Proctologie - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateurs :
G. MEURETTE (Nantes)
1. Thrombose hémorroïdaire aiguë et autres douleurs anales aiguës :
quand (ne pas) opérer ?
C. BROCHARD (Rennes)
2. Abcès péri-anal : comment et jusqu’où rechercher l’orifice primaire ;
comment drainer de façon efficace ?
G. MEURETTE (Nantes)
3. Traumatisme ano-périneaux : prise en charge en urgence, les bons réflexes
L. MAGGIORI (Clichy)
4. Suppuration périnéale extensive : prise en charge en urgence et résultats à
long terme
E. DUCHALAIS (Nantes)

THROMBOSE HEMORROÏDAIRE AIGUË ET AUTRES DOULEURS ANALES
AIGUËS : QUAND (NE PAS) OPERER ?
Charlène BROCHARD
Les principales urgences proctologiques sont représentées par les pathologies
infectieuses (abcès, cellulite, rectite infectieuse), la fissure anale, les complications post
opératoires (saignement, fécalome), les corps étrangers ano-rectaux et la maladie
hémorroïdaire (thrombose).
Les urgences concernant la maladie hémorroïdaire sont représentées par les
thromboses, motif fréquent de consultation chez le proctologue, le gastroentérologue, le
médecin généraliste ou encore des urgences.
La thrombose hémorroïdaire externe est définie par l’existence d’un ou plusieurs
caillots dans le territoire des hémorroïdes externes, sous la ligne pectinée. Elle constitue une
urgence proctologique du fait de la douleur engendrée, plainte principale du patient. Le
patient peut également se plaindre de rectorragies ou de sensation de procidence anale. Le
diagnostic repose sur les données de l’interrogatoire et sur l’examen clinique. Aucun examen
complémentaire n’est utile au diagnostic.
Le traitement est d’abord et avant tout médical, associant des antalgiques, anti-
inflammatoires par voie orale ou locale (en l’absence de contre-indication) et un laxatif doux.
La thrombose guérit toujours spontanément en quelques jours ou parfois semaines.
L’incision ou excision de la thrombose est une alternative en cas de thrombose
hyperalgique, unique ou limitée, non ou peu œdémateuse. Ce geste thérapeutique est
réalisé en consultation. Il peut être précédé d’une anesthésie locale à la base ou au sommet
de la thrombose (par injection ou application de pommade anesthésique). L’incision consiste
en une ouverture de la tuméfaction, au bistouri à lame à usage unique, et un curetage de la
cavité pour s’assurer de l’évacuation totale du caillot. L’excision consiste en une exérèse
cutanée du sommet du caillot au bistouri ou aux ciseaux puis du retrait du caillot et du sac
thrombotique. L’incision ou un geste incomplet d’incision ou d’excision exposent au risque de
récidive, parfois précoce. Un geste complémentaire d’excision peut être proposé en cas de
rupture partielle de la thrombose.
L’excision peut être réalisée en cas de thrombose persistante non douloureuse afin
d’éviter la constitution d’une marisque.

Cas particuliers :
La femme enceinte : Cette situation est fréquente, en raison des troubles du transit
occasionnés par la grossesse et surtout en période du postpartum en raison des poussées
importantes. Les thromboses sont souvent très œdémateuses et le traitement médical (hors
AINS volontiers contre-indiqués au cours de la grossesse) suffit le plus souvent. Le recours à
l’excision lors de thrombus constitué soulage rapidement les patientes.
Les patients immunodéprimés, VIH ou porteurs d’une MICI : il n’existe pas de contre-
indication à un geste d’incision ou excision.
Les antiagrégants/anticoagulants : l’incision ou excision peut être réalisée sous
antiagrégants. En revanche, en cas de troubles de l’hémostase ou de prise d’anticoagulants,
le traitement médical doit être privilégié.
En cas de récidives fréquentes, une hémorroidectomie classique peut être proposée. Il
n’existe en effet pas de moyen de prévenir les récidives. Il est cependant déconseillé de
réaliser l’hémorroïdectomie en période de poussée, le risque hémorragique est important, le
geste opératoire probablement plus étendu et les repères anatomiques sont souvent plus
difficiles à individualiser (sphincter). On recommande donc d’effectuer ce geste curateur à
distance de la poussée aiguë.
La thrombose hémorroïdaire interne isolée en dehors de tout prolapsus est plus rare
et son traitement est uniquement médical. En effet, l’incision ou excision expose aux risques
de saignement et de fissure.
Conclusion : Le traitement médical est souvent suffisant pour traiter une thrombose
hémorroïdaire externe et doit être privilégié en première intention. L’incision ou excision peut
être proposée en cas de thrombose hyperalgique, non œdémateuse, unique ou limitée ou en
cas de thrombose persistante non douloureuse afin d’éviter la constitution d’une marisque.
Ce geste est simple, efficace et peu risqué.
Références :
1) Ole Gebbensleben1 York Hilger2 Henning Rohde3 Do we at all need surgery to
treat thrombosed external hemorrhoids? Results of a prospective cohort study
Clinical and Experimental Gastroenterology 2009:2 69–74

2) Jongen J1, Bach S, Stübinger SH, Bock JU Excision of thrombosed external
hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients
Dis Colon Rectum. 2003 Sep; 46(9):1226-31.
3) Greenspon J1, Williams SB, Young HA, Orkin BA Thrombosed external
hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management Dis Colon
Rectum. 2004 Sep;47(9):1493-8
4) Chan KK1, Arthur JD. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current
management Tech Coloproctol. 2013 Feb;17(1):21-5
5) Recommandations de Pratique Clinique du traitement de la maladie
hémorroïdaire : Recommandations de la société nationale française de colo-
proctologie. http : //www.snfcp.org

ABCES PERI-ANAL : COMMENT ET JUSQU’OU RECHERCHER L’ORIFICE
PRIMAIRE ; COMMENT DRAINER DE FACON EFFICACE ?
Guillaume MEURETTE
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU Hôtel-Dieu Nantes
Guillaume.meure[email protected]
Les abcès périnéaux et particulièrement situés au niveau de la marge anale sont une
situation fréquente en pratique d’urgence. Les études les plus récentes montrent que leur
prévalence est stable dans la population (chiffres). Selon les données publiées par l’ATIH, le
nombre d’interventions réalisées annuellement pour des abcès de la marge anale est
d’environ 15000 cas. L’origine proctologique est la plus fréquente, la fistule anale venant au
premier rang. L’origine cryptogénique de la fistule est la première cause ; les maladies
inflammatoires chroniques doivent néanmoins être évoquées principalement dans les
populations eurasiennes. Les autres diagnostiques sont la bartholinite chez la femme ; les
infections de glandes sous-cutanées (kystes sébacés et furoncles) par ailleurs.
Le diagnostic d’abcès péri-anal pose en général peu de problèmes. L’examen clinique
suffit dans la majorité des cas à identifier l’abcès. La présence d’une tuméfaction
douloureuse et de tonalité inflammatoire fait évoquer le diagnostic. Dans les cas d’abcès
intra-muraux du rectum, le diagnostic peut être plus difficile. En général, le cortège
inflammatoire est présent avec une douleur péri-anale insomniante et fébrile, mais on ne
retrouve en général pas de tuméfaction péri-anale. Dans cette situation, l’examen
proctologique est en général douloureux voire impossible à faire. Il faut alors évoquer le
diagnostic et avoir recours à l’examen sous anesthésie systématique : il existe peu de
diagnostics différentiels !
Quelque-soit l’origine de la suppuration péri-anale, l’urgence est au drainage et la mise
à plat de l’abcès. En effet, le risque évolutif vers une cellulite extensive et une gangrène
périnéale est toujours à craindre. Pourtant, cette complication est rare. C’est principalement
sa gravité et sa mortalité qui incite à la prudence. Parmi les facteurs favorisant la survenue
d’une cellulite extensive, l’immuno-dépression et les traitements anti-inflammatoires sont à
incriminer. Il existe par ailleurs un facteur de susceptibilité individuelle mis qui n’est pas
actuellement suffisamment individualisé pour que l’on puisse définir des facteurs prédicitifs.
La conduite à tenir doit donc être identique chez tous les patients pris en charge en urgence.