Laparoscopie et chirurgie colo
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Congrès de l’Association Française de Chirurgie Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009 Séance de Formation Chirurgicale Continue FCC 15 ____________________________________ LAPAROSCOPIE ET CHIRURGIE COLORECTALE D’URGENCE Organisateur : Y. Panis (Clichy) Président : Y. Panis (Clichy) Modérateurs : F. Bretagnol (Clichy), A. Brouquet (Boulogne) SOMMAIRE Diverticulite sigmoïdienne comliquée F. Bretagnol (Clichy) Occlusion du grêle sur bride et occlusion colique A Brouquet (Boulogne) Formes compliquées des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin A. Alvès (Caen) Péritonite post-opératoire Y. Panis (Clichy) PLACE DU "LAVAGE LAPAROSCOPIQUE" DANS LA PERITONITE DIVERTICULAIRE Frédéric Bretagnol, Yves Panis Service de Chirurgie Colorectale, Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD), Hôpital Beaujon, Clichy, France. Le traitement chirurgical par lavage péritonéal et drainage des péritonites généralisées d’origine appendiculaire ou par perforation d’ulcère a fait la preuve de son efficacité. Il était donc naturel de proposer cette stratégie chirurgicale dans la péritonite d’origine diverticulaire. Pourtant, il faut reconnaître que ce concept de "lavage-drainage" peut apparaître paradoxal, voire à l’encontre de tout dogme chirurgical puisque il sous-entend de laisser un segment colique de surcroît perforé dans la cavité abdominale. Pourtant, la simplicité de la procédure associée aux bénéfices de la chirurgie laparoscopique, le caractère conservateur du traitement qui évite une stomie et les très bons résultats rapportés rendent cette stratégie très séduisante. Les recommandations américaines ré-actualisées en 2006 ne mentionnent pas la possibilité de l’abord laparoscopique en cas de péritonite diverticulaire généralisée, la résection sigmoïdienne avec ou sans anastomose étant l’intervention de référence (1). Les recommandations européennes ajoutent que, quoique la résection colique reste le traitement standard, le lavage laparoscopique peut être proposé chez des patients sélectionnés (Grade C) (2). Enfin, les recommandations françaises actualisées en 2007 concluaient pour la péritonite généralisée purulente au bénéfice de la résection sigmoïdienne plutôt qu’un traitement conservateur mais ajoutaient que la laparoscopie pouvait offrir également la possibilité en cas de péritonite purulente d’un lavage-drainage efficace permettant une résection-anastomose secondaire également laparoscopique dans des conditions électives satisfaisantes (3). A l’inverse de la péritonite généralisée par perforation d’ulcère, la péritonite diverticulaire est rarement liée à une large perforation colique nécessitant une suture mais plutôt à une perforation bouchée du colon. Il convient de réaliser comme pour toute péritonite un lavage abondant (6 à 8l) des quatre quadrants abdominaux. La plupart des auteurs recommandent de ne pas trop libérer les adhérences pelviennes et de ne pas décloisonner le pelvis en l’absence d’abcès pour ne pas exposer la perforation qui est le plus souvent bouchée par l’accolement d’anses grêles ou d’épiploon. En cas de perforation visible, certains recommandent d’utiliser de la colle ou une simple suture. Un simple drainage aspiratif est placé au niveau du pelvis. Il n’est pas recommandé de réaliser de stomie de dérivation. Il existe peu de données dans la littérature qui ne rapportent que des séries ouvertes sans aucune étude contrôlée. L’expérience préliminaire (depuis 1996) comprend cinq études ouvertes, rétrospectives incluant moins de 20 patients. Dans ces études, l’indication principale était la péritonite généralisée purulente Hinchey III. La mortalité était nullle. La morbidité globale post opératoire était en moyenne de 13% et le taux d’échec de la procédure, c'est-àdire la nécessité d’un drainage radiologique ou d’une ré-intervention était en moyenne de 8%. La durée moyenne du séjour était de 8 jours. En 2008, 3 études ont été publiées incluant plus de 20 patients chacune (4-6). Les excellents résultats opératoires ont été confirmés avec un taux de mortalité moyen inférieur à 1%, un taux de morbidité globale moyen de 13% et un taux d’échec bas inférieur à 1% avec une durée moyenne de séjour de 10j. Une récente étude prospective anglaise multicentrique a confirmé ces résultats et constitue à l’heure actuelle la plus large expérience (6). Myers et al ont inclus 100 patients consécutifs hospitalisés pour une péritonite diverticulaire avec pneumopéritoine visible sur une radiographie ou un scanner. Le stade de la péritonite était définie en per-opératoire selon la classification de Hinchey : pour les patients Hinchey IV (péritonite stercorale), une intervention de Hartmann par laparotomie était systématiquement proposée (n=8) ; pour ceux Hinchey III (péritonite purulente) ou Hinchey II (abcès pelvien), un lavage péritonéal laparoscopique était proposée avec drainage et antibiothérapie intraveineuse. Parmi les 92 patients traités par lavage laparoscopique, 82 (92%) ont guéri sans morbidité avec une médiane de reprise d’alimentation de 2 jours et d’hospitalisation de 8 jours (7 à 19j). Le taux de mortalité était de 3% (3 patients). Huit patients (4%) ont eu une complication médicale (pulmonaire ou cardiaque). Deux patients (2%) ont présenté un échec de la procédure sous la forme d’un abcès pelvien, l’un ponctionné par voie radiologique et le second réopéré (intervention de Hartmann). Les auteurs concluaient à la faisabilité du lavage laparoscopique des péritonites diverticulaires Hinchey II et III avec un faible taux de récidive de la diverticulite à court terme. Par ailleurs, cette stratégie conservatrice permet une chirurgie prophylactique laparoscopique élective, 2 à 3 mois après l’épisode aigu dans des conditions satisfaisantes. Le "lavage-drainage" laparoscopique des péritonites diverticulaires est faisable avec des résultats opératoires satisfaisants (mortalité nulle et morbidité < 15%) en évitant la réalisation d’une stomie en urgence. Ce traitement est principalement indiqué en cas de péritonite diverticulaire purulente généralisée (Hinchey III) mais peut être proposé en cas de péritonite avec abcès pelvien (Hinchey II) non drainable radiologiquement ou après échec du drainage percutané. Il n’est pas actuellement recommandé dans les péritonites stercorales (Hinchey IV) où l’intervention de Hartmann reste la chirurgie de référence. Cette stratégie est efficace avec un taux d’échec < à 5%. Le patient doit être prévenu du risque de réintervention immédiate et de stomie temporaire. REFERENCES 1/ Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006;49:939-44. 2/ Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, et al. Surg Endosc 2006;20:14-29. 3/ Mabrut JY, Buc E, Zins M, Pilleul F, Boureille A, Panis Y. Prise en charge thérapeutique des formes compliquées de diverticulite sigmoïdienne. 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Interêt de la laparoscopie dans la prise en charge des occlusions du grêle sur bride Antoine Brouquet (M.D.) Service de Chirurgie Digestive et Oncologique – Hôpital Ambroise Paré – Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. 9, avenue du Général De Gaulle 92100 Boulogne Billancourt Tel : + 33 1 49 09 55 87 Fax : + 33 1 49 09 47 87 Email : [email protected] Introduction Les occlusions intestinales sont une cause majeure d’hospitalisation et d’intervention en urgence en chirurgie digestive1,2. Ces occlusions intestinales sont dues dans la grande majorité des cas à l’existence d’adhérences et de brides postopératoires. Actuellement, bien que le traitement non opératoire, éventuellement associé à l’administration de produit de contraste oral soluble, permette une évolution favorable avec une reprise spontanée du transit intestinal chez plus de la moitié des malades3,4, l’occlusion intestinale reste une urgence chirurgicale. En effet, s’il existe des signes de souffrance intestinale ou encore de mauvaise tolérance, une intervention chirurgicale est nécessaire et dans ce contexte, la laparotomie est la voie d’abord de référence. En effet, l’existence d’une occlusion et d’une distension intestinale est encore considérée par beaucoup de chirurgiens comme une contre-indication à l’approche laparoscopique. Pourtant, les progrès considérables de la laparoscopie en ont fait au cours de la dernière décennie la voie d’abord de première intention de nombreuses interventions de chirurgie abdominale élective ou en urgence5-10. La question qui se pose est de savoir si la laparoscopie permet d’obtenir les mêmes résultats voire d’améliorer les résultats par rapport à la laparotomie dans cette indication. L’objet de cette mise au point est de préciser la place de l’approche laparoscopique dans les occlusions intestinales du grêle sur brides en 2009. Rationel de l’approche laparoscopique La laparotomie exploratrice est un traitement sûr des occlusions intestinales. Elle permet dans le même temps le diagnostic précis de l’ensemble des lésions, l’exploration complète de la cavité péritonéale à la recherche de lésions associées, et le traitement de la cause de l’occlusion et de ses éventuelles conséquences (toilette péritonéale en cas de péritonite, résection intestinale en cas de nécrose intestinale). Néanmoins, la laparotomie pour adhésiolyse dans le cadre d’une occlusion intestinale sur brides présente des inconvénients. Tout d’abord, elle fragilise une paroi abdominale consolidée après une première laparotomie dans un contexte où, compte tenu de la distension intestinale la réparation pariétale peut être délicate. La reprise d’une cicatrice de laparotomie augmente par 2 le risque d’éventration postopératoire11 et c’est un des facteurs de risque les plus importants de déhiscence pariétale postopératoire. Dans le cadre d’une occlusion intestinale, ce risque est probablement encore plus important. Par ailleurs, même s’il a été rapporté que le traitement opératoire permettait de diminuer le risque de récidive à long terme d’occlusion sur brides par rapport à la prise en charge non opératoire1, la réalisation d’une laparotomie et d’une viscérolyse complète ne garantît pas de l’absence de récidive à distance. Ce risque de récidive à long terme de l’occlusion reste élevé et varie selon les séries de 19 à 53%1,2, 12,13. Enfin, la réalisation d’une laparotomie pour occlusion intestinale sur brides s’associe à des douleurs postopératoires immédiates et à distance pouvant compliquer la prise en charge de ces malades. Après une laparotomie pour occlusion intestinale, les douleurs postopératoires et le retard à la reprise du transit engendrent un séjour hospitalier qui excède souvent les dix jours12,14. Prés de la moitié des malades se plaignent de douleurs abdominales chroniques, difficile à traiter, à distance d’une laparotomie pour occlusion sur brides1. La question qui se pose est de savoir si les avantages de la laparoscopie permettent de pallier aux inconvénients de la laparotomie et si ce traitement peut être proposé à certaines occlusions intestinales sur brides. Les inconvénients de la laparoscopie dans les occlusions intestinales Alors que plusieurs études de cas et plusieurs revues suggèrent que la laparoscopie est faisable dans les occlusions intestinales sur brides, la plupart des auteurs et une majorité de sociétés savantes ne recommandent pas la réalisation d’une laparoscopie dans cette indication 15-18 . En effet, la distension intestinale et l’existence d’adhérences liées aux précédentes interventions gène la vision en laparoscopie et la réalisation du geste dans de bonnes conditions. Ces difficultés peropératoires expliquent la durée opératoire plus longue de la laparoscopie comparée à la laparatomie dans les occlusions sur brides19,20. Elles sont également responsables d’un taux de conversion important qui dépasse les 30%17. Les principales causes d’échec de la laparoscopie sont les adhérences trop nombreuses et indissécables, la nécrose intestinale qui nécessite une résection intestinale, et enfin la survenue d’une plaie intestinale iatrogène peropératoire17. Enfin, dans prés de 2% des cas, une récidive précoce de l’occlusion liée à une adhésiolyse incomplète peut survenir et nécessiter la réalisation d’une réintervention pour lever l’obstruction17. Avantages de la laparoscopie dans les occlusions intestinales La laparoscopie permet selon les séries, le diagnostic précis de la cause et du site de l’occlusion dans 60 à 100% des cas21-23. Bien que le taux de conversion varie largement, de moins de 10% à plus de 50% selon les séries, elle permet d’effectuer l’adhésiolyse et le traitement efficace de l’occlusion chez prés de deux tiers des malades. De plus, la morbidité et la mortalité postopératoire de la laparoscopie dans cette indication sont faibles même si ces bons résultats peuvent en partie s’expliquer par la sélection des malades. Dans une revue récente portant sur plus de mille malades opérés par voie laparoscopique, le taux de complications postopératoires n’était que de 15,5% et le taux de décés postopératoire était de 1,5%17. Actuellement, aucune étude n’a évalué les suites à long terme de ces interventions pour occlusions sur brides effectuées par laparoscopie, et en particulier, on ne sait pas si la laparoscopie permet de diminuer le taux de récidives à long terme. En revanche, des études expérimentales suggèrent que la laparoscopie permettrait de limiter la survenue d’adhérences postopératoires par rapport à la laparotomie24. Comparaison des résultats de la laparotomie et de la laparoscopie dans la prise en charge chirurgicale des occlusions du grêle sur brides Aucune étude contrôlée n’a comparé les résultats de la laparoscopie et de la laparotomie dans la prise en charge chirurgicales des occlusions du grêle sur bride. Deux études rétrospectives, portant sur un petit nombre de malades suggèrent que la réalisation d’une laparoscopie permettrait par rapport à la laparotomie de diminuer le taux de complications postopératoires, de favoriser une reprise plus précoce du transit et de raccourcir la durée d’hospitalisation. Dans une première étude rétrospective cas-témoin, les suites opératoires de 52 malades opérés par laparoscopie ont été comparées à celles de 52 malades opérés par laparotomie. Malgré un taux de conversion élevé (52%), la laparoscopie comparée à la laparotomie était associée à un taux de complications postopératoires plus faible (19,2% vs 40,2% respectivement, p = 0,032), une reprise du transit plus précoce (3,5 vs 4,4 jours respectivement, p = 0,001) ainsi qu’à une durée d’hospitalisation plus courte (11,3 vs 18,2 jours respectivement, p < 0,001)19. Une deuxième étude cas-témoin portant sur un effectif plus réduit (31 malades opérés par voie laparoscopique) montrait des résultats comparables20. Les résultats de ces études doivent être interprétés avec prudence mais suggèrent qu’un certain nombre de malades pourraient bénéficier favorablement d’une approche laparoscopique en cas d’occlusion intestinale sur brides, avec une morbidité postopératoire plus faible et une réhabilitation postopératoire plus rapide. A qui proposer une laparoscopie en cas d’occlusion intestinale sur bride ? Compte tenu du taux élevé de conversion qui dépasse les 30% et du risque de plaies iatrogènes peropératoires qui peuvent survenir dans environ 10% des cas, la voie d’abord laparoscopique ne peut pas être proposée à toutes les occlusions intestinales sur brides. C’est par conséquent par la sélection des bonnes indications que les résultats de la laparoscopie dans cette indication peuvent être améliorés. Tout d’abord, il existe des situations où, du fait de l’état général du malade (instabilité hémodynamique, choc septique, comorbidité importante) ou encore de la nécessité très vraisemblable de résection intestinale (nécrose intestinale évidente en péréopératoire, peritonite), la laparoscopie ne trouve pas sa place. Pour la plupart des auteurs, ces situations sont considérées comme des contre indications formelles à la laparoscopie18. Par ailleurs, plusieurs études ont tenté de déterminer des facteurs prédictifs de succès de la prise en charge laparoscopique. En effet, un nombre d’antécédent de laparotomie ≤ 2, l’absence de cicatrice médiane, l’appendectomie comme unique antécédent chirurgical, et la prise en charge précoce de l’occlusion intestinale (dans les 24h suivant l’apparition des symptomes) sont associés à des taux de succès plus important de la laparoscopie pour occlusion du grêle25-27. Enfin, probablement la meilleure indication de la laparoscopie, qui est associée à un taux de succès le plus élevé, est l’existence d’une bride unique comme seul mécanisme de l’occlusion mais elle est difficile à prévoir en préopératoire. Conclusion Bien que souvent complexe et associée à un taux d’échec important, la voie d’abord laparoscopique est faisable en cas d’occlusion intestinale sur bride. Le succès de la procédure dépend de la sélection des bonnes indications et de l’expérience du chirurgien. En cas de succès, la laparoscopie pourrait permettre de limiter le taux de complications postopératoires, d’accélérer la réhabilitation postopératoire et de limiter le risque de récidive à long terme d’occlusion sur bride. REFERENCES 1. Fevang BT, Fevang J, Lie SA, Søreide O, Svanes K, Viste A. Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction. Ann Surg 2004; 240: 193-201. 2. Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, et al. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study. Ann Surg 2006; 244: 750-757. 3. Choi HK, Chu KW, Law WL. Therapeutic value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment: a prospective randomized trial. Ann Surg 2002; 236: 1-6. 4. Abbas SM, Bissett IP, Parry BR. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2007; 94: 404-411. 5. 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Place de la laparoscopie dans le traitement chirurgical des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin compliquées Alves A, Département de Chirurgie Viscérale et Digestive, CHU de la côte de Nacre, 14000 CAEN. Introduction L’atteinte iléale représente la plus fréquente des localisations de la Maladie de Crohn (MC). Le risque cumulé de première résection intestinale par rapport au début des symptômes dans le phénotype « sténosant » a été estimé à 49% à 10 ans et à 64% à 30 ans. La sténose iléale est l’une des plus fréquentes expression de la MC. Cette sténose iléale peut se compliquer d’abcès voire de sténose. L’iléite avec abcès localisé est une situation relativement fréquente puisque observée chez 10 à 30% des patients avec une MC. La fistule iléo-vésicale est observée chez 3 à 5% des patients. Pour la plupart des équipes, l’indication opératoire est posée du fait du risque infectieux, du retentissement rénal possible et de l’inefficacité fréquente du seul traitement médical. En cas de fistule intestinales, l’indication opératoire dépend dans la grande majorité des cas plus de ses conséquences que de l’existence ou de la localisation de la fistule (1). La colite aiguë grave est un évènement pouvant être soit révélateur ou survenir à n’importe quel moment de la maladie, que ce soit une MC ou une rectocolite hémorragique. La colectomie subtotale doit être réalisée en urgence avant tout traitement médical en cas de colectasie ou mégacolon toxique, en cas de perforation colique ou en cas de rectorragies massives nécessitant des transfusions itératives. Dans les autres cas, la chirurgie est le plus souvent discutée en cas d’échec du traitement médical évalué sur l’état clinique et l’évolution des lésions endoscopiques. Le principe de l’intervention est d’enlever la quasi-totalité du colon malade, sans faire d’anastomose afin de limiter au maximum les complications postopératoires. Cette colectomie subtotale s’étend jusqu’au haut sigmoïde de manière à extérioriser dans le même orifice en fosse iliaque droite l’iléon et le sigmoïde. Le rétablissement de la continuité digestive est habituellement envisagé 3 mois plus tard, après réalisation d’une rectoscopie et d’une opacification du moignon rectal, de manière à recherche un microrectum. Traitement chirurgical proprement dit Le traitement chirurgical des MICI a beaucoup évolué ces 20 dernières années. Ainsi, l’utilisation de la laparoscopie a été proposée récemment dans le but d’essayer de réduire l’agressivité du geste chirurgical. Depuis 1991, année de parution des premières séries de colectomie laparoscopiques, il est techniquement possible de réaliser par laparoscopie l’ensemble des interventions proposées aux patients porteurs de MICI de la plus simple (stomie de dérivation à la plus compliquée (CPT + AIA). Néanmoins, la majorité des études provenant de centre experts, la place de la laparoscopie dans les MICI est encore aujourd’hui peu importante et ce, du fait probablement de la nécessité d’avoir à la fois une expérience en chirurgie des MICI et en chirurgie colorectale laparoscopique. La laparoscopie est une voie d’abord qui pourrait être particulièrement profitable au pâtient opéré pour MICI : Elle permet un moindre traumatisme de la paroi abdominale chez des patients jeunes, pour lesquels le souci esthétique est important Du fait du risque d’interventions itératives (dans la MC, 80% des patients seront opérés au moins une fois et 30 à 40% d’entre eux 2 fois), la laparoscopie pourrait permettre de limiter le traumatisme itératif de la paroi abdominale (et son risque d’éventration), mais aussi peut-être les difficultés opératoires par l’éventuelle réduction des adhérences postopératoires. Elle est associée à une moindre douleur postopératoire et une réduction de la durée d’hospitalisation qui pourraient permettre un retour plus rapide à une activité normale, notamment professionnelle Enfin, elle entraîne une réduction de l’immunosuppression postopératoire qui, comme suggérée par des études expérimentales et cliniques pourrait avoir un intérêt dans les MICI. La résection iléocaecale pour maladie de Crohn compliquée Plusieurs facteurs de risque de conversion ont été rapporté dans la littérature, en particulier, l’utilisation préopératoires de corticoïdes, la dénutrition, la découverte peropératoire d’ube masse inflammatoire pseudo-tumorale ou d’une fistule, l’atteinte colique concomittante et la récidive chirurgicale. Cependant, dans la plupart de ces études, étaient inclus des groupes hétérogènes de patients ayant plusieurs types de résection intestinale. L’équipe de Lariboisière (2) a évalué les facteurs de risque de conversion à partir d’une série prospective homogène de 69 patients consécutifs ayant eu une première résection iléocaecale (RIC) laparoscopique pour MC. La conversion était définie par la nécessité soit d’agrandir la cicatrice d’extraction en fosse iliaque droite de plus de 6 cm, soit de réaliser une laparotomie médiane. Le taux de conversion dans cette série était de 30%. En analyse multivariée, le nombre élevé de poussée de MC avant la chirurgie et/ou la découverte per-opératoire d’un abcès ou d’une fistule représentaient les 2 facteurs de risque de conversion. Malgré ce taux élevé de conversion, ni la mortalité, ni la morbidité n’étaient significativement augmentées dans le groupe de patients convertis. Actuellement la place de la laparoscopie dans le traitement chirurgical de la MC iléale complexe (abcès, fistule, récidive) est actuellement discutée (3-6). En effet seul un petit nombre de séries publiées dans la littérature chez des patients sélectionnés a rapporté la faisabilité de la laparoscopie dans le traitement chirurgical de la MC complexe. Récemment l’équipe de Beaujon (7) a évalué la faisabilité et les résultats opératoires de la RIC pour MC complexe par laparoscopie. Dans cette étude 124 patients consécutifs ont eu une RIC laparoscopique, 54 pour une MC complexe et 70 pour une MC non complexe. Les groupes de patients étaient comparables en terme de sexe, d’âge, de score ASA, d’index de masse corporelle, d’utilisation pré-opératoires de corticoïdes, de durée de la MC ainsi que du nombre de poussée. Parmi, les 54 patients avec une MC complexe, 15 patients présentaient une récidive et 13 d’entre eux avaient eu une première RIC par laparotomie. Aucun patient des 2 groupes n’est décédé. La RIC laparoscopique pour MC complexe était significativement associée à une durée opératoire plus longue, à un taux de conversion plus élevé et une nécessité de réaliser une iléocolostomie. En revanche, ni la morbidité globale, ni la durée d’hospitalisation n’étaient significativement différents entre les 2 groupes. Les auteurs suggéraient que la laparoscopie était faisable y compris pour une MC complexe. Toutefois, ces résultats méritent d’être confirmés par d’autres études car ils proviennent de centres experts non seulement en chirurgie colorectale laparoscopique mais également dans la prise en chirurgicale des MICI. La colectomie subtotale par laparoscopie pour colite aiguë sévère La laparoscopie semble être particulièrement intéressante pour la prise en charge des colite aiguë sévère non compliquée. Une méta-analyse récente s’est intéressée aux résultats de la colectomie subtotale par laparoscopie (8). En effet à ce jour, aucune étude randomisée comparant la laparoscopie à la laparotomie n’a été publiée. Cette méta-analyse a inclus 5 études comparative. Le taux de conversion après CST laparoscopique variait de 0 à 8%. Si la différence n’était pas significative, la durée opératoire était plus longue en laparoscopie par rapport à la laparotomie (215-400 vs 150-274 min). En revanche la laparoscopie était associée à une reprise significativement plus rapide de l’alimentation orale (-1,39 jours) alors que le délai de la reprise du transit était similaire. La mortalité était comparable (2,4 vs 2,2%) et la morbidité globale était significativement réduite après CST laparoscopique (40% vs 68%, p=0,005). Le taux de ré-intervention était comparable entre les 2 voies d’abord (9,7 vs 9,8%). La durée d’hospitalisation était significativement réduite en faveur de la laparoscopie. Depuis cette méta-analyse, 2 études cas-témoins (9,10) ont été publiées. Dans l’étude de Marcello et coll, 19 patients opérés par laparoscopie étaient appariés à 29 patients opérés par laparotomie selon l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle, la pathologie, le degré de sévérité de la colite aiguë et la période opératoire. Aucun des patients opérés par laparoscopie n’a été converti. La durée opératoire était significativement réduite dans le groupe laparotomie (120 vs 210 min, p<0,001). En revanche la reprise du transit (1 vs 2 jours, p=0,003) et la durée d’hospitalisation (4 vs 6 jours, p=0,04) étaient significativement réduites dans le groupe laparoscopie. La laparoscopie était associée à une réduction de la morbidité (16% vs 24%) mais la différence n’était pas significative. Cependant dans cette étude, seuls les patients accessibles à une laparoscopie étaient inclus, à savoir après mise en place de la caméra. Il ne s’agissait donc pas d’une analyse en intention de traiter, ce qui peut expliquer l’absence de conversion dans le groupe laparoscopie (9). La seconde étude cas-témoin publiée récemment a inclus 84 patients dont 40 patients consécutifs non sélectionnées opérés par laparoscopie (10). Les patients étaient appariés selon l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle la pathologie et le degré de sévérité de la colite aiguë. Le taux de conversion dans cette série était de 5%. Aucun patient n’est décédé. Bien que la différence ne soit pas significative, la laparoscopie était associée à une réduction de la morbidité (35% vs 56%, p<0,10) et de la durée d’hospitalisation (9 ± 3 vs 12 ± 7 jours, p<0,10). Parmi les 40 patients opérés par laparoscopie, 50% d’entre eux ont eu une proctectomie secondaire avec anastomose iléo-anale dont 75% d’entre eux par laparoscopie. Ces résultats avaient également été observés dans l’étude de Marcello, puisque 13 parmi 19 patients opérés par laparoscopie avaient également eu une AIA par laparoscopie (9). Ouaissi M et al avaient rapporté la faisabilité de l’AIA par laparoscopie dans les suites d’une CST par laparoscopie (11). Récemment la même équipe a publié les résultats d’une étude cas-témoin comparant l’AIA en 3 temps par voie laparoscopie (n=23) et par laparotomie (n=22). Les auteurs rapportaient que la laparoscopie était faisable non seulement pour la CST mais également pour la proctectomie secondaire avec AIA. Par rapport à la laparotomie, la laparoscopie diminuait la morbidité globale (22% vs 41%, ns) et réduisait significativement la durée d’hospitalisation totale des 3 temps opératoires (27+/-7 d vs. 39+/-27 d; P<0.05). Les auteurs suggéraient que la laparoscopie était faisable pour ces procédures complexes sans péjorer les suites opératoires (12). Concernant les résultats à long terme seul seshadri et al (13) ont rapporté une diminution significative des complications en faveur de la laparoscopie (20% vs 64%, p=0,002). En conclusion si la réalisation d’une CST (suivie ou non d’une anastomose iléo-rectale) est un geste techniquement plus complexe qu’une résection iléo-caecale, les séries suggèrent que la laparoscopie permet d’observer des résultats comparables à la laparotomie tout en réduisant le traumatisme pariétale, en dehors des formes compliquées d’emblée (colectasie, perforation colique, choc toxique). Toutefois, le nombre d’études publiées est faible ainsi que le nombre de patients inclus et ces résultats proviennent de centres experts. C’est la raison pour laquelle la laparoscopie n’est pas encore validée pour la CST pour MICI et mérite d’être évaluée. Néanmoins il s’agit d’une alternative faisable et fiable dans des centres experts. Références bibliographiques 1. Bouhnik Y, Panis Y. 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Uchikoshi F, Ito T, Nezu R, Tanemura M, Kai Y, Mizushima T, Nakajima K, Tamagawa H, Matsuda C, Matsuda H. Advantages of laproscope-assisted surgery for recurrent Crohn disease. Surg Endosc 2004; 18: 1675-9. 7. Goyer P, Alves A, Bretagnol F, Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y. Impact of complex Crohn’s disease on the outcome of laparoscopic ileocecal resection : a comparative clinical study in 124 patients. Dis Colon Rectum 2009 ; 52: 205-10. 8. Tan JJ et Tjandra JJ. Laparoscopy surgery for ulcerative colitis – a meta-analysis. Colorectal Dis 2006; 8: 626-36. 9. Marcello PW, Milsom JE, Wong SK, Brady K, Goormastic M, Fazio VW. Laparoscopic total colectomy for acute colitis. A case-control study. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1441-5. 10. Marceau C, Alves A, Ouaissi M, Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y. Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease : a case-matched study in 88 patients. Surgery 2007; 50: 331-6. 11. Ouaissi M, Alves A, Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y. Three-Step Ileal Pouch-Anal Anastomosis under Total Laparoscopic Approach for Acute or Severe Colitis Complicating Inflammatory Bowel Disease. J Am Coll Surg 2006; 202: 637-42 12. Ouaïssi M, Lefevre JH, Bretagnol F, Alves A, Valleur P, Panis Y. Laparoscopic 3-step restorative proctocolectomy: comparative study with open approach in 45 patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008; 18: 357-62. 13. Seshadri PA, Poulin EC, Schlachta CM, Cadeddu MO, Mamazza J. Does a laparoscopic approach to total abdominal colectomy and proctocolectomy offer advantages? Surg Enodsc 2001; 15: 837-42. Place de la laparoscopie dans les complications postopératoires en chirurgie colorectale Yves Panis Service de Chirurgie Colorectale, Hôpital Beaujon, Clichy. INTRODUCTION Si la laparoscopie a pris une place de plus en plus importante en chirurgie colorectale, notamment dans le traitement de la diverticulite, du prolapsus du rectum, des maladies inflammatoires de l’intestin, et maintenant du cancer colorectal, si il est un domaine où son rôle reste encore anecdotique, c’est bien celui du diagnostic et du traitement des complications postopératoires en chirurgie colorectale. En effet, comme nous le verrons, il existe très peu de données dans la littérature sur ce sujet. Ceci s’explique probablement par la gravité de ces complications source d’une mortalité et d’une morbidité importante. Ainsi, l’idée que si la première intervention a « échouée », il semble capitale que la deuxième intervention réglera définitivement le problème, l’échec de cette réintervention étant malheureusement souvent associé, notamment chez le sujet fragile et âgé, au décès du patient, ou tout du moins responsable de séquelles définitives (stomie définitive). L’autre raison, un peu liée à la précédente est l’idée souvent vraie que le traitement d’une péritonite postopératoire par désunion anastomotique par exemple d’une anastomose colorectale nécessite non seulement une évaluation soigneuse de l’anastomose pour discuter ou non de sa conservation, mais aussi de la vitalité du côlon d’amont, et enfin l’absolu nécessité de faire un lavage complet de la cavité péritonéale afin de ne pas « oublier » d’abcès résiduel. La question est alors de savoir si la laparoscopie peut répondre à cet objectif. LES DONNES DE LA LITTERATURE A notre connaissance, la série la plus importante sur le sujet a été rapporté cette année part une équipe d’Argentine (1) et portait sur 27 patients tous opérés par laparoscopie pour une intervention de chirurgie colorectale (parmi une série de 510 patients), et qui ont du être réopérés pour une complication postopératoire : 17 l’ont été par laparoscopie itérative, et 10 par laparotomie. Il y avait 75% de patients avec fistule anastomotique dans le groupe laparoscopie contre seulement 15% dans le groupe laparotomie (p=0,004). Le taux de conversion dans le groupe laparoscopie était de 18%. Deux patients, un dans chaque groupe ont du subir une nouvelle réintervention. La mortalité opératoire était nulle, et la morbidité était similaire dans les deux groupes (6% dans le groupe laparoscopie vs 30% dans le groupe laparotomie ; p=0,09), et la durée d’hospitalisation était aussi similaire (12 vs 18 jours). Une autre étude (2) portant sur 10 patients opérés puis réopérés par laparoscopie pour complication postopératoire qui ont été comparés à 15 patients opérés puis réopérés par laparotomie, les deux groupes n’étant pas donc initialement comparables. Tous les patients avaient une fistule anastomotique. La mortalité opératoire était nulle, et la morbidité était similaire mais avec une tendance à être moins importante dans le groupe laparoscopie (4 vs 12 ; p=0,09). Enfin, il existait une tendance non significative à la réduction de la durée d’hospitalisation (9 vs 13 jours ; p=0,06) et aux éventrations (0 vs 5 ; p=0,06) dans le groupe laparoscopie. Enfin le taux de réadmission était similaire dans les deux groupes (10% vs 13%). La dernière série « importante » sur le sujet concerne uniquement les proctectomies réalisées par laparoscopie et réopérés aussi par laparoscopie pour une fistule anastomotique (3).Parmi 29 patients présentant une fistule anastomotique, 10 ont été traités médicalement. Deux ont été réopérés par laparotomie (une péritonite fécale, et un patient ayant été converti lors de la première intervention). Les 17 autres ont été réopérés par laparoscopie (aucun n’avait eu de stomie temporaire lors de la première intervention). Dans 16 acs une stomie était faite, avec lavage péritonéale. Le dernie patient a eu une nouvelle anastomose protégée. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité concernait 20% des patients. Aucun patient n’était réopéré à nouveau. CONCLUSION Si il existe quelques séries publiées rapportant l’utilisation de la laparoscopie dans les complications postopératoires après cholécystectomie, ou chirurgie du bypass, il n’existe que très peu de données en ce qui concerne la chirurgie colorectale. Les quelques cas rapportés suggèrent sa faisabilité, avec des résultats prometteurs en terme de morbidité postopératoire, comparable à ceux de la laparotomie. Néanmoins, la seule vraie série publiée sur le sujet ne comporte que 17 patients réopérés par laparoscopie, et il est donc trop tôt pour dire aujourd’hui que la laparoscpie peut être proposée en routine dans cette indication. Néanmoins, dans le cas d’une fistule anastomotique nécessitant un lavage de la cavité péritonéale, et une stomie temporaire, sans débricolage de l’anastomose, il semble que la laparoscopie pourrait apporter un bénéfice notamment en terme de paroi abdominale, quant on sait le risque d’infection de paroi chez ces patients. REFERENCES 1. Rotholtz NA, Laporte M, Lencinas SM, et al. Is a laparoscopic approach useful for treating complications after primary laparoscopic colorectal surgery ? Dis Colon Rectum 2009; 52: 275-279. 2. Wind J, Koopman AG, van Berge Henegouwen MI, et al. Laparoscopic reintervention for anastomotic leakage after primary laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2007; 94: 15621566. 3. Joh YG, Kim SH, Hahn KY, et al. Anastomotic leakage after laparoscopic proctectomie can be managed by a minimally invasive approach. Dis Colon rectum 2009; 52: 91- 96.
