026 Infection des CVC Maud FRANCOIS Tours
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INFECTION DE CVC en hémodialyse Présentations cliniques et principes de traitement Dr M François INTRODUCTION: L’infection de CVC est • « Gravissime»: ↑ morbidité et mortalité • Fréquente malgré les mesures de prévention (favoriser la création de FAV, recommandations d’hygiène, sensibilisation du personnel soignant, verrou des cathéters…). Incidence de 0.6 à 6.5 épisodes /1000j KT Lok. Kidney Int 2011 • Cout élevé: Hospitalisation, Changement de cathéter, Biologie, Antibiotique…Mag. Nephrol Dial Transplant 2011 Microbiologie la plus fréquente: Majorité = Cocci gram + (52-84%)* avec le staphylococcus aureus (SA) 21-43% des séries - Adhérent à la surface du matériel (biofilm) - Risque élevé de récidive - Complications à distance (endocardite +) - mortalité (30%) Dont le SARM 12-38% (risque de dissémination= 100x plus de risque chez l’HDC aux USA que population générale)… Staphylococcus intermédiaire ou résistant à la vancomycinea BGN de plus en plus fréquent en outre atlantique, plus rare candida Réseau Dialinb: Infection des AV: Cocci gram +: 60% des cas (SA 30% dont 1/2 de SARM; 18% de staph épi) ou 10% Entérobacteries * Lok. Kidney Int 2011 aVandecasteele Clin J am Soc Nephrol 2009 bAyzac. Nephrol Therap 2009 Diagnostic de bactériémie liée au CVC • IDSA guidelines. • ERBP recommandations Vanholder et coll. NDT+ 2010 Mermel et coll. CID 2009 Ø Hemoccultures prélevés sur le cathéter et veine périphérique (main) ü Hemoccultures prélevés sur le circuit de dialyse Ø Culture d’office du l’extrémité du catheter (>15 CFU/segment catheter) ü Pas de culture d’office de l’extrémité du bout du cathéter ü Positivité si même germe >102 CFU/ml (pas de DTP ou ratio) ü Registre local recommandé pour suivre l’épidémiologie de la microbiologie et guider l’antibiothérapie probabiliste systémique initiale Ø Positivité si même germe >102 CFU/ml ou DTP ≥ 2h >102 CFU/ml et ratio>3:1 CFU/ml catheter/veine Présentations cliniques • INFECTION DU SITE D’EMERGENCE DU CVC: Lok. Kidney Int 2011 Erythème, tuméfaction et/ou douleur 2 cm autour du point d’insertion. Associé avec d’autres signes ou symptômes d’infection, tels que de la fièvre ou du pus émanant du point d’insertion du cathéter (possible bactériémie). diagnostique différentiel à type de réaction inflammatoire à corps étranger (fils, antiseptique…) • TUNELLITE: Erythème, tuméfaction et/ou douleur ≥ 2 cm autour du point d’insertion et le long du trajet SC. Associé avec d’autres signes ou symptômes d’infection, tels que de la fièvre ou du pus émanant du point d’insertion du cathéter (possible bactériémie) Mermel. CID 2009 Présentations cliniques • INFECTION INTRALUMINALE avec le SEPSIS CLINIQUE: Température >38° ou frissons ou hypotension sans aucune autre cause évidente sans signes cliniques ou symptômes localisés, bactériémie ayant un lien chez un patient porteur d’un CVC. Mermel. CID 2009 Présentations cliniques • Infection de CVC révélée par des complications métastatiques ETT parfois insuffisante ETO si: - valve prothétique - T+HC >72h avec ATB adapté - HC +SA avec KT gardé Lok. Kidney Int 2011 Présentations cliniques • « the spectrum of infections in catheter-dependent hemodialysis patients » Solaiman and all. Clin J Am Soc Nephrol 2011 Ø Etude prospective monocentrique (500 patients HD dont 106 patients porteur de CVC) Ø Durée 1 an 1/2 Principes de traitement • INFECTION DU SITE D’EMERGENCE DU CVC (sans bactériémie): Antibiothérapie locale d’au moins 2 semaines (ex: Mupirocine pour SA ) Mermel. CID 2009 Surveillance… Si aggravation locale Ou Si pus émanent (prélèvement): Antibiothérapie systémique empirique à visée anti cocci gram+ (Ex: cefazoline IV) puis ensuite adaptée selon germe ≥ 2 semaines. • TUNELLITE (sans bactériémie): Si pus émanent (prélèvement): Antibiothérapie systémique empirique à visée anti cocci gram+ Ablation du cathéter et antibiothérapie systémique à adapter en fonction du germe entre 7-10 jours Mermel. CID 2009 et Vanholder NDT 2010 Mais toujours penser si un autre abord vasculaire est possible! Principes de traitement • BACTERIEMIE chez un patient porteur d’un CVC = ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE par voie IV (après prélévements bactério) associé à Verrou antibiotique (si cathéter en place) Ø Guidelines IRSA: Vancomycine 20 mg/kg et Ceftazidime 1g après séance ou Vancomycine et Gentamycine 1mg/kg (pas de cefazoline 20 mg/kg après séance en Ière intension car bcp de SARM) Ø • • • Recommandations ERBP: Le choix de l’ATB dépend: Individu (infection récidivante, porteur de SARM connu, vient d’un centre ou pays avec SARM ex: USA…) Microbiologie locale et régional (registre local) Et/ou recommandation de l’hôpital Si haute prévalence de SARM ….utilisation vancomycine ou teicoplanine en Ière intension Avec un aminoside (bactéricide): « single shot » sinon risque d’otoxicité Sinon utiliser Cefazoline : bactéricide, après dialyse, pas de dose interdialytique, à utiliser si Staph auréus métiS A noter: Si CMI vancomycine >2 µg/l, alternative ATB est le daptomycine 4-6 mg/kg après séance Il est logique de couvrir le BGN chez les patients les plus graves ou immunodéprimés par une C3G Principes de traitement ERBP Antibiotique et durée de traitement Vanholder NDT 2010 Principes de traitement ERBP • Quand doit on enlever le cathéter? Il est conseillé de retirer le cathéter si: ü Sepsis grave ü Thrombophlébite suppurative ü Endocardite ou autres localisations IIaires ü HC+ ou signes cliniques d’infection après 72h00 d’antibiothérapie adaptée ü Microbiologie: staphylocoque aureus, pseudomonas aeruguinosa, entérocoque, germe multiresistant, champignon Et mise en place d’un cathéter temporaire sur un autre site Nouveau cathéter tunellisé, si patient apyrétique et HC Si impossibilité ou contre-indication: Changement sur guide après 3 jours d’antibiothérapie efficace • Le cathéter est laissé en place: v v v Antibiothérapie IV et verrou antibiotique ( non recommandé héparine) Fibrinolytique non recommandé Si HC périphérique + 1 semaine après arrêt d’antibiotique = ablation du cathéter Vanholder NDT 2010 Treatement of catheter-related bacteraemia with an antibiotic lock protocl: effect of bacterial pathogen. CV Poole and all Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1237-1244 En résumé: • L’infection de CVC chez l’hémodialysé est un fléau • Tout signe clinique anormal chez un patient porteur d’un CVC doit faire rechercher une bactériémie et c’est une urgence pour débuter un traitement • L’antibiothérapie probabiliste dépend de l’individu et de la microbiologie locale (registre) • L’antibiothérapie initiale IV doit être à visée anti cocci gram+ • ATB systémique adaptée associée au verrou ATB. Efficace en particulier en l’absence de SA! • Il existe des Indications formelles à enlever: Mais toujours faire une balance bénéfice/risque… • SA impose de chercher une localisation secondaire à l’infection
