la trachéotomie

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MODULE SPECIALITES
La trachéotomie
Mme FOURLINI
Mercredi 1 mars 2006
I) DEFINITION ET RAPPEL ANATOMIQUE
A) Trachéotomie
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Incision horizontale, ouverture médiane et verticale de la face antérieure de la trachée,
entre le 2e et 4e anneau trachéal au niveau de la base du cou, sous le larynx à michemin entre le cricoïde et le bord supérieur du sternum.
Le larynx et la trachée reste en place, pose de canule trachéal
elle peut être provisoire ou définitive
acte chirurgical fréquemment pratiqué en O.R.L. (en pathologie laryngée) et en
réanimation
réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale par un chirurgien, cet acte peut
parfois être pratiqué en cas d'urgence extrême en tous lieux mais nécessite un
opérateur entraîné.
Différents d'une trachéotomie : abouchement définitif de la trachée à la peau (après
laryngectomie ou pharyngo-laryngectomie) (sauf si risques de tendance à la sténose)
B) Rappel anatomique
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La trachée fait suite aux larynx et se divisent en deux bronches souches destinées à
chacun des poumons
c'est un conduit aérien constitué d'anneaux cartilagineux incomplets superposés dont la
paroi postérieure, fibro-musculaire est souple et contractile
sa face interne et tapissée d'une muqueuse cilée de type respiratoire
son diamètre, très variable en fonction de la taille, du sexe, de l'âge, détermine la taille
de la trachéotomie et de la canule
accolées en arrière à l'oesophage sur toute sa longueur, elle est en rapport direct en
avant et latéralement avec le corps thyroïde en haut, les gros vaisseaux et la chaîne
ganglionnaire lymphatique du cou qui la suit jusqu'au médiastin
C) Le triangle de trachéotomie
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il est limité par les muscles sterno-cléido-mastoïdiens et sous hyoïdiens
II) BUTS
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III)
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Assurer la liberté des voies aériennes supérieures
assurer une meilleure ventilation à réduction de l'espace mort anatomique (trachée,
larynx) (espace aérien qui ne participe pas aux échanges gazeux)
protéger le patient de l'inhalation bronchique (canule à ballonnet)
INDICATIONS
Temporaire ou définitive en fonction de la pathologie
trachéotomie en urgence :
o traumatismes graves de la face avec intubation orotrachéale (IOT) impossible
o en maxillo-facial, chez impatients avec mâchoire bloquée (oedème
postopératoire)
o en cas d'intubation difficile : la cricothyroïdotomie ou ponctions percutanées
avec un cathéter (sauvetage in extremis, asphyxie par obstacle, corps étranger)
A) Trachéotomie temporaire :
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Rencontrées plus particulièrement en service de réanimation
ventilation artificielle prolongée
difficultés de sevrage de ventilation artificielle après échec sur sonde d'intubation
obstacle laryngé
intubation impossible
troubles de la déglutition avec inhalation
encombrement avec toux inefficace
nursing de l'insuffisant respiratoire chronique décompensé (aspiration bronchique,
difficultés de sevrage)
maintien la liberté des voies aériennes supérieures : permet l'alimentation orale ou
entérale jusqu'à récupération progressive d'un état de conscience satisfaisant
B) Trachéotomie définitive
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Insuffisance respiratoire chronique évoluée (surtout de type restrictif)
anomalies définitives du carrefour oropharyngé
maladie neurologique dégénérative
myopathie évoluée
laryngectomie
IV) CONTRE-INDICATIONS
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Opérateur non entraîné
troubles de la coagulation
goitre
risque infectieux
V) MATERIEL : LA CANULE DE TRACHEOTOMIE
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La taille de la canule est choisie en fonction de la personne (le plus grand diamètre
interne possible)
à réajuster au bout de quelques jours (diminution de l'oedème)
de nombreuses marques et modèles sont disponibles
possibilité d'adaptation à la personne notamment en cas de trachéotomie permanente
A) Les différents modèles de canules
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Canule en argent (laryngectomie ou dilatation d'orifice de trachéotomie sténosé)
peuvent être faites sur mesure
canule en plastique : en PVC, à ballonnet à basse pression, assurant l'étanchéité de la
trachée en cas de ventilation assistée ou de fausse route (sans ballonnet chez l'enfant)
canules rigides sans ballonnet (en acrylique)
canules parlantes avec fenêtre orientée vers la glotte
B) La constitution de la canule
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En une seule partie (type :Trachéoflex)
en trois parties (type :Shiley) :
o corps ou canule externe : tube extérieur avec ballonnet sur son extrémité, muni
d'une plaquette permettant la fixation des cordons autour du cou et
l'immobilisation de la canule)
o chemise ou canule interne : tube interne, courbe contre le corps dans lequel il
coulisse. Il se fixe à un système de verrouillage (les systèmes de ventilation
assistée ou de phonation peuvent s'y adapter)
o le mandrin : permet la mise en place de la canule. Il est muni d'une extrémité
mousse non traumatisante
VI) COMPLICATIONS
A) précoces
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Hypercapnie
pneumothorax
obstruction par un bouchon bronchique
emphysème sous cutané par déplacement de la canule
hémorragie de l'orifice par hémostase insuffisante
collapsus de reventilation
décanulation
Accidents survenant surtout au cours et au décours de manipulations urgentes :
 CAT : prévenir le médecin, préparer le matériel pour changement de la canule et le
matériel d'intubation
B) Tardives
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Infection
hémorragie massive par érosion du tronc brachiocéphalique
o importance des repères anatomiques
fistules trachéo-oesophagiennes (favorisée par la dénutrition) risque d'inhalation
(syndrome de MENDELSON)
lésion trachéale de types granulome, sténose ou trachéo-malacie (ramollissement des
cartilages de la trachée) favorisée par l'effet de levier de la canule, la pression du
ballonnet, les pressions maximales d'insufflation en cas de ventilation assistée. Ces
lésions sont graves
recanulation impossible
C) Surveillance spécifique
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Les sécrétions, sanglante, purulente, nauséabonde
la toux
tendance à faire des bouchons muqueux
dans tous les cas prévenir le médecin
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