Laparoscopie et chirurgie colo

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 15
____________________________________
LAPAROSCOPIE ET CHIRURGIE
COLORECTALE D’URGENCE
Organisateur : Y. Panis (Clichy)
Président : Y. Panis (Clichy)
Modérateurs : F. Bretagnol (Clichy),
A. Brouquet (Boulogne)

SOMMAIRE
Diverticulite sigmoïdienne comliquée
F. Bretagnol (Clichy)
Occlusion du grêle sur bride et occlusion colique
A Brouquet (Boulogne)
Formes compliquées des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin
A. Alvès (Caen)
Péritonite post-opératoire
Y. Panis (Clichy)

PLACE DU "LAVAGE LAPAROSCOPIQUE" DANS LA PERITONITE
DIVERTICULAIRE
Frédéric Bretagnol, Yves Panis
Service de Chirurgie Colorectale, Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD), Hôpital
Beaujon, Clichy, France.
Le traitement chirurgical par lavage péritonéal et drainage des péritonites généralisées
d’origine appendiculaire ou par perforation d’ulcère a fait la preuve de son efficacité. Il était
donc naturel de proposer cette stratégie chirurgicale dans la péritonite d’origine diverticulaire.
Pourtant, il faut reconnaître que ce concept de "lavage-drainage" peut apparaître paradoxal,
voire à l’encontre de tout dogme chirurgical puisque il sous-entend de laisser un segment
colique de surcroît perforé dans la cavité abdominale. Pourtant, la simplicité de la procédure
associée aux bénéfices de la chirurgie laparoscopique, le caractère conservateur du traitement
qui évite une stomie et les très bons résultats rapportés rendent cette stratégie très séduisante.
Les recommandations américaines ré-actualisées en 2006 ne mentionnent pas la possibilité de
l’abord laparoscopique en cas de péritonite diverticulaire généralisée, la résection
sigmoïdienne avec ou sans anastomose étant l’intervention de référence (1). Les
recommandations européennes ajoutent que, quoique la résection colique reste le traitement
standard, le lavage laparoscopique peut être proposé chez des patients sélectionnés (Grade C)
(2). Enfin, les recommandations françaises actualisées en 2007 concluaient pour la péritonite
généralisée purulente au bénéfice de la résection sigmoïdienne plutôt qu’un traitement
conservateur mais ajoutaient que la laparoscopie pouvait offrir également la possibilité en cas

de péritonite purulente d’un lavage-drainage efficace permettant une résection-anastomose
secondaire également laparoscopique dans des conditions électives satisfaisantes (3).
A l’inverse de la péritonite généralisée par perforation d’ulcère, la péritonite diverticulaire est
rarement liée à une large perforation colique nécessitant une suture mais plutôt à une
perforation bouchée du colon. Il convient de réaliser comme pour toute péritonite un lavage
abondant (6 à 8l) des quatre quadrants abdominaux. La plupart des auteurs recommandent de
ne pas trop libérer les adhérences pelviennes et de ne pas décloisonner le pelvis en l’absence
d’abcès pour ne pas exposer la perforation qui est le plus souvent bouchée par l’accolement
d’anses grêles ou d’épiploon. En cas de perforation visible, certains recommandent d’utiliser
de la colle ou une simple suture. Un simple drainage aspiratif est placé au niveau du pelvis. Il
n’est pas recommandé de réaliser de stomie de dérivation.
Il existe peu de données dans la littérature qui ne rapportent que des séries ouvertes sans
aucune étude contrôlée. L’expérience préliminaire (depuis 1996) comprend cinq études
ouvertes, rétrospectives incluant moins de 20 patients. Dans ces études, l’indication principale
était la péritonite généralisée purulente Hinchey III. La mortalité était nullle. La morbidité
globale post opératoire était en moyenne de 13% et le taux d’échec de la procédure, c'est-à-
dire la nécessité d’un drainage radiologique ou d’une ré-intervention était en moyenne de 8%.
La durée moyenne du séjour était de 8 jours.
En 2008, 3 études ont été publiées incluant plus de 20 patients chacune (4-6). Les excellents
résultats opératoires ont été confirmés avec un taux de mortalité moyen inférieur à 1%, un
taux de morbidité globale moyen de 13% et un taux d’échec bas inférieur à 1% avec une
durée moyenne de séjour de 10j. Une récente étude prospective anglaise multicentrique a
confirmé ces résultats et constitue à l’heure actuelle la plus large expérience (6). Myers et al
ont inclus 100 patients consécutifs hospitalisés pour une péritonite diverticulaire avec

pneumopéritoine visible sur une radiographie ou un scanner. Le stade de la péritonite était
définie en per-opératoire selon la classification de Hinchey : pour les patients Hinchey IV
(péritonite stercorale), une intervention de Hartmann par laparotomie était systématiquement
proposée (n=8) ; pour ceux Hinchey III (péritonite purulente) ou Hinchey II (abcès pelvien),
un lavage péritonéal laparoscopique était proposée avec drainage et antibiothérapie intra-
veineuse. Parmi les 92 patients traités par lavage laparoscopique, 82 (92%) ont guéri sans
morbidité avec une médiane de reprise d’alimentation de 2 jours et d’hospitalisation de 8
jours (7 à 19j). Le taux de mortalité était de 3% (3 patients). Huit patients (4%) ont eu une
complication médicale (pulmonaire ou cardiaque). Deux patients (2%) ont présenté un échec
de la procédure sous la forme d’un abcès pelvien, l’un ponctionné par voie radiologique et le
second réopéré (intervention de Hartmann). Les auteurs concluaient à la faisabilité du lavage
laparoscopique des péritonites diverticulaires Hinchey II et III avec un faible taux de récidive
de la diverticulite à court terme.
Par ailleurs, cette stratégie conservatrice permet une chirurgie prophylactique laparoscopique
élective, 2 à 3 mois après l’épisode aigu dans des conditions satisfaisantes.
Le "lavage-drainage" laparoscopique des péritonites diverticulaires est faisable avec des
résultats opératoires satisfaisants (mortalité nulle et morbidité < 15%) en évitant la réalisation
d’une stomie en urgence. Ce traitement est principalement indiqué en cas de péritonite
diverticulaire purulente généralisée (Hinchey III) mais peut être proposé en cas de péritonite
avec abcès pelvien (Hinchey II) non drainable radiologiquement ou après échec du drainage
percutané. Il n’est pas actuellement recommandé dans les péritonites stercorales (Hinchey IV)
où l’intervention de Hartmann reste la chirurgie de référence. Cette stratégie est efficace avec
un taux d’échec < à 5%. Le patient doit être prévenu du risque de réintervention immédiate et
de stomie temporaire.