P RAT I Q U E E N I M A G E S FMC FMC PAR LE D R ÉRIC TORRES, médecin urgentiste (SDIS 13 ) Mettre en place une canule de Guedel la technique Destinée à être mise en place chez toute victime présentant un trouble de la conscience grave, la canule de Guedel est un dispositif simple d’emploi et peu onéreux qui devrait trouver sa place dans toute trousse d’urgence digne de ce nom. LE PROBLÈME La décision de mettre en place une canule de Guedel impose de répondre préalablement à deux questions. > La canule est-elle véritablement indiquée ? Le patient inconscient est particulièrement exposé au risque de chute de la langue en arrière. La base de la langue peut alors prendre appui sur l’épiglotte et obstruer les voies aériennes supérieures. C’est pour éviter cette complication que la canule de Guedel doit être utilisée chez toute victime dont l’état de conscience est suffisamment altéré pour que ce dispositif soit bien toléré. C’est le cas lorsque la victime est dans le coma, c’est-à-dire lorsque son score de Glasgow est inférieur ou égal à 8. > Quelle taille de canule choisir ? La canule de Guedel est disponible en différentes tailles : 00, 0, 1, 2, 3, 4 et 5. Le tableau ci-dessous donne une idée du modèle le plus adapté à la taille du patient. Il n’a cependant qu’une valeur informative puisque la mesure de la distance entre la commissure labiale et le lobe de l’oreille donne une information bien plus précise [photo 1]. Taille de la canule en fonction de l’âge Tranche d’âge Taille Nouveau-né Nourrisson Enfant Adolescent Adulte 00 ou 0 1 2 3 4 ou 5 LES PIÈGES À ÉVITER Avant de mettre en place une canule de Guedel, il convient de toujours bien évaluer le rapport bénéfice/risque de l’opération. En tout état de cause, il faut garder en mémoire un certain nombre d’éléments. > La canule ne doit jamais être fixée [photo 6]. Si le patient cherche à l’extraire avec sa main ou à l’expulser spontanément, c’est la preuve qu’elle n’est pas (ou plus) indiquée. Elle doit alors être retirée immédiatement. > Si la canule libère les voies aériennes supérieures, elle n’assure en aucune manière leur protection contre les vomissements. Elle ne doit donc être considérée que comme une technique temporaire ou comme un acte devant être rapidement complété par une prise en charge plus complexe (intubation) 66 numéro 223 1 vendredi 10 janvier 2 0 03 ou par un geste destiné à protéger les voies aériennes supérieures du patient (installation du patient en PLS, mise à disposition de matériel d’aspiration). > L’utilisation de la canule est strictement contre-indiquée en cas de trismus ou de traumatisme facial violent à l’origine d’une limitation d’ouverture buccale, en raison du risque de refoulement accidentel de la langue vers l’arrière lors de sa mise en place. La macroglossie représente également une contre-indication relative à l’usage de ce dispositif. LES TRUCS DU MÉTIER > L’absence de réflexe ciliaire (absence de clignement des paupières à la percussion de la racine du nez) correspond approximativement à un score de Glasgow inférieur ou égal à 8. La recherche de ce signe négatif permet de vérifier rapidement que la mise en place d’une canule de Guedel est bien indiquée, sans avoir à évaluer précisément le score de Glasgow. > La mise en place d’une canule de Guedel convient particulièrement lorsqu’une ventilation assistée au ballon autoremplisseur doit être réalisée. > La canule de Guedel est par ailleurs très souvent utilisée chez le patient intubé pour éviter la morsure de la sonde d’intubation en cas de trismus ou de réveil inopiné [voir photo ci-dessus]. 1. La taille de la canule utilisée doit être identique 2. La canule doit être introduite « à l’envers », 3. La canule est enfoncée jusqu’à ce que sa progression 4. La canule est alors retournée à 180 degrés, 5. L’introduction est poursuivie jusqu’à ce que 6. La canule est laissée dans cette position. à la distance mesurée entre le lobe de l’oreille et la commissure labiale du patient. Trop courte, elle se révèle totalement inefficace ; trop longue, elle risque d’être à l’origine de vomissements ou d’un laryngospasme. soit gênée par l’entrée en contact de son extrémité proximale avec le voile du palais. c’est-à-dire en orientant sa concavité en direction de la lèvre supérieure du patient, pour ne pas repousser la langue vers l’arrière ou vers le bas. En l’absence de contre-indications (suspicion de fracture du rachis), elle doit être mise en place après une bascule prudente de la tête en arrière destinée à libérer les voies aériennes. de manière à mettre sa concavité en contact avec la langue du patient. Ce mouvement de rotation permet de poursuivre sans forcer son insertion. Guedel et COPA : quelles différences ? La COPA (Cuffed Oro Pharyngeal Airway) est un dispositif dont la forme rappelle celle d’une canule de Guedel mais dont l’extrémité est munie d’un ballonnet « basse pression » de grand volume [photo] dont le gonflement soulève l’épiglotte et repousse le mur postérieur du pharynx, assurant ainsi la libération des voies aériennes. C’est un procédé alternatif à l’intubation qui permet de mettre en route une ventilation d’attente grâce au raccord standard de 15 mm (identique à celui des sondes d’intubation) dont est pourvue son extrémité distale. Comme la canule de Guedel, la COPA n’assure aucune protection des voies aériennes. Au contraire, son ballonnet favorise l’inhalation du contenu gastrique en cas de vomissement. Ce dispositif n’est donc destiné qu’à être utilisé sur des patients dont l’estomac est vide (anesthésie réglée). Son utilisation en situation d’urgence extrahospitalière est donc – contrairement à la canule de Guedel – extrêmement limitée. PHOTOS É. TORRES a canule de Guedel (ou de Mayo) est un dispositif oropharyngé dont la forme arrondie est conçue pour soutenir la base de la langue afin d’éviter que sa chute vers l’arrière n’obstrue le pharynx. L la partie distale et renforcée de la canule passe entre les arcades dentaires et que sa garde (ou collerette terminale) vienne au contact de la face externe des lèvres de la victime. Elle doit s’y maintenir spontanément sans qu’il soit nécessaire d’utiliser un quelconque dispositif de fixation. numéro 223 1 vendredi 10 janvier 2 0 03 7