Association des Pontés, Porteurs de Valves et Opérés du Cœur de

Association des Pontés, Porteurs de Valves
et Opérés du Cœur de la CREUSE
Siège social : Mairie
23130 SAINT-DIZIER LA TOUR
Contact : [e-mail]
Site internet : www.apvoc23.org
DEMANDE D’OBTENTION GRATUITE D’UN DEFIBRILLATEUR CARDIAQUE
(RESERVEE AU DEPARTEMENT DE LA CREUSE)
Madame/Monsieur :_____________________________________________________
Demeurant :___________________________________________________________
Numéro de téléphone :___________________________________________________
Représentant : La Commune de :___________________________________________
La Collectivité Locale de :____________________________________
L’Association (Dénomination de celle-ci) de :_____________________
Autre :____________________________________________________
En tant que (Fonction) :__________________________________________________
Souhaite participer à la sélection qui sera faite par l’APVOC 23 en vu de se voir
attribuer gracieusement un défibrillateur cardiaque pour l’installer à : ___________________
J’ai bien pris note que cette demande n’engage en aucun cas l’APVOC 23 à la
satisfaire mais qu’elle sera prise en compte parmi toutes les demandes reçues pour participer
régulièrement au choix de l’heureux élu.
Fait à :
Le :
Signature :
Bulletin à renvoyer avant le 28 février 2015 (cachet de la poste faisant foi) à : Monsieur Eric
SKRABAN, Président de l’APVOC 23, Etang des Moines 23130 ISSOUDUN-LETRIEIX