Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation
L'extension des réactions de l'hémostase à distance de la brèche
vasculaire est limitée, d'une part, par le flux sanguin, qui permet la dilution des enzymes de la
coagulation, d'autre part, par différents systèmes d'inhibiteurs physiologiques, qui sont tous
sous le contrôle de la cellule endothéliale.
I. Contrôle de Factivation des plaquettes
Produit du métabolisme des prostaglandines, la prostacycline (PG12) est formée par la cellule
endothéliale et sa formation augmente lorsque cette cellule est stimulée. Le monoxyde d'azote
(N0) est synthétisé à partir de la L-arginine sous l'action de la N0 synthase (NOS) présente
dans la cellule endothéliale. La PG12 et le N0 diffusent dans la lumière vasculaire où ils
inhibent l'adhésion, l'activation et l'agrégation des plaquettes, ainsi que l'adhésion des
leucocytes aux cellules endothéliales. Une ecto-ADPase présente à la surface des cellules
endothéliales dégrade l'ADP en AMP, limitant le recrutement de plaquettes.
II. Contrôle de la coagulation plasmatique
1. Les serpines
Un rôle majeur est joué par l'antithrombine (AT), alors que le HCII, l'_1-antitrypsine et le C1inhibiteur, qui sont capables d'inhiber certaines des enzymes de la coagulation, semblent d'une
bien moindre importance in vivo.
Les enzymes de la coagulation échappent au contrôle de l'AT tant qu'elles sont liées aux
phospholipides de la membrane plaquettaire, mais sont accessibles quand elles diffusent vers
la phase liquide et plus encore vers la paroi vasculaire. La liaison de l’AT aux hèparanesulfates de la paroi vasculaire entraîne un changement de conformation de l'inhibiteur, lui
permettant d'inhiber rapidement la thrombine, et les F. Xa. IXa. Xla, Xlla. L'AT n'inhibe pas
le F. Vlla de façon efficace. Le complexe enzyme-AT est covalent, donc très stable :
l'inhibition est irréversible. Une fois formé, le complexe se détache de l'héparane-sulfate et va
se fixer sur un récepteur de l'hépatocyte pour être internalisé. L'héparane-sulfate est alors à
nouveau disponible pour fixer l'AT.
L'héparine est un glycosaminoglycane acide, composé d'une famille de chaînes
polysaccharidiques de tailles et de structures différentes. Certaines de ces chaînes portent un
motif particulier (5 résidus = pentasaccharide) qui va se lier à des domaines spécifiques de
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l'AT. Cette liaison entraîne l'exposition de la boucle réactive de l'AT facilitant la
reconnaissance des enzymes cibles. Après clivage, la boucle s'insère à l'intérieur de l'AT et
l'enzyme est piégée de façon irréversible.
L'inactivation de la thrombine et du F. Xa par l'AT se fait par des mécanismes un peu
différents. L'héparine doit se lier à la fois à l'AT et à la thrombine pour que l'inactivation soit
efficace alors que seule l'interaction héparine/AT est nécessaire dans le cas du F. Xa.
Des héparines à courtes chaînes (héparine de bas poids moléculaire ou HBPM), comportant le
pentasaccharide, ont été produites : elles catalysent l'interaction AT-F. Xa, mais incapables de
se lier à la thrombine, elles n'ont pas ou peu d'activité anti-thrombine. D'administration plus
facile du fait de leur pharmacocinétique, elles sont au moins aussi efficaces que les héparines
standards
2. Le système de la protéine C
La protéine C est une protéine plasmatique dont l'activation est régulée par un récepteur
membranaire de la cellule endothéliale : la thrombomoduline (TM). La TM est présente en
grande quantité dans la microcirculation. En se fixant à la TM, la thrombine perd ses
propriétés procoagulantes et acquiert des propriétés anticoagulantes : elle devient incapable de
coaguler le fibrinogène et d'activer les cofacteurs V et Vlll ou les plaquettes, mais devient
capable d'activer la protéine C. Un second récepteur (EPCR, pour endothelial protein C
receptor) dont la densité est très élevée dans les gros vaisseaux (aorte) fixe la protéine C et
accélère son activation par le complexe thrombine/TM. Son rôle pourrait être de concentrer la
protéine C sur des sites où la TM est peu présente (gros vaisseaux).
La protéine C activée (PCa) est une serine protéase. Son cofacteur, la protéine S, favorise sa
fixation sur les phospholipides acides des membranes cellulaires, lui permettant d'inactiver
par protéolyse les F. Va et VIIIa. Les complexes d activation des F. II et X ne peuvent plus se
former efficacement, puisque les cofacteurs Va et Villa ne sont plus actifs, et la cinétique de
production de la thrombine devient très lente. La protéine S circule dans le sang liée en partie
à une protéine du système du complément, la C4b binding protein (C4bBp). Seule la protéine
S libre (soit environ 40% de la protéine S totale) a une activité cofacteur.
3. Le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
La voie du facteur tissulaire (FT) est régulée par un inhibiteur plasmatique produit par la
cellule endothéliale, le TFPI. Le TFPI est présent à la fois dans le sang circulant et fixé sur les
glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire. Le TFPI forme d'abord un complexe binaire avec
le F. Xa, puis ce complexe va se fixer sur le F. Vlla, lui-même lié au FT.
Le complexe quaternaire Xa-TFPI-Vlla-FT bloque l'activité du FT.
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