Troubles de la vision postopératoire

TROUBLES DE LA VISION POSTOPÉRATOIRE
E. Frau
Service d’ophtalmologie, CHU de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin
Bicêtre Cedex
INTRODUCTION
Les troubles de la vision postopératoire sont rares, on distingue les troubles liés directement à un problème ophtalmologique, et ceux secondaires à une pathologie générale
1. TROUBLES DE LA VISION LIÉS À UNE PATHOLOGIE GÉNÉRALE
Les troubles de la vision et les cécités après une anesthésie sont rares. Leur incidence
varie entre 0,05 % et 1 % [1]. Ils sont liés en général à des interventions lourdes notamment les interventions nécessitant une circulation extracorporelle et les interventions
sur le rachis. Les principales causes d’altération visuelle font intervenir une pathologie
vasculaire : neuropathie optique ischémique, occlusion de l’artère centrale de la rétine,
occlusion veineuse ou cécité corticale.
Les mécanismes physio-pathologiques font intervenir le bas débit, les troubles du
rythme embolligènes ou la migration d’emboles fibrino-cruoriques ou gazeux (CEC).
Dans d’autres cas, un mauvais positionnement du patient peut entraîner une compression
des axes carotidiens.
Une hémorragie du vitré peut compliquer une hémorragie méningée. Le syndrome
de Terson est classique chez les patients présentant une rupture d’anévrysme cérébrale,
il est plus rare lorsqu’il complique une intervention neurochirurgicale hémorragique.
2. TROUBLES DE LA VISION LIÉS À UNE PATHOLOGIE OCULAIRE
Les douleurs et les baisses d’acuité visuelle liée à une compression du globe ou
les kératites secondaires à une inocclusion peropératoire sont relativement banales et
entraînent une douleur et une baisse d’acuité visuelle transitoire. La compression peut
cependant être plus grave chez un patient ayant subi récemment une chirurgie oculaire
ou chez un glaucomateux, surtout si celui-ci a déjà un champ visuel altéré.
L’anesthésie peut aussi modifier la pression intra-oculaire :
• La laparoscopie avec positionnement de la tête en déclive entraîne une augmentation
de la pression intra-oculaire au moment de l’insuflation péritonéale. Celle-ci est significativement plus élevée chez les patients anesthésiés avec de l’isoflurane qu’avec
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du propofol en intra-veineux [2]. Ces hypertonies transitoires peuvent avoir un retentissement chez les patients glaucomateux, surtout s’ils présentent déjà des anomalies
importantes du champ visuel.
• Les patients ayant subi une chirurgie rétino-vitréenne avec tamponnement interne par
gaz hexafluorure de soufre (SF6) ou perfluoropropane (C3F8) peuvent présenter une
hypertonie aiguë s’ils subissent une anesthésie avec du protoxyde d’azote. Celui-ci
entraîne une expansion brutale du gaz intra-oculaire et devra être proscrit [3, 4].
• Le glaucome par fermeture de l’angle (GFA) peut survenir après une anesthésie provoquant une mydriase.
Plusieurs conditions doivent être réunies.
- Un œil de petite taille avec un angle étroit, plus fréquent chez un hypermétrope.
- Un cristallin volumineux qui vient repousser l’iris. Cette condition nécessite que le
patient ait un âge suffisant, un GFA survient rarement avant 60 ans.
- Une mydriase. De nombreuses drogues peuvent entraîner une mydriase : Les parasympathicolytiques et les sympathicomimétiques, mais aussi les neuroleptiques, les
dérivés nitriques ainsi que les IMAO.
Le processus est un adossement de l’iris contre le cristallin ce qui bloque l’humeur
aqueuse. L’accumulation de cette dernière provoque un bombement de l’iris et une fermeture de l’angle irido-cornéen déjà étroit. Ce cercle vicieux provoque une élévation
brutale de la PIO.
L’œil est alors rouge avec un cercle périkératique, une semi mydriase aréflexive, la
cornée est trouble oedémateuse. L’œil est dur véritable bille de bois sous les doigts. Il
s’agit d’une urgence.
3. LÉSION OCULAIRE APRÈS ANESTHÉSIE PÉRI OU RÉTRO BULBAIRE
Les perforations sont exceptionnelles, de même que les hématomes rétro-bulbaire.
L’injection caronculaire unique diminue ces risques.
Une diplopie persistante survient avec une incidence de 0,72 % après anesthésie
rétro-bulbaire [5].
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Williams EL. Postoperative blindness. Anesthesiol Clin North America 2002;20:605-622
[2] Mowafi HA, Al-Ghamdi A et al. Intraocular pressure changes during laparoscopy in patients anesthetized
with propofol total intravenous anesthesia versus isoflurane inhaled anesthesia. Anesth Analg 2003;9:471-4
[3] Astrom S, Kjellgren D et al. nitrous oxide anesthesia and intravitreal gastamponade. Acta Anaesthesiol
Scand 2003;47:361-2
[4] Hart RH, Vote BJ et al. Loss of vision caused by expansion of intraocular perfluoropropane (C3F8) gas
during nitrous oxide anesthesia. Am J Ophthalmol. 2002;134:761
[5] Gomez-Arnau JI, Yanguela J et al. Anaesthesia-related diplopia after cataract surgery. Br J Anaesth
2003; 90:189-93