GH - Médecine AMIENS

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L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr ANDREJAK - Hypophysaires et thyroïdiennes
Hormones hypophysaires et thyroïdiennes
1 Interactions avec l’axe hypothalamo-hypophysaire
1.1 Hormones « régulatrices » hypothalamiques
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Agissant sur des R7TM  activation de l’adenylcyclase (qui  l’AMPc)
o GH RH (somatoréline)  libération de GH (somatotropine)
o CRF  libération d’ACTH
o GnRH (Gonadoréline)  libération de gonadotrophines FSH et LH
o PRL RH ou PRH  libération de prolactine
 Dopamine  Médiateur inhibant la libération de prolactine
Agissant via des canaux potassiques
o Somatostatine ou GH RIH  inhibition de la libération de GH
Agissant sur des R7TM  activation de la phospholipase C  Ca libre intracell
o TRH (Protiréline)  libération de TSH
1.2 Hormones HP et leurs cibles
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GH somatotropine (hormone de croissance)  production par le foie d’un fact de
croissance de type insuline IGF1
ACTH (corticotropine)  corticosurrénale = Syncthène® sur tout en exploration
Prolactine  sein
FSH et LH (gonadotrophines)  gonades
TSH (Thyrotrophine)  thyroïde
1.3 GH
1.3.1 GH (somatotropine) recombinante, médicaments dits d’exception
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Mode d’action :
o Polypeptide obtenue par génie génétiques (r-hGH r pour recombinante)
o Stimulation de croissance osseuse (vitesse de croissance doublée durant les
premières années dans les déficits somatotropes)
EI : la GH d’HP humaines (n’est plus utilisé depuis 1988) été impliqué dans la
survenue de maladie de Creutzfeld Jakob (24 cas en Fr sur 2300 enfants traités)
Indications :
o chez l’enfant
 retard de croissance en particulier lié à :
 un déficit somatotrope,
 un Sd de Turner,
 une insuffisance rénale chronique
 un déficit génétique (rare)
o chez l’adulte
 ttt substitutif des déficits somatotropes sévères
1.3.2 Analogue de la GH
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somatomédine C (ou IGF1 humain recombinant = mécasermine)
indications : ttt à long terme des retards de croissance chez l’enfant et l’adolescent
présentant un déficit primaire sévère en IGF1 (IGFD primaire)
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Remarque : pas d’effet si mutation du récepteur de la GH, altération de la voie de
transmission du signal post-GH ou altérations du gène de l’IGF1
1.3.3 Inhibiteurs de la GH
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1.3.3.1 Analogue de la somatostatine naturelle
somatuline LP ® = acétate de lanréotide
sandostatine (Broctid®) sandostatine LP® = acétate d’octréotide
Mode d’action : Reproduisent l’effet de la SST peptide inhibant de façon prolongée
la sécrétion hypophysaire de GH (+ secrétions endocrine et exocrine pancréatiques
et digestives et la sécrétion biliaire)
indications :
o ttt de l’acromégalie si taux de GH et d’IGF1 restant élevés après chirurgie ou
radiothérapie
o ttt symptomatiques (diarrhées, flushs) des tumeurs endocrines digestives
EI :
o Douleur au point d’injection
o Tb dig
o Modif de la glycémie
1.3.3.2 Antagonistes de la GH
Pegvisomant (Somavert®)
Mode d’action : Analogue de la GH se fixant sur ses récepteurs   de la
production d’IGF1.
Indications :
o ttt de l’acromégalie si réponse insuffisante a la chir et/ou à la radiothérapie et si
IGF1 non normalisé par analogue de la somatostatine.
EI :
o Mauvaise tolérance aux points d’injection
o Hypersudation, céphalées, Sd pseudogrippal, tb dig, hépatites …
Précaution d’emploi :
o Surveillance des taux d’IGF1 sériques
o Surveillance des transaminases
1.4 Analogues de la GnRH
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Triptoréline (Décapeptyl ®), leuproréline (Enantone®) sc ou im
Autres : buséréline, goséréline
Mode d’action :
o Stimulation initiale de libération de la FSH, de la LH, de la testostérone et de la
dihydrotestostérone
o Puis après 2-4 semaines, inhibition de ces secrétions et hypogonadisme
persistant sans échappement toute la durée du ttt, réversibles 4 semaines
après arrêt
Indication :
o cancer de la prostate localement avancé ou métastatique
o cancer du sein métastatiques hormonodépendant en préménopause
(leuproréline en alternative à l’ovariectomie)
o autre : endométriose, puberté précoces
EI :
o Bouffées de chaleur 70% sur toute la durée du ttt,
o disparition de la libido, impuissance, prise de poids …
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1.5 Inhibiteurs de la Prolactine
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Mode d’action :
o Agonistes dopaminergiques sur récepteurs D2 de l’hypophyse
Médicaments :
o Cabergoline (Dostinex®) à faibles doses 0,5 mg, 1 seule prise par semaine 
1 à 2 mg/sem max
o Quinagolide (Norprolac®)
o Bromocriptine (Parlodel®)
o Lisuride (Arolac®)
Indication :
o Hyperprolactinémies idiopathiques ou liées à la présence d’un microadénome
ou d’un macroadénome HP et leurs conséquences cliniques (galactorrhée,
oligo ou aménorrhée et infertilité chez la femme, gynécomastie et impuissance
chez l’homme)
EI : (minimisés par une posologie progressive)
o nausées et vomissements (40%) : Freq mais transitoires pdt les 2 premières
semaines du ttt
o hypotension orthostatiques modérée (plus rare)
o Pour les dérivés de l’ergot de seigle (Cabergoline, bromocriptine, Lisuride)
risque de réaction fibrosantes multiples dont fibrose rétropéritonéales
o Risque exceptionnel de valvulopathie pour dérivés de l’ergot de seigle ayant un
effet agoniste 5HT2B (limité par rapport à l’utilisation à doses
antiparkinsoniennes avec bromocriptine et Cabergoline (pas avec Lisuride =
antagonistes 5HT2B)
o Très rares : cas isolés de Sd psychotiques aigus cédant à la réduction de la
posologie ou à l’arrêt du ttt
1.6 ADH (hormone anti diurétique)
1.6.1 Agonistes
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Desmopressine
Mode d’action :
o Peptide de synthèse très proche de l’HAD naturelle agoniste des r V2
o Effet antidiurétique majeur (tube collecteur rendu perméable à l’eau)
o + effet vasoconstricteur ( PA)
o + effet (mal expliqué) dans l’énurésie (= pipi au lit)
o + effet hémostatique (à fortes doses  facteur VIII et du facteur Willebrand)
o Effet prolongé après administration par voie pernasale (Minirin®) également
voie sublinguale et injection (sc ou im)
Indication :
o énurésie nocturne isolée de l’enfant > 6A (épisodique au cours des voyages,
colonies de vacances…)
o diabète insipide d’origine central pitressino-sensible
o étude du pouvoir de concentration du rein (test diagnostique)
o prévention et ttt des hémorragies au cours de l’hémophilie A modérée de la
maladie de Willebrand
o IRC avec allongement inexpliqué du temps de saignement
EI :
o Céphalées, nausées, crampes abdo, congestion nasale, flush facial
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o Surdosage : intoxication par l’eau (céphalées, vom, voire convulsions) avec
hyponatrémie  restriction hydrique et arrêt du ttt si :
  importante du poids corporel
 ou natrémie < 130 mmol/L
 ou osmolalité plasmatique < 270 mOsm/L
Précaution d’emploi :
o Corriger préalablement toute insuffisance corticotrope associée
o Énurésie : ne pas boire le soir au coucher pour éviter une intoxication par l’eau
o Réduire la posologie en cas d’HTA ou d’insuffisance coronarienne et chez le
sujet âgé
Association CI : Diurétiques
1.6.2 Inhibiteurs de l’HAD (ADH)
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Démeclocycline (Alkanatrem®)
o Tétracycline (la seule de cette classe d’ATB qui bloque l’effet de l’HAD au niv
du tubule distal)
o Dans les SIADH (syndrome de sécrétion inapproprié d’ADH), sur tout
paranéoplasique avec hyponatrémies chroniques (< 125)
Tolvaptan (Samsca®)
o Antagoniste sélectif des r V2 de l’HAD
o Indiqué dans les SIADH
o Évalué dans les aggravations d’insuffisance card (rôle de l’HAD +++ : mais
intérêt non démontré par un essai clinique : pas d’AMM)
1.7 Ocytocine
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Mode d’action :
o analogue utilisé en obstétrique (Syntocinon®) analogue de l’ocytocine post
HP pour augmter la freq et l’intensité des contractions utérines
indication :
o induction de contraction en début ou en cours de travail
o lors d’une césarienne pour obtenir la rétraction utérine
o hémorragie de la délivrance
Antagoniste compétitif pour inhibition de contractions utérines (en cas de menace
d’accouchement prématuré) atosiban (Tractocile®)
2 Interactions avec les hormones thyroïdiennes
2.1 Traitements de l’hypothyroïdie
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L thyroxine +++ (levothyrox®) = T4
L triiodothyronine (Cynomel®) = T3
Tiratricol (Teatrois®) = Analogue T3 de ½ vie très courte
EI :
o Possibilité d’aggravation d’une cardiopathie ischémique ou de TdR
(association a un  bloquant), doses progressives chez les p âgés
o Surdosage : thyrotoxicose se traduisant par insomnie, irritabilité, tachycardie,
hyperthermie, sueurs, amaigrissement, diarrhée  suspension temporaire du
ttt et réévaluation des doses
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Interaction médicamenteuse avec la L -T4 (levothyrox) :
o Rifampicine et anticonvulsivant induisent le métabolisme = doses plus
élevées nécessaires
o Cholestyramine
o Sucralfate, anti acide avec hydroxyde d’alumine
o Sulfates ferreux, carbonate de Ca, protéine de soja
o Efficacité  par la grossesse ou le début d’un THS (ttt hormonal substitutif
 ménopause)
o Prise à jeun, à distance d’autres médicaments (ou 2h après un repas)
Adaptation du ttt de l’hypothyroïdie :
o Par la TSH uniquement
 Sauf si l’hypothyroïdie est liée à un défaut de TSH (origine centrale) 
dans ce cas on dose la T4L
o Suivit systématique de la TSH + TSH 6 à 8 semaines après substitution (marge
thérapeutique étroite)
2.2 Antithyroïdiens de synthèse
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Carbimazole (Neo-mercazole®) cp à 5 et 20 mg (dose d’attaque puis décroissance)
o promédicament transformé en métabolite actif métamizole
Benzylthiouracile (Basdène®) cp à 25 mg
Propylthiouracile (PTU) (pharmacie hospitalière) : plus rapidement efficace
Mode d’action :
o Inhibe la synthèse des hormones par blocage de la thyroperoxydase. (10 à 15j
de délai d’action pas d’effet sur la sécrétion d’hormones déjà synthétisés)
o Autre : immunosuppression (négativation des marqueurs d’auto-immunité)
EI :
o Leucopénie isolée transitoire bénigne (10%) agranulocytose brutales les 2
premiers mois
 Surveillance NFS en début et reprise de ttt tous les 10j pdt 2 mois et
en cas de fièvre ou d’angine
o Érythème, urticaire, autres réactions allergiques
o Arthralgies, épigastralgies, hépatites (sur toutt PTU), Sd lupiques…
o Surdosage : passage en hypothyroïdie avec TSH augmentée
o Grossesse : hypothyroïdie néonatale
2.3 Suivi biologique d’une hyperthyroïdie
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Surveillance NFS des plaquettes indispensable tout au long du ttt
o Tous les 10j pdt les 2 premiers mois
o Puis lors de chq contrôle de la fct thyroïdienne tout au long du ttt
o Lors de la survenue d’une infection fébrile notamment ORL
Surveillance hépatique
Phase d’acquisition de l’euthyroïdie :
o 4 semaines après instauration du traitement, T4L ou de la T3L (si
hyperthyroïdie à T3)
o Euthyroïdie est affirmée par la normalisation de la T4L (ou de la T3L) dont le
dosage est répété selon la clinique.
Phase d’entretien (euthyroïdie obtenue) :
o Si ATS (anti thyroïdien de synthèse) seul
 Dosage de T4L ou T3L à répéter (en fct des données clin) pour
adapter la dose des ATS
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o Si ATS à dose fixe + hormones thyroïdiennes associées (pour compenser
une hypothyroïdie iatrogène) :
 Doser la TSH et la T4L (ou T3L) tous les 3 à 4 mois durant toute la
période de ttt.
A long terme :
o Surveillance annuelle : Clinique et Bio si anomalie clinique (TSH T4L ou T3L)
o Dans les 2-3 années suivant l’arrêt du ttt en raison du risque de récidive
3 Calcimimétiques
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Cinacalcet (Mimpara®)
Mode d’action :
o Classe récente de médicaments capables de moduler la fct du r Extracellulaire du Ca (RCa) (soit agonistes soit  l’effet du Ca)
o RCa sur tout présent au niveau des cellules parathyroïdiennes adénomateuses
ou néoplasiques mais présent sur de nombreuses autres cellules (tubulaires
rénales, myocardiques, osseuses…)
o  la réabsorption tubulaire du Ca
Indication :
o Dans l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’IR terminal (dialyse) +
chélateurs du phosphore et analogue de la vitD
o Hypercalcémie dans le K de la parathyr ou atteinte d’hyperparathyroïdie
primaire (si échec ou CI a la parathyroïdectomie)
 Attention : ce n’est pas une alternative à la chirurgie
Pharmacocinétique :
o Bien absorbé si pris au cours des repas  pic en 2h
o Métabolisme CYP 3A4
EI :
o > 10% nausées, vomissements
o 1-10% myalgie, malaises, crampes, hypocalcémie, éruption, œdèmes,
urticaires
o < 1% convulsions hypoTA, aggravation insuffisant cardiaque
PE :
o Doses adaptées à la PTH et à la calcémie
Interactions médicamenteuses :
o Est un inhibiteur puissant Cyt 2D6 (métabolisme des psychotropes)
o Est métabolisé par Cyt 3A4 (attention aux inducteurs et aux inh)
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