la trachéotomie
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MODULE SPECIALITES La trachéotomie Mme FOURLINI Mercredi 1 mars 2006 I) DEFINITION ET RAPPEL ANATOMIQUE A) Trachéotomie Incision horizontale, ouverture médiane et verticale de la face antérieure de la trachée, entre le 2e et 4e anneau trachéal au niveau de la base du cou, sous le larynx à michemin entre le cricoïde et le bord supérieur du sternum. Le larynx et la trachée reste en place, pose de canule trachéal elle peut être provisoire ou définitive acte chirurgical fréquemment pratiqué en O.R.L. (en pathologie laryngée) et en réanimation réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale par un chirurgien, cet acte peut parfois être pratiqué en cas d'urgence extrême en tous lieux mais nécessite un opérateur entraîné. Différents d'une trachéotomie : abouchement définitif de la trachée à la peau (après laryngectomie ou pharyngo-laryngectomie) (sauf si risques de tendance à la sténose) B) Rappel anatomique La trachée fait suite aux larynx et se divisent en deux bronches souches destinées à chacun des poumons c'est un conduit aérien constitué d'anneaux cartilagineux incomplets superposés dont la paroi postérieure, fibro-musculaire est souple et contractile sa face interne et tapissée d'une muqueuse cilée de type respiratoire son diamètre, très variable en fonction de la taille, du sexe, de l'âge, détermine la taille de la trachéotomie et de la canule accolées en arrière à l'oesophage sur toute sa longueur, elle est en rapport direct en avant et latéralement avec le corps thyroïde en haut, les gros vaisseaux et la chaîne ganglionnaire lymphatique du cou qui la suit jusqu'au médiastin C) Le triangle de trachéotomie il est limité par les muscles sterno-cléido-mastoïdiens et sous hyoïdiens II) BUTS III) Assurer la liberté des voies aériennes supérieures assurer une meilleure ventilation à réduction de l'espace mort anatomique (trachée, larynx) (espace aérien qui ne participe pas aux échanges gazeux) protéger le patient de l'inhalation bronchique (canule à ballonnet) INDICATIONS Temporaire ou définitive en fonction de la pathologie trachéotomie en urgence : o traumatismes graves de la face avec intubation orotrachéale (IOT) impossible o en maxillo-facial, chez impatients avec mâchoire bloquée (oedème postopératoire) o en cas d'intubation difficile : la cricothyroïdotomie ou ponctions percutanées avec un cathéter (sauvetage in extremis, asphyxie par obstacle, corps étranger) A) Trachéotomie temporaire : Rencontrées plus particulièrement en service de réanimation ventilation artificielle prolongée difficultés de sevrage de ventilation artificielle après échec sur sonde d'intubation obstacle laryngé intubation impossible troubles de la déglutition avec inhalation encombrement avec toux inefficace nursing de l'insuffisant respiratoire chronique décompensé (aspiration bronchique, difficultés de sevrage) maintien la liberté des voies aériennes supérieures : permet l'alimentation orale ou entérale jusqu'à récupération progressive d'un état de conscience satisfaisant B) Trachéotomie définitive Insuffisance respiratoire chronique évoluée (surtout de type restrictif) anomalies définitives du carrefour oropharyngé maladie neurologique dégénérative myopathie évoluée laryngectomie IV) CONTRE-INDICATIONS Opérateur non entraîné troubles de la coagulation goitre risque infectieux V) MATERIEL : LA CANULE DE TRACHEOTOMIE La taille de la canule est choisie en fonction de la personne (le plus grand diamètre interne possible) à réajuster au bout de quelques jours (diminution de l'oedème) de nombreuses marques et modèles sont disponibles possibilité d'adaptation à la personne notamment en cas de trachéotomie permanente A) Les différents modèles de canules Canule en argent (laryngectomie ou dilatation d'orifice de trachéotomie sténosé) peuvent être faites sur mesure canule en plastique : en PVC, à ballonnet à basse pression, assurant l'étanchéité de la trachée en cas de ventilation assistée ou de fausse route (sans ballonnet chez l'enfant) canules rigides sans ballonnet (en acrylique) canules parlantes avec fenêtre orientée vers la glotte B) La constitution de la canule En une seule partie (type :Trachéoflex) en trois parties (type :Shiley) : o corps ou canule externe : tube extérieur avec ballonnet sur son extrémité, muni d'une plaquette permettant la fixation des cordons autour du cou et l'immobilisation de la canule) o chemise ou canule interne : tube interne, courbe contre le corps dans lequel il coulisse. Il se fixe à un système de verrouillage (les systèmes de ventilation assistée ou de phonation peuvent s'y adapter) o le mandrin : permet la mise en place de la canule. Il est muni d'une extrémité mousse non traumatisante VI) COMPLICATIONS A) précoces Hypercapnie pneumothorax obstruction par un bouchon bronchique emphysème sous cutané par déplacement de la canule hémorragie de l'orifice par hémostase insuffisante collapsus de reventilation décanulation Accidents survenant surtout au cours et au décours de manipulations urgentes : CAT : prévenir le médecin, préparer le matériel pour changement de la canule et le matériel d'intubation B) Tardives Infection hémorragie massive par érosion du tronc brachiocéphalique o importance des repères anatomiques fistules trachéo-oesophagiennes (favorisée par la dénutrition) risque d'inhalation (syndrome de MENDELSON) lésion trachéale de types granulome, sténose ou trachéo-malacie (ramollissement des cartilages de la trachée) favorisée par l'effet de levier de la canule, la pression du ballonnet, les pressions maximales d'insufflation en cas de ventilation assistée. Ces lésions sont graves recanulation impossible C) Surveillance spécifique Les sécrétions, sanglante, purulente, nauséabonde la toux tendance à faire des bouchons muqueux dans tous les cas prévenir le médecin
