéfice par le suivi du
traitement avec NT-proBNP?
Dr Meyer: L’élaboration et la titration du traite-
ment médicamenteux se fait essentiellement
sur la base des symptômes, de l’examen cli-
nique et de l’évolution des paramètres écho-
cardiographiques.
Le suivi par les peptides natriurétiques n’est
pas encore validé par des études scienti-
fiques. Cependant, je dois avouer que per-
sonnellement je les utilise fréquemment en
pratique clinique pour évaluer plus finement
l’évolution de mes patients.
? Une comparaison des valeurs de labora-
toire d'essais avec ceux des grands labora-
toires n'est possible que chez Roche, parce que le
test NT-proBNP du système POC cobas h 232 est
basé sur le même enzyme que le test Elecsys
NT-proBNP des grands laboratoires. Quelle est
l’importance de cela?
Dr Meyer: Je ne suis pas expert de ce type de
mesure et ne peut pas me prononcer sur ce
point. En revanche, un élément me paraît im-
portant. Le LCZ696, médicament combinant
le valsartan (antagoniste de l’angiotensine II)
et le sacubitril (inhibiteur de la néprilysine) vient
de démontrer dans l’étude PARADIGM-HF
des bénéfices importants en terme de morbi-
mortalité chez les insuffisants cardiaques. Le
BNP est justement dégradé par la néprilysine
si bien que les taux de BNP chez ces patients
ne sont plus le reflet unique de la sévérité de
l’insuffisance cardiaque. Si ce médicament se
généralise, ce qui devrait être le cas, les labo-
ratoires devront utiliser le NT-proBNP exclu-
sivement.
Entretien avec le Dr Philippe Meyer
la gazette médicale _ info@gériatrie 3
A retenir
Généralités:
l L’insuffisance cardiaque affiche une mortalité
à un an de 7% (4).
l La prévalence de l’insuffisance cardiaque
s’élève à environ 1,5% et augmente avec
l’âge. Les femmes sont plus souvent tou-
chées que les hommes (1).
l Les exemples d’application du NT-proBNP:
• Diagnostic (distinction entre une cause
cardiaque et une cause pulmonaire en cas
de dyspnée)
• Stratification du risque
• Dépistage précoce
• Modulation du traitement de
l’insuffisance cardiaque
Diagnostic:
l La puissance du NT-proBNP tient à son
diagnostic d’exclusion (valeur prédictive
négative, VPN > 98%). La probabilité selon
laquelle un patient présentant un taux nor-
mal de NT-proBNP (< 125 ng/l) doive être
hospitalisé est de 0% en raison d’une insuf-
fisance cardiaque et de < 3% pour d’autres
causes cardiaques (fig. 1).
l Une insuffisance cardiaque chronique peut
être exclue à une valeur de seuil de 125 ng/l
et une insuffisance cardiaque aiguë peut
quant à elle être exclue à une valeur de seuil
de 300 ng/l. Cette dernière valeur augmente
en fonction de l’âge.
l L’exclusion de l’insuffisance cardiaque sur
la seule base d’une anamnèse et d’un ECG
ou échocardiogramme ne suffit pas.
Dépistage précoce:
l Les études PONTIAC et STOP-HF consa-
crées au dépistage précoce de l’insuffisance
cardiaque chez les patients à risque ont
démontré qu’il a été possible de prévenir
l’apparition de complications graves chez
environ 30% des patients à risque et que
l’hospitalisation a diminué d’environ 50%.
l Le contrôle du taux de NT-proBNP est pertinent
chez un patient atteint d’hypertension depuis
plusieurs années afin de permettre le dépistage
précoce d’une insuffisance cardiaque.
Optimisation thérapeutique:
l L’étude PROTECT consacrée à l’optimisation
thérapeutique a démontré qu’une diminution
de la valeur du NT-proBNP sous le seuil de
1000 ng/l est associée à une réduction
significative des événements cardiovascu-
laires (fig. 2).
l Une coopération des médecins généralistes
avec les cardiologues dans le suivi de l’évo-
lution de l’insuffisance cardiaque à l’aide du
NT-proBNP est pertinente. Le patient doit se
rendre chez un cardiologue avant l’apparition
des symptômes.
Le docteur Philippe Meyer, cardiologue aux Hôpitaux Universitaires
de Genève, répondait à nos questions sur l’insuffisance cardiaque.
Les sujets qui ont, entre autres, été discutés sont les conséquences
d’un dépistage précoce à l’aide de NT-proBNP par rapport aux
possibilités diagnostiques et thérapeutiques qui en résultent.

Références :
1. Schweiz. Herzstiftung. Praxis Arena 5/2014
2. Schäfer M et al. Diagnostic equivalence of an N-terminal Pro-
Brain Natriuretic Peptide Point-of-Care Test to the laboratory
method in patients with heart failure and in reference populati-
ons. Point of Care 2010:91-7
3. McCullough PA et al. B-type natriuretic peptide and clinical
judgement in emergency diagnosis ofheart failure. Analysis
from Breathing not Properly (BNP) Multinational Study. Circu-
lation 2002;106:416–22
4. Maggioni AP et al. Are hospitalized or ambularoty patients
with heart failure treated in accordance with European Soci-
ety of Cardiology guidelines? Evidence from 12'440 patients
of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail
2013;15:1173-84
5. Müller C. B-type natriuretic peptides and the general practitio-
ner. JACC 2007;50:1702-3
6. Hülsmann M et al. PONTIAC (NT-proBNP selected prevention
of cardiac events in a population of diabetic patients without a
history of cardiac disease. A prospective randomized controlled
trial. JACC 2013;62:1365-72
7. Lewidge M et al. Natriuretic peptide-based screening and col-
laborative care of heart failure. The STOP-HF randomized trial.
JAMA 2013;310:66-74
8. Gaggin HK et al. Heart failure outcomes and benefits of NT-
proBNP-guided management in the elderly: results from the
propective, randomized ProBNP outpatient tailored chro-
nic heart failure therapy (PROTECT) study. J Card Fail
2012;18:626-34
9. Savarese G et al. Natriuretic Peptide-guided therapy in chro-
nic heart failure: a Meta-analysis of 2686 patients in 12 rando-
mized trials. PloS One 2013;8(3):e58287
10. Pfisterer M et al. BNP-guided vs symptom-guided heart failure
therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in
Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) ran-
domized trial. JAMA 2009;301:383-92
11. Adibrecht C et al. NT-proBNP as a means of triage for the
risk of hospitalisation in primary care. Eur J Prev Cardiol
2012;19:55-61
MENTIONS LÉGALES
Rapport: Prof. Dr Dr h.c. Walter F. Riesen
Rédaction: Dr Heidrun Ding
Contribution: Roche Diagnostics (Suisse) SA
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07418990001-04/15
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