Anesth. et défibrillateur
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DEFIBRILLATEUR ET ANESTHESIE Dr Karine Nubret-Le Coniat SAR II CCV Pr Ouattara Hôpital du Haut-Lévêque DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE 1947 Première défibrillation de l’histoire Par le Dr BECK (défibrillation peropératoire lors d’une chirurgie thoracique avec du courant alternatif 110V) DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE Au début des années 50: premier modèles utilisés couramment lors de chirurgies thoraciques ou cardiaques Quelques années plus tard le premier modèle utilisable par voie externe est développé DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE 1960 Premier défibrillateur utilisant un condensateur ( plus besoin de source de courant) 1970 Premier DAImplantable mis au point sur le chien 1980 Premier défibrillateur automatique externe La même année implantation du premier DAI chez l’homme DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE Depuis les DAI sont aussi des PM DDDR, ils sont dotées de fonction anti tachychardie, anti FA et resynchronisation ventriculaire(pour certains) DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE • Objectif = éviter la mort subite secondaire à des troubles graves du rythme ventriculaire (TV ou FV) • Traitement de l’arythmie= choc électrique externe dont l’efficacité et le succès sont tributaires de la rapidité d’exécution d’où l’idée des DAI • Depuis 1980, plusieurs génération de DAI avec de nombreuses fonctions – DAI de 1 ère G: simple défibrillateur – DAI de 2 e G: Défibrillation + cardioversion (= chocs de basse énergie de 1 à 10J pour traiter les TV sans recourir aux chocs de défibrillation de plus haute énergie de 25 à 35 J – DAI de 3 e G: Défibrillation + cardioversion +PM avec une fonction ant-ibradycardie et une fonction anti-tachycardie + fonction Holter + télémétrie DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE • Exemple de SAT ou overdrive Ces techniques ne sont pas efficaces à 100% et peuvent elles même induire des tachycardie PROGRAMMATION DU DAI Lettre I Lettre II Lettre III Lettre IV Cavité défibrillée Fonction antitachycardie Moyen de détection de la tachycardie Fonction antibradycardie = PM O = aucune O = aucune E = ECG O = aucune A = oreillette A = oreillette H= hémodynamique A = oreillette V = ventricule V = ventricule V = ventricule D = oreillette et ventricule D = oreillette et ventricule D = oreillette et ventricule FONCTIONNEMENT • Le DAI mesure en permanence l’espace RR si le tracé est interprété comme une tachycardie le DI débute une stimulation antitachycardie (moins de consommation d’énergie et mieux tolérée ) ou un choc • Le système peut être pris à défaut : 10% des chocs sont délivrés sur des rythmes non choquables FONCTIONNEMENT • La plupart des DI voient leurs fonctions anti tachycardie suspendues (plus de détection) lorsque l’on applique un aimant sur le boitier • Là encore de multiples exceptions… • Par contre l’aimant n’a pas d’effet sur les fonctions anti bradycardie DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE • La miniaturisation permet la pose sous simple sédation avec des éléctrodes endocavitaires • Leur durée de vie avoisine les 5à 7 ans (en fonction de la fréquence des troubles du rythme) • Derniers modèles possèdent une mémoire interne qui enregistre tous les troubles du rythmes sur plusieurs semaines • En 2006 1.1/1000 français en était porteur • Suivi cardiologique et vérification de la pile tous les 3 à 6 mois et après chaque choc électrique DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE DI aisément différencié d’un PM sur une RxT: on note la présence d’une électrode destinée aux chocs électriques dans le VD INDICATIONS • Patients ayant présentés des TV ou FV (nette baisse de la mortalité contrairement aux anti arythmiques) • Insuffisance cardiaque ischémique avec FEVG<30% • Toutes cardiopathie avec FEVG<35% (étude SCD-HeFT) • CMH • Patient en attente de transplantation • Syndrome du QT long • DAVDt • Syndrome de brugada EVALUATION PRE-IMPLANTATOIRE • Nature de la cardiopathie sous-jacente: ischemique, valvulaire, cardiomyopathie… • FEVG!!! • Comorbidité: EFR si BPCO ou si fibrose pulmonaire secondaire à l’amiodarone • Traitement anti-arythmique: nature, efficacité, tolérance. • Eviter toute modification du seuil de défibrillation par l’introduction de nouveau médicament • Biologie: correction de toute hypokaliémie!!! ANESTHESIE PER-IMPLANTATION • Simplicité de la procédure endocavitaire: – Monitorage : scope, PNI, SpO2 – 2 VVP de bon calibre • Sédation sous AIVOC associée à une anesthésie locale pour la loge • Injection des agents anesthésiques du coté opposé de l’abord sous clavier • Approfondissement lors de la détermination du seuil de défibrillation = induction d’épisodes de FV afin de rechercher l’énergie optimale qui permet de défibriller le cœur. • Défibrillateur externe présent en salle ainsi qsue des agents inotropes • Si défaut d’analgésie ou si trouble ionique: risque de variation du rythme cardiaque pouvant leurrer le DAI. PERIODE POST-IMPLANTATION • Possibilité d’exacerbation des arythmies pouvant provoquer des chocs inappropriés: – DAI désactivé les 48 premières heures – Surveillance en soins intensifs • Importance de l’analgésie et de l’équilibre ionique. ANESTHESIE DU PATIENT PORTEUR D’UN DAI EVALUATION PRE-OPERATOIRE • Bilan de la cardiopathie • Eléments importants – Type de DAI, lieu d’implantation – Avis de l’électrophysiologiste souhaitable • Rechercher des signes de dysfonctionnement – Malaise, syncope – Augmentation de la fréquence des décharges • RP: – Intégrité des sondes et du boitiers • Traitements médical • Biologie ANESTHESIE ET MONITORAGE • Adaptés à la nature de l’acte chirurgical – Si mineur: scope, oxymétrie de pouls et PNI – Si majeurs: cathéter radial; VVC, Swan-Ganz non recommandée • Éviter les situations favorisants la survenue d’arythmie: – – – – – Hypoxie, hypercapnie Hypothermie Hypo hyperkaliémie Hypocalcémie Hyperactivité sympathique • Défibrillateur externe, aimant • Antibioprophilaxie s’apparentant à celle recommandée pour la prévention des endocardites mais absence d’ études prospectives DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE PREOPERATOIRE • Désactivation des fonctions antitachycardies dans toutes les chirurgies nécessitant un bistouri monopolaire voire bipolaire • De plus dans tous les autres cas il semble nécessaire de mettre en place un aimant afin d’éviter un choc électrique intempestif (neurochir, chir ophtalmo…), de même lors de la mise en place d’une VVC ! • Dans tous les cas ne pas mettre en place un aimant avant de connaitre le type de DAI DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE PEROPERATOIRE • Les mêmes mesures qu’en présence d’un PM sont à prendre • Un défibrillateur doit être prêt en permanence avec des électrodes de défibrillations mise en place dès la désactivation du DI (le trajet du courant entre ces électrodes ne devant pas croiser le boitier du DI DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE POSTOPERATOIRE • De même le dispositif devra être reprogrammé et vérifié (seuils+++) par un cardiologue dès la fin de l’intervention PM / DAI et IRM • Jusqu’à présent l’existence d’un PM ou d’un DAI était une contre indication à l’IRM (la totalité des constructeurs contre indiquent l’IRM) • Depuis plusieurs années la littérature s’enrichit • Un patient porteur porteur d’un DAI a entre 50 et 75% de chance de devoir passer un jour une IRM • Ces risques ne sont pas une vue de l’esprit: plusieurs dizaines de cas de décés recensés mais dans les années 80 et début des années 90, très peu de cas n’ont été documentés et depuis 10ans aucun cas de décés imputable à une interaction IRM / DAI ou PM • Les études animales et in silico mettant en évidence des interactions ont été menées il y a 20 ans avec du matériel aujourd’hui dépassé • Dans les années 90 : nombreuses petites séries ne décrivant que des effet adverses mineurs Sauf: 7 Pm/8 passent à 300 BPM durant IRM Etudes récentes sur du matériel « moderne » 1995-2008 Aucune perturbation des PM réglés en VOO ou DOO en cas de réglage type VVI / DDD inhibition des PM ou passage des PM en fréquence maximale autorisés (110bpm le + svt) car les impulsions de radiofréquence sont interprétées comme une tachycardie Pas de réchauffement important des électrodes par courants induits in vivo (refroidissement liquide par le sang!) mais pouvant s’élever de 15°c in silico Pas de dommage tissulaire (peu d’élevation de la troponine post IRM) Peu de modification des seuils de stimulation Les forces exercées sont de l’ordre de 6newtons maximum (gravité 9.81N/kg) Mais prés de 6% des PM vont faire un « reset » risque de partir en mode « par défaut » VVI ou modifications des seuils=> peut être dangereux! Pour les DAI, les séries de patients sont moins nombreuses mais toutes aussi rassurantes (a condition d’inhiber les fonction antiarythmiques) Pacing and clinical electrophysiology 2008 Pour autant la prudence est toujours de mise et les risques ne sont pas nuls 2004 American college of radiology: PM et DAI restent une contre-indication à l’IRM mais que sous conditions (électro physiologiste disponible…) une IRM peut être réalisable (au cas par cas) En pratique: CONCLUSION • Plusieurs générations de DAI ayant vu le jour depuis 1980: évolution marquée par la miniaturisation du générateur et la diversification des fonction programmables • Implantation réalisée par les électrophysiologistes: générateur placé en région pectorale, relié à une ou plusieurs électrodes endocavitaires. Thoraco ou sternotomie réservé aux echecs ou si geste chirurgical cardiaque concomitant • Anesthésie locale, associée à une sédation ou à des brefs épisodes d’anesthésie générale lors de la programmation = technique de référence • Nécessité d’induire une arythmie ventriculaire majeure pour définie le seuil de défibrillation CONCLUSION • Chez le futur opéré porteur d’un DAI – Stratégie péri-opératoire définie en accord avec l’électrophysiologiste – Technique d’anesthésie et monitorage en fonction du type d’acte et de l’état cardiorespiratoire – Cathéter de Swan-ganz non recommandé – Situations métaboliques sources d’arythmie évitées ou corrigées – Désactivation du DAI si emploi du bistouri électrique: aimant ou déprogrammation – Défibrillateur externe disponible et prêt à l’emploi avec mise en place des patchs de défibrillation sur la face antérieure et postérieure du thorax – Fonctionnement du DAI contrôlé avant et après l’intervention
