Livre MAPAR 2003

QUELLE ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE EN
OPHTALMOLOGIE ET AVEC QUOI ?
J. Ripart, N. Vialles, E. Nouvellon.
Département Anesthésie-Douleur, CHU Nimes, 5 rue Hoche, 30029 Nimes Cedex 9.
INTRODUCTION
L’essentiel de la chirurgie ophtalmologique est aujourd’hui réalisée sous anesthésie
locorégionale (ALR). L’ALR ophtalmique offre aujourd’hui une palette très large de tech-
niques utilisables en routine : anesthésies péribulbaire (APB), sous ténoniennes (AST),
sous-conjonctivale (ASC), topique... Chacune de ces techniques spécique comporte
un intérêt, des inconvénients et des risques propres. Le choix entre ces différentes tech-
niques doit être raisonné. Le principal critère de choix est le rapport bénéce/risque de
la technique, le bénéce étant représenté par la capacité de la technique à répondre à la
demande chirurgicale. Cette demande est variable selon chaque type d’intervention, cha-
que patient, et chaque chirurgien. L’évolution des techniques chirurgicales a grandement
contribué à cette évolution dans l’exigence chirurgicale. Ainsi, pour une cataracte simple
en phacoémulsication, la traditionnelle demande classique d’un bloc moteur complet est
aujourd’hui diminuée, et certains chirurgiens sont capables d’opérer un œil complètement
mobile. Ceci a permis le développement de techniques d’anesthésie sans akinésie.
1. RAPPEL ANATOMIQUE
Les quatre muscles droits s’insèrent en avant sur l’équateur du globe, et en arrière à
l’apex de l’orbite, autour du nerf optique, sur l’anneau tendineux commun. Ils forment
le cône fascio-musculaire qui sépare l’espace intra-conique de l’espace extra-conique.
Ces deux espaces ne sont pas séparés par un septum étanche mais communiquent l’un
avec l’autre [1]. Dans l’espace intra-conique transitent l’essentiel des nerfs à bloquer
pour une chirurgie intra-oculaire (nerfs ciliaires courts et longs assurant l’innervation
sensitive du globe, nerfs moteurs oculaire (II), trochléaire (IV) et abducens (VI) assurant
l’innervation motrice du globe). Seul l’orbiculaire des paupières échappe à un passage
intra-conique de son innervation motrice, puisqu’il dépend de la branche supérieure
du nerf facial. On retrouve également dans le cône de nombreux éléments vulnérables
par une aiguille : nerf optique avec sa gaine de dure-mère, vascularisation artérielle de
l’orbite, ganglion ciliaire. L’espace extra-conique est donc un site d’introduction de
l’aiguille moins dangereux que l’espace intra-cônique. Cependant, l’espace extra-conique
disparaît complètement à l’arrière de l’orbite. En effet, en arrière du pôle postérieur du

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globe, les muscles droits sont plaqués sur la paroi osseuse de l’orbite, réduisant l’espace
extra-conique à un espace virtuel.
La gaine du bulbe (capsule de Tenon) est une membrane breuse qui entoure la portion
sclérale du bulbe depuis le nerf optique en arrière jusqu’au limbe scléro-cornéen. Elle
délimite un espace virtuel de glissement, libre de toute adhérence, et injectable, l’espace
épiscléral (de Tenon), qui participe aux mouvements du globe. A proximité de l’équateur,
elle est perforée par les tendons des muscles extra-oculaires (droits et obliques) et elle
est en continuité avec les gaines de ces muscles.
2. TECHNIQUES CLASSIQUES RÉALISÉES À L’AIGUILLE ET PROCU-
RANT UNE AKINÉSIE
2.1. ANESTHÉSIE RÉTROBULBAIRE OU INTRACONIQUE (ARB)
L’ARB a longtemps été la technique de référence pour l’ensemble de la chirurgie
oculaire. Du fait de l’absence de bloc de l’orbiculaire, elle requiert classiquement un bloc
facial de complément. Surtout, l’introduction d’une aiguille dans le cône comporte le
risque de lésion des éléments qui y sont situés : nerf optique avec sa gaine de dure-mère,
vascularisation artérielle de l’orbite, nerfs moteurs et sensitifs. Ces complications sont
détaillées plus bas. Elles sont la cause d’un quasi-abandon de l’ARB.
2.2. ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE OU EXTRA-CONIQUE (APB)
Pour réaliser une APB, l’aiguille est introduite dans l’espace extra-conique, qui est
dénué d’élément à risque nerveux ou vasculaire. De ce fait, le risque d’accident est
théoriquement moins élevé que l’ARB [2]. La seule complication propre à l’APB est
théoriquement l’hématome péribulbaire, veineux, non compressif, et donc parfaitement
bénin, quoique inesthétique (hématome des paupières). La survenue d’autre complications
après APB répond généralement à un mauvais positionnement de l’aiguille : perforation
du globe, strabisme, ou position intra-conique involontaire de l’aiguille (lésion du nerf
optique, extension centrale).
Parmi les sites de ponctions pour APB, trois sont classiques :
1- L'introduction inférolatérale de l’aiguille est le plus couramment pratiquée.
2- L’injection supéronasale ne semble plus devoir être conseillée. En effet, la poulie de
réexion du muscle oblique supérieur est située à ce niveau. Surtout, l’espace entre le
globe et le rebord osseux de l’orbite est parfois très étroit avec un risque théoriquement
plus élevé de perforation accidentelle du globe dans ce quadrant supéronasal.
3- L’injection péribulbaire au canthus médial est plus récemment utilisée [3]. A ce niveau,
l’espace extra-conique est avasculaire et relativement large, ce qui limite les risques
d’accidents de ponction. Il n’y a, aujourd’hui, pas d’argument net pour préférer une
injection inféro latérale ou au canthus médial, si ce n’est les variations anatomiques
qui rendent l’un des deux sites malaisés : staphylome myopique dans le quadrant
considéré par exemple.
Il est classique d’utiliser deux injections pour réaliser une APB, an d’obtenir une
meilleure diffusion de l’anesthésique local, et donc d’améliorer son efcacité. En fait,
pourvu que le volume injecté soit sufsant (généralement 8 à 12 mL), il n’est pas prouvé
que deux injections soient systématiquement plus efcaces qu’une seule. Par contre,
multiplier systématiquement le nombre d’injection multiplie également le risque de
complication. En conséquence, il paraît logique de ne réaliser qu’une injection avec un
fort volume, et de ne pratiquer une deuxième injection de complément que si la première
s’avère insufsante.

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L’APB nécessite l’injection d’un relativement fort volume d’anesthésique local dans
l’orbite qui est la cause d’une élévation de pression intraoculaire. De ce fait, un délai de
10 minutes de compression, destinée à diminuer la pression intraoculaire est nécessaire
avant le début de l’intervention.
Dans tous les cas, la diffusion de l’anesthésique local dans le corps adipeux de l’orbite
reste aléatoire et manque de reproductibilité. En fonction du niveau d’exigence en terme
d’akinésie, le taux de réinjections de complément varie de moins de 1 % à près de 50 %.
Ce manque de reproductibilité avec la nécessité relativement fréquente de réinjections
de complément est le principal inconvénient de l’APB [2].
2.3. COMPLICATIONS COMMUNES À TOUTES LES INJECTIONS À L’AIGUILLE
L’ensemble de ces complications a été initialement décrites avec l’ARB. Elles peu-
vent survenir avec toutes les techniques consistant en l’introduction d’une aiguille dans
l’orbite. La rareté de ces complications rend difcile la comparaison de leurs incidences
entre les différentes techniques. Le principal facteur de risque n’est pas la technique
d’ALR mais bien l’inexpérience de l’anesthésiste qui la réalise.
La perforation accidentelle du globe est rare. Sa fréquence varie de 1/500 à
7/50 000 [4]. Son pronostic est d’autant plus mauvais que le diagnostic initial est retardé.
Les principaux facteurs de risques sont une myopie forte et surtout l’existence d’un
staphylome myopique qui peuvent représenter une contre-indication à l’ALR à
l’aiguille [5]. Avant toute ponction, il est impératif de vérier au minimum chez tous
les patients la longueur axiale du globe mesurée par la biométrie, voire l’échographie
bidimentionnelle à la recherche d’un staphylome chez les forts myopes.
Un lésion du nerf optique par l’aiguille, rarissime, est source de cécité dénitive.
Une diffusion centrale de l’anesthésique local peut répondre à deux mécanismes :
intra-artérielle ou méningée. Une injection intra-artérielle peut inverser le ux dans
l’artère ophtalmique jusqu’au polygone de Willis, provoquant des convulsions avec des
doses faibles, qui ne sufraient pas à produire un effet toxique si elles étaient injectées
par voie intraveineuse. Une diffusion méningée peut survenir lors d’une injection le long
du nerf optique, sous la gaine de dure-mère de ce nerf, ou lors d’une injection directe
dans les citernes de la base du crâne, au travers du canal optique ou la ssure orbitaire
supérieure. L’utilisation d’aiguilles courtes, limitées à 30 mm devrait supprimer ce risque.
Selon le volume d’anesthésique local qui diffuse, le tableau clinique ira d’une simple
bilatéralisation du bloc à l’équivalent d’une rachianesthésie totale. Le traitement de ces
complications centrales est symptomatique, et requiert une surveillance adaptée et la
disponibilité immédiate des moyens de réanimation.
Une lésion artérielle peut causer un hématome rétrobulbaire compressif qui peut mena-
cer la vascularisation rétinienne par le biais d’une élévation de pression intraoculaire.
La lésion d’un muscle oculomoteur lors de l’injection peut être source de strabisme
ou d’un ptosis postopératoire.
2.4. CONTROVERSE ARB-APB
L’ARB est réputée à tort plus efficace que l’APB. L’espace de diffusion de
l’anesthésique local est le même pour les deux techniques. Il est établi que le septum
intermusculaire supposé séparer les deux espaces extra et intra-conique n’existe pas réel-
lement [1, 6]. Pourvu que le volume injecté soit sufsant, un anesthésique local injecté
à l’extérieur du cône diffusera à l’intérieur de celui-ci. Aucune étude comparative bien
menée n’a d’ailleurs pu conclure à une quelconque supériorité de l’ARB sur
l’APB [7].

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Toutes les complications initialement décrites avec l’ARB ont été également décrites
avec l’APB. Certaines de ces complications répondent à un positionnement intra-coni-
que de l’aiguille, et devraient donc théoriquement ne jamais survenir après injection
extra-conique. En fait, leur survenue même après APB souligne que certaines «APB
postérieures» sont en réalité des ARB involontaires. Toutefois, le positionnement de
l’aiguille dans l’espace extra-conique reste théoriquement moins dangereux. En dehors
d’un malpositionnement de l’aiguille qui n’est pas lié à la technique mais à l’opérateur,
l’APB devrait permettre d’éviter certaines complications majeurs de l’ARB. Il paraît
donc recommandable de préférer l’APB à l’ARB.
3. ANESTHÉSIES SANS AKINÉSIE
3.1. ANESTHÉSIE TOPIQUE
L’instillation d’un collyre anesthésique local permet d’obtenir une anesthésie cornéenne
sufsante pour réaliser certaines interventions de la cataracte en phacoémulsication.
L’absence d’injection à l’aiguille permet de d’approcher le risque zéro pour ce qui est
de l’anesthésie, excepté l’œdème de cornée lié à l’anesthésique local, particulièrement
la tétracaïne. L’efcacité de cette technique est très limitée [8]. Il n’y a aucun bloc
moteur, ce qui peut rendre l’intervention périlleuse. L’anesthésie est limitée dans l’espace
(seule la cornée est anesthésiée), dans son intensité (près de 50 % des patients opérés en
topique décrivent une douleur peropératoire), et dans la durée (maximum 15 minutes).
En cas de difculté ou de complication chirurgicale, le recours est extrêmement limité.
Le problème posé par cette technique est que, pour diminuer le risque lié à l’anesthésie,
on impose au chirurgien d’opérer dans des conditions plus difciles, et qu’on augmente
peut-être le risque de complications chirurgicales. Il s’agit donc d’une technique qui
nécessite une qualité de chirurgie «zéro défaut» : patient collaborant, chirurgien expert,
intervention facile, et absence de complication chirurgicale.
En cas de difcultés, une sédation lourde de complément expose au risque d’agitation
paradoxale, voire de dépression respiratoire, qui en l’absence d’accès à la tête représente
un risque inacceptable. Si une sédation peropératoire doit être réalisée pour améliorer le
confort du patient, elle doit être légère et préserver la coopération du patient. Elle sera
au mieux titrée, avant l'installation du champ opératoire.
L’injection intracamérulaire d’anesthésique local a été proposée pour améliorer l’anes-
thésie, mais elle n’a jamais fait la preuve de son efcacité [9]. En raison de réserve sur
une éventuelle toxicité endocornéenne, aucun anesthésique local ne dispose aujourd’hui
de l’AMM dans cette indication.
L’utilisation de gel visqueux de lidocaïne urologique à 2 % (hors AMM) semble
améliorer la qualité et la durée de l’anesthésie topique [10]. Elle remplace peu à peu les
topiques simples. La dernière possibilité de compléter une anesthésie topique qui s’avère
insufsante en peropératoire est l’injection épisclérale (sous-tenonienne) à faible volume
que nous aborderons plus loin.
3.2. ANESTHÉSIE PÉRILIMBIQUE
Une injection sous conjonctivale circulaire tout autour du limbe sclérocornéen per-
met d’obtenir une anesthésie de l’ensemble du segment antérieur, sans aucune akinésie.
Cette technique est peu utilisée en France. Elle procure une anesthésie probablement
meilleure que la topique.

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4. ANESTHÉSIES ÉPISCLÉRALES (SOUS-TÉNONIENNES)
4.1. ANESTHÉSIES ÉPISCLÉRALES À FAIBLE VOLUME PAR ABORD CHIRURGICAL
L’espace épiscléral de Tenon est un espace virtuel injectable. L’absence de cloison-
nement dans cet espace rend particulièrement intéressante la diffusion de l’anesthésique
local qu’on y injecte. L’injection de 2 à 4 mL d’anesthésique local diffuse à l’ensemble
de l’espace épiscléral, circulairement tout autour de la portion sclérale du globe. De ce
fait, tous les nerfs ciliaires entrent en contact avec l’anesthésique local, juste avant leur
pénétration dans la sclère. On obtient ainsi un excellent bloc sensitif de l’ensemble du
globe oculaire. Cette technique ne procure pas d’akinésie et rencontre donc les mêmes
limites que la topique. Par contre, la qualité de l’anesthésie est nettement supérieure, et
permet d’opérer n’importe quelle région du globe [11]. Un des principaux avantages de
ce type d’injection est le faible volume injecté, avec, pour conséquence, une répercussion
insigniante sur la pression intra-oculaire. Il n’est donc pas nécessaire de comprimer
pour diminuer ce pic de pression, et le délai injection-incision peut être réduit. Pour la
même raison, une injection épisclérale est la technique de choix lorsqu’une ALR s’avère
insufsante pendant l’intervention et qu’une réinjection est nécessaire à globe ouvert.
L’injection épisclérale se pose ainsi comme complément idéal d’une anesthésie topique
en cas de difcultés après le début de l’intervention.
Cette injection est réalisée par voie chirurgicale après anesthésie topique. Une pince à
griffe agrippe la conjonctive bulbaire à proximité du limbe sclérocornéen, qui à ce niveau
est fusionnée la gaine du bulbe. Une petite moucheture est réalisée avec des ciseaux de
Wescott dans la capsule de Tenon (gaine du bulbe). Une canule mousse est alors glissée
dans l’espace épiscléral pour pouvoir y injecter l’anesthésique local. L’utilisation de
canule souple siliconée comme la canule de Greenbaum ou un cathéter intraveineux court
22 g auquel on a retiré son aiguille sont plus recommandables qu’une canule métallique
rigide. L’avantage majeur de cette technique est de supprimer l’introduction d’une aiguille
et d’éviter ainsi les risques qui y sont liés. Par contre, la technique nécessite un savoir
faire bi manuel qui nécessite un apprentissage. Cette technique est plus fréquemment
utilisée par des chirurgiens que par des anesthésistes. Pour un volume inférieur à 4 mL,
cette technique ne procure pas ou peu de bloc moteur. La survenue d’un hématome sous
conjonctival bénin mais inesthétique est fréquente avec ces techniques, jusqu’à 50 %
dans certaines séries.
4.2. ANESTHÉSIE ÉPISCLÉRALE À FORT VOLUME
L’augmentation de volume injecté dans l’espace épiscléral permet de guider sélecti-
vement la diffusion de l’anesthésique local. La continuité de la gaine du bulbe (capsule
de Tenon) avec les gaines des muscles oculomoteurs permet de forcer cette diffusion
dans les gaines musculaires. Les terminaisons nerveuses motrices sont donc bloquées,
procurant une akinésie très reproductible du globe oculaire [12]. En avant, la gaine du
bulbe n’est pas étanche. L’excès de volume injecté diffuse dans l’espace sous conjonc-
tival (chemosis), ce qui conrme le site épiscléral de l’injection, mais également dans
les paupières, procurant un bon bloc de l’orbiculaire des paupières. L’augmentation
de volume injecté dans l’espace épiscléral (de 8 à 11 mL) permet donc d’obtenir une
excellente akinésie du globe et des paupières [12, 13]. Le bloc sensitif fourni par ce type
reste d’aussi bonne qualité qu’avec les injections à faible volume. Cette technique rend
possible toute chirurgie du globe oculaire, y compris les interventions nécessitant une
akinésie complète.