Les médicaments de l`impuissance érectile

Les médicaments de
l’impuissance érectile
19 mars 2013
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Dysfonction fréquente (10-20%des hommes adultes),
augmente avec l’âge
Étiologie multifactorielle
Rôle des facteurs psycho-sociaux tant dans la
survenue que dans la gêne ressentie
Rôle des pathologies associées
Évolution avec l’arrivée de médicaments actifs par
voie orale efficaces
Persistance d’une place pour les trt locaux
Les trt disponibles sont des trt symptomatiques
Mécanismes de l’ érection
et de ses troubles
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Reposent sur la relaxation des fibres musc
lisses de la paroi des artères à destinée
pénienne et des fibres musc lisses
circonscrivant les espaces sinusoïdes du tissu
érectile caverneux et spongieux
Stimulation sexuelle -> aug du débit sanguin
local -> turgescence
Rôle négatif des pathologies vasc
(dysfonction endothéliale, NO, GMPc)
Fréquence des tr chez le dibétique avec rôle à
la fois de la micro- et de la macro-angiopathie
+neuropathie végétative
Les inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5
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Inhibent de façon puissante et spécifique la
dégradation du GMP cyclique second messager
du NO) en particulier renforce les effets de
l’augmentation de ses taux médiant la réponse
physiologique érectile du pénis à une stimulation
sexuelle (relâchement des muscles lisses et
engorgement vasculaire des corps caverneux)
Simplicité d’utilisation et efficacité -> l’un des trt de
référence de l’insuffisance érectile
Substance dite facilitatrice (nécessité d’une
stimulation sexuelle)
Les inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5
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Sildénafil (Viagra) cp à 25, 50 et 100mg max 100
mg par prise,
Vardénafil (Lévitra) cp 5, 10, 20mg max 20, cp
orodispersibles 10mg max 1 par prise
Tadalafil (Cialis) 2.5, 5, 10, 20mg max 20
Délai d’action 15-25 min, à prendre 25-60 mi avt
activité sexuelle
Indication: trt de la dysfonction érectile chez l’homme
adulte (taux d’efficacité > 70%, 50% chez les
diabétiques) Efficacité moindre après prostatectomie
radicale
Durée d’action 4h pour sildénafil
Le sildénafil a une AMM dans le trt de l’HTAP
(Révatio)
Les inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5
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Absorption digestive (avec biodisponibilité
variant de 15% pour le vardénafil à 25-60%
pour le sildénafil, pic plasmatique 30-120min
à jeun, moindre absorption si repas rivche en
graisses
Métabolisme hépatique (CYP 3A4),
métabolites inactifs
Demi-vie 4-5h pou sildénafil, vardénafil, 17h
pour tadalafil
Les inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5
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EFFETS INDESIRABLES
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Dose- dépendants
Baisse de PA (généralement modérée) parfois brutale et
sévère en particulier en cas d’associations aux dérivés
nitrés ++++ : des cas de morts subites rapportés
Fréquents: céphalées, érythème facial, bouffées de
chaleur puis congestion nasale, sensations vertigineuses,
vision trouble, gêne à la vision des couleurs
Rares mais à anticiper: infarctus, angor instable, tr du
rythme ventriculaires, acc ischémiques cérébraux trt
à éviter si IC sévère, ant récent d’IM
Priapisme si facteurs prédisposants (polyglobulie,
thrombocytémies, anomalies anatomiques….
Les inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5
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INTERACTIONS
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Dérivés nitrés (agissent en augmentant les taux
intracellulaires de GMPc) =assoc formellement C-I
++++, idem pour nicorandil (Adancor, Ikorel),
molsidomine (Corvasal) risque d’hypoperfusion
coronaire intervalle d’au minimum 24h
Alpha- risque majoré d’hypoTA orthostatique ±
antagonistes calciques
Inhibiteurs 3A4 antiprotéases VIH, antifongiques
azolés, macrolides, jus de pamplemousse
Alprostadil intracaverneux
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Caverject, Edex
Analogue de la Pg E1 dilatant les artères
péniennes et relaxant les muscles lisses
Entraîne en 5-10 min une érection pendant
60 min sans stimulation sexuelle
Éliminé sous forme de métabolites inactifs
Trt de l’impuissance en auto-inj par le pt
après échec des autres trt non invasifs
Alprostadil intracaverneux
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Effets indésirables
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Douleurs à l’injection (pfs malaise vagal),
hématome, sensations de brûlure
Céphalées, sensations de malaise
Prapisme (érection > 6h): trt en urgence par
alpha-stimulants +/- ponction des corps caverneux
Plus rarement
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hypoTA orthostatique, tr du rythme, érection prolongée,
fibrose et nodules du corps caverneux
Alprostadil intracaverneux
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Précautions d’emploi et interactions
méd
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Déconseillé si événement cv dans les 3 mois
précédents
Apprentissage des injections en centre
spécialisé
Décubitus dans les 30 min suivantes
Pas plus de 2 inj/semaine et intervalle d’au moins
24h entre 2 inj
Associations déconseillées: alpha1-, yohimbine,
héparine, AVK (effet anti-agrégant), précautions si
vasodilatateurs, antagonistes calciques,
antidépresseurs
Autres
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Yohimbine (Yohimbine Houdé 2mg, Yocoral
5mg)
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Premier trt oral utilisé dans le trt de l’impuissance
masculine
Effet « sympatholytique » action centrale?
périphérique?
Quasi-abandonné: efficacité controversée (effet
placebo?), médicaments plus actifs,
Antidépresseurs
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Pfs proposés (impuissances psychogènes avec un
rôle pour des phénomènes d’inhibition, d’anxiété..)
efficacité discutée
Autres (suite)
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Inj intracaverneuses autres que celles d’alprostadil:
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papavérine (inhibiteur non sélectif des
phosphodiestérases),utilisation ancienne mais pas d’AMM
Alpha-blquants en particulier moxysylite (Icavex)
gel intra-uretral de prostaglandines Pg E1 : système
Muse(difficultés techniques, tolérance locale:
douleurs et brûlures de l’urètre)
Androgénothérapie: déficit (andropause) = chute des
taux de testostérone ->baiss de libido, tr de
l’érection… trt substitutif? Mais risque d’unduction de
cancer de prostate
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Voies orale, transcutanée (Andractim, Androgel) ou IM
(Androtardyl)pas de consensus sur son utilisation