Techniques mini-invasives dans les tumeurs localisées

◆ MISE AU POINT
Progrès en Urologie (2004), 14, 237-242
Techniques mini-invasives dans les tumeurs localisées du rein de l’adulte de
moins de 40 mm : aspects techniques et résultats
François-Joseph MURAT, Mohamed LEZREK, Xavier MARTIN
Service d’Urologie et de la Transplantation, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon, France
RESUME
La néphrectomie partielle s’est récemment imposée comme le traitement de référence des cancers localisés du
rein de l’adulte de moins de 40 mm. Le développement de la coelioscopie reste freiné par les difficultés d’hémostase dans ces indications. Ainsi, dans ce contexte, se sont développées des techniques “mini-invasives” qui
visaient deux objectifs : épargne parenchymateuse et faible morbidité. Différentes voies utilisant la cryothérapie, les radiofréquences, les micro-ondes ou les ultrasons focalisés de haute intensité sont en cours d’exploration.
Les résultats cliniques préliminaires semblent prometteurs mais les critères d’évaluation de l’efficacité de ces
traitements restent à évaluer ainsi que les résultats, en terme de survies, qui nécessitent des suivis à plus long
terme. Toutefois, si les bons résultats initiaux se confirmaient, ces techniques pourraient dans l’avenir constituer
une alternative thérapeutique à la chirurgie dans la prise en charge des cancers du rein de moins de 40 mm.
L’objectif de cet article est de faire le point sur ces différentes techniques, de résumer les travaux publiés dans
la littérature et de discuter les premiers résultats oncologiques.
Mots clés : Tumeur du rein, thérapie mini-invasive, radiofréquente, cryothérapie, ultrasons de haute intensité, micro-onde.
haute intensité et les micro-ondes sont en cours d’évaluation. L’objectif de cet article est de faire le point sur ces différentes techniques, de résumer les travaux publiés dans la littérature et de discuter les premiers résultats oncologiques.
La généralisation de l’imagerie médicale abdominale a fortement
contribué à l’augmentation du diagnostic de cancer du rein chez l’adulte. En 2000, le registre des cancers aux Etats-Unis d’Amérique
estimait à 31200 le nombre de nouveaux cas de cancer du rein avec
11900 décès pour la même période [20]. Actuellement, plus de 60%
des masses rénales opérées ont été découvertes fortuitement [28].
Parallèlement, certaines études ont montré que ces tumeurs rénales
asymptomatiques sont généralement de plus petit volume, de plus
faible grade histologique et de plus bas stade clinique et qu’elles
sont associées à un risque métastatique moindre avec un meilleur
pronostic en terme de survie que lorsqu’il s’agit de tumeurs diagnostiquées chez des patients symptomatiques [21, 28, 33].
LA CRYOTHERAPIE
Le principe de destruction tumorale par congélation in situ a été
décrit il y a 150 ans par ARNOTT [2]. Il repose sur l’association entre
congélation et décongélation. La phase de congélation, générant
une lésion sphérique dont le noyau est porté à une température de
-180°C, induit au niveau cellulaire, une cryonécrose qui se complète et se majore lors de la phase de décongélation. Son développement, longtemps retardé en raison de difficultés techniques liées à
un contrôle imparfait du processus de congélation, date d’une vingtaine d’années et a, d’abord, été appliqué à des lésions de surface en
dermatologie, ORL ou gynécologie. Le traitement des organes profonds, plus récent, a pu se développer grâce au monitorage échographique. Ainsi, la faisabilité de la cryochirurgie est, actuellement,
établie pour les tumeurs hépatiques non résécables.
Ainsi, l’incidence croissante des diagnostics de tumeurs rénales de
petite taille, asymptomatiques, a relancé le débat sur la justification
et l’intérêt de la chirurgie conservatrice. Alors même que ce type de
chirurgie a montré des résultats pour les tumeurs de moins de 40
mm, en terme de survies, superposables à ceux de la chirurgie radicale[14, 22, 26], se sont développées des techniques devant permettre, par leur caractère “mini invasif”, de réduire considérablement la morbidité liée à l’acte chirurgical.
En urologie, après des expérimentations dans le traitement des cancers de la prostate [10, 32] et de l’hypertrophie bénigne [4], la technique s’est étendue aux tumeurs du rein.
C’est dans cette optique que la laparoscopie a connu ces dix dernières années un considérable essor. La néphrectomie radicale laparoscopique a ainsi montré des résultats oncologiques équivalents à
ceux de la chirurgie ouverte à 36 et 54 mois [7, 36]. L’objectif suivant se devait d’être l’épargne parenchymateuse. L’usage de la
néphrectomie partielle laparoscopique a été freiné par des difficultés techniques, notamment celles liées à l’hémostase. Parallèlement, certaines équipes ont mis au point des techniques utilisant des
agents physiques dont les objectifs étaient d’associer épargne
parenchymateuse et faible morbidité. Leur développement s’est
inscrit dans la suite logique de travaux initiés pour le traitement des
cancers hépatiques. Différents agents physiques sont utilisés. La
cryothérapie et les radiofréquences, mais aussi les ultrasons de
Uchida a montré qu’une cryonécrose était observée au sein du tissu
rénal sain et/ou néoplasique pour des températures inférieures à 20°C [46]. Toutefois, pour des températures comprises entre -20° et
Manuscrit reçu : septembre 2003, accepté : janvier 2004
Adresse pour correspondance : Pr. X. Martin, Service d’Urologie et de la Transplantation,
Hôpital Edouard-Herriot, 3, place d’Arsonval, 69387 Lyon
e-mail : [email protected]
Ref : MURAT F.J., LEZREK M., MARTIN X., Prog. Urol., 2004, 14, 237-242
237
F.J. Murat et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 237-242
0°C, la nécrose tissulaire n’est observée que dans 80% des échantillons de parenchyme rénal traité [46]. Campbell a montré que la
température létale de -20°C était toujours observée dans un rayon
inférieur de 3.1 mm par rapport au rayon de la cryolésion, et ceci
pour des lésions dont le diamètre maximal était de 32 mm, soulignant ainsi l’importance de générer des lésions dont le diamètre
dépasse largement celui de la tumeur si l’on veut être sûr de l’efficacité du traitement [6].
Des études expérimentales sur modèle animal (chien, porc, mouton)
ont objectivé la faisabilité et la parfaite reproductibilité de la technique en chirurgie conventionnelle, percutanée et laparoscopique
[4, 6, 11, 43]. STEPHENSON a montré, qu’au-delà d’une semaine suivant le traitement, les reins traités objectivaient une nécrose de
coagulation complète dont les limites étaient inférieures à celles de
la cryolésion elle-même, avec une zone de transition de 1 à 2 mm
pour des cryolésions de 20 à 30 mm de diamètre. Dans son expérience, toutes les lésions involuaient avec le temps et s’accompagnaient de la disparition progressive mais complète in fine du
parenchyme rénal traité au profit d’une fibrose séquellaire [43].
Prenant en considération la nécessité de “surtraiter”, CAMPBELL
conclut que pour des lésions de plus de 1.25 cm de rayon, il est
nécessaire d’implanter plusieurs cryosondes, notion confirmée par
STEPHENSON [43]. Ainsi, CAMPBELL estime que 5 à 6 sondes seraient
nécessaires pour traiter des tumeurs de 4 cm de diamètre, 4 pour des
tumeurs de 3 cm, enfin 3 lorsqu’elle est comprise entre 2.5 et 3 cm
[6]. Outre l’augmentation du volume des cryolésions, l’implantation de plusieurs sondes permettrait de réduire le temps de congélation et diminuerait significativement le taux de retraitement [42].
Pour certaines équipes, c’est l’allongement du temps de congélation
ou la répétition de 2 séquences de congélation qui augmenteraient
le volume de la cryolésion sans pour autant, toutefois, augmenter la
zone tissulaire détruite [4].
Chez l’homme, les séries publiées dans la littérature recensent plus
d’une centaine de patients [4, 8, 13, 19, 27, 39-42, 45] (Tableau I).
Le diagnostic de cancer est prouvé histologiquement dans plus de
50% des cas. La taille moyenne des tumeurs est de l’ordre de 20
mm, avec une lésion de 50 mm [42]. L’ensemble de ces études
confirment la faisabilité technique, la parfaite tolérance au traitement, son absence de mortalité et sa très faible morbidité. Le suivi
est radiologique (scanner ou IRM réguliers) chez la totalité des
patients avec généralement plus de 90% de réponse objectivée par
l’absence de rehaussement de la tumeur traitée [4, 8, 19, 27, 39-42].
La persistance d’un rehaussement lésionnel en post opératoire
immédiat peut justifier d’un retraitement [4, 27, 40, 42]. Une diminution du volume tumoral est observée dans 100% des cas dans un
délai variable, le plus souvent entre 3 à 6 mois, et peut aboutir dans
certains cas à la disparition complète de la lésion [8, 45].
CHEN rapporte la série la plus importante avec 35 tumeurs, dont 24
cancers prouvés, chez 34 patients opérés par voie laparoscopique
[8]. Dans 21 cas, une biopsie tumorale, sous guidage scanographique, pratiquée entre 3 et 6 mois après le traitement, montrait
l’absence de cellules tumorales. Parmi les 17 patients ayant un suivi
de plus de 1 an, 5 objectivaient sur l’IRM de surveillance une disparition complète de la lésion initiale. Lors du suivi, aucune récidive
ni métastase n’étaient observées.
Avec un recul moyen de 14.2 mois, aucune des 7 tumeurs, dont 5
cancers prouvés, incluse dans l’étude de RODRIGUEZ ne présentait
de critères radiologiques évoquant une récidive tumorale locale
[39].
La série la plus récemment publiée par Lee et collaborateurs inclut
20 tumeurs, dont 11 cancers, entre 1.4 et 4.5 cm, chez 20 patients
[27]. Parmi les 8 patients pour lesquels le suivi était supérieur ou
égal à 2 ans, le contrôle scanographique montrait l’absence de toute
lésion résiduelle.
Actuellement, aucune de ces études ne dispose d’un recul suffisant
pour confirmer les bons résultats obtenus à court terme pour la plupart des études [4, 8, 13, 19, 39], et à moyen terme [19, 27, 40, 42]
pour les autres.
En termes de complications, le risque théorique de fistule urinaire
est quasiment inexistant si ne sont prises en charge que des tumeurs
dont la localisation est périphérique. Enfin, le risque hémorragique
reste la principale complication de cette technique. Il est lié à la
ponction de la tumeur et survient lors du retrait de l’électrode active dans la phase de décongélation. Il impose des manipulations prudentes de la sonde, en particulier lors de son retrait. Gill insiste sur
la nécessité de ne pas tirer sur la sonde avant que celle-ci ne se détache spontanément de la cryolésion. Enfin, il conseille une hémostase soigneuse avec application et compression de Surgicel® en
regard du point de pénétration de la sonde, et contrôle de l’absence
de saignement par abaissement de la pression intracavitaire si une
voie coelioscopique est choisie [18].
LA RADIO FREQUENCE
L’électrocautérisation par radiofréquence (RF) est une technique
utilisée depuis plus de 70 ans pour la destruction de tissus, en particulier lors de l’hémostase chirurgicale. Le principe de destruction
tissulaire repose sur la création au sein du tissu d’une agitation
ionique produisant de la chaleur. Parallèlement à l’augmentation de
température des tissus, se produit un phénomène de dessication qui
conduit à la mort de la cellule.
Déjà développée dans le traitement de l’hypertrophie bénigne prostatique [37], quelques équipes ont introduit cette modalité thérapeutique aux tumeurs rénales sur des modèles animaux [35] mais
aussi chez l’homme [12, 17, 30, 31, 34, 38, 44, 49, 51].
Par voie percutanée ou laparoscopique, les sondes, de diamètre
inframillimétrique, sont plantées dans la tumeur à traiter. La configuration tumorale détermine le nombre de sonde à implanter. La RF
conventionnelle utilise des électrodes “sèches”. Une technique
récente de perfusion préalable par des solutés hypertoniques permettrait d’obtenir des lésions de plus grand volume [35]. Pour WALTHER, le diamètre maximal des lésions pouvant être traité par RF est
de 3 cm [49].
En fonction de la puissance (entre 10 et 60 W), de la fréquence (de
l’ordre de 500 kHz), du temps d’exposition (entre 30 secondes et 20
minutes), la RF émise à l’extrémité de la sonde irradie progressivement autour de celle-ci, décrivant une lésion sphérique, à l’intérieure de laquelle la température varie entre 50 et 100°C.
Les études expérimentales ont montré la faisabilité et la reproductibilité de la technique.
Chez l’homme, neuf études ont été publiées [12, 17, 30, 31, 34, 38,
44, 49, 51] (Tableau II). GERVAIS rapporte la plus large série de RF
avec 34 patients porteurs de 42 carcinomes à cellules claires traités
par 140 tirs de RF au décours de 54 séances [17]. La taille moyenne des tumeurs était de 32 mm (11-89 mm), avec des tumeurs volumineuses requérant la juxtaposition de lésions par réimplantation de
l’électrode active dans le but de couvrir la totalité du volume lésion238
F.J. Murat et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 237-242
Tableau I. Etudes publiées dans la littérature concernant la cryothérapie.
Patients
(n)
BISHOFF [4]
DELWORTH [13]
GILL [18]
LEE [27]
RODRIGUEZ [39]
RUKSTALIS [40]
SHINGLETON [42]
SHINGLETON [41]
SUNG [45]
8
3
32
20
7
29
4
1
50
Tumeur Nombre Tumeur Taille CCC sur biopsies
(n)
cm (extremes) pré cryo.n (%)
NP
3
34
20
7
29
5
1
53
2.05
5 (2-10)
2.3 (1.3-4.3)
2.6 (1.4-4.5)
2.2 (1.8-3)
2.2 (1-4.7)
3.8 (2.8-5)
1.5
2.1
6 (75)
1 (33)
15 (44)
11 (55)
5 (71.4)
17 (58.6)
3 (75)
1 (100)
NP
Complic
n (%)
0
0
1 (3.1)
2
2 (28.6)
5 (17.2)
0
0
NP
Re-traitement Suivi moyen
n (%)
mois (extremes)
2 (40)
0
0
1 (5)
0
1 (3.4)
2 (40)
0
NP
NP (2-23)
2 (1-3)
16.2 (6-23)
14.2 (1-40)
14.2 (0.1-28.5)
19.2 (1-41)
NP (2-23)
1
18.8
Succès
%
100
66
100
100*
100
91.3
100*
100
96
* Après 1 ou 2 séances ; NP : non précisé ; NC: non calculable.
nel. Les critères de succès du traitement incluaient l’absence de
rehaussement et la diminution de taille de la lésion traitée sur des
scanners ou IRM successifs. La totalité des 29 tumeurs exophytiques (moyenne : 32 mm, 10-50 mm) a été traitée avec succès, ainsi
que 2 tumeurs intraparenchymateuses. Pour les 11 tumeurs en
contact avec le sinus rénal, le traitement a échoué dans 6 cas. La
tumeur la plus volumineuse traitée avec succès mesurait 53 mm.
Pour les tumeurs de plus de 30 mm, le taux de succès diminuait
significativement lorsque la tumeur était en contact avec le sinus
rénal mettant en évidence le rôle négatif des vaisseaux du rein.
Aucun cas de récidive locale chez les patients traités avec succès ni
aucune augmentation de volume des tumeurs traitées avec succès
n’ont été observés au cours d’un suivi moyen de 13.2 mois (3-42.6
mois).
L’étude de Su collige 35 tumeurs de moins de 40 mm chez 29
patients [44]. Six pour cent ont nécessité un retraitement dont l’indication résidait dans la persistance d’un rehaussement tumoral lors
du contrôle scanographique post opératoire. Le suivi moyen dans
cette étude était de 9 mois. Toutefois, dans 13 cas, il dépassait 12
mois avec un taux de réponse au traitement de 85% et de 100%
après une et deux séances respectivement.
Les autres études présentent des résultats tout a fait superposables
avec toutefois de plus faibles casuistiques [12, 30, 31, 34, 38, 49,
51].
WALTHER [49], incluant 4 patients porteurs de maladies héréditaires
(Von Hippel Lindau, cancer rénal papillaire héréditaire), avait traité par RF, préalablement à leur exérèse chirurgicale classique, 11
cancers rénaux, de 22 mm de taille moyenne (entre 6 et 40 mm).
L’analyse histologique des pièces opératoires montrait l’absence de
toute cellule carcinomateuse au sein des volumes traités, démontrant ainsi la parfaite efficacité de la RF en termes de destruction
histologique tumorale. Cette notion a été remise en question par
deux articles récents [30, 38]. Le même protocole d’étude a été utilisé par MICHAELS chez 15 patients porteurs de 20 tumeurs dont 17
cancers, de 15 à 35 mm [30]. Il a montré la présence de tissu tumoral viable dans 100% des cas au sein des tumeurs prétendument traitées.
Dans l’hypothèse ou les lésions de nécrose de coagulation pourrait se compléter dans un délai retardé par rapport au traitement
par RF, RENDON a scindé son groupe d’étude en un sous groupe
aigu et un chronique [38]. Dix patients, porteurs de carcinome à
cellule claire unique ou multiple (<35mm) N0M0, devant subir
une néphrectomie totale ou partielle ont donc été inclus. Les quatre premiers patients (groupe aigu), porteurs de 5 tumeurs, ont
subi un traitement par radiofréquence immédiatement avant la
chirurgie. Pour les 6 autres patients (groupe chronique), le traitement a eu lieu 7 jours avant la prise en charge chirurgicale. Administré sous anesthésie générale dans le groupe aigu, et sous sédation avec anesthésie locale dans le groupe chronique, le traitement était effectué sous guidage échographique ou scanographique. L’analyse microscopique des pièces de néphrectomie
révélait 5% de tissu tumoral viable dans 4 des 5 tumeurs traitées
dans le groupe aigu, et 3 des 6 dans le groupe chronique. Rendon
conclut que, compte tenu de la très lente évolution de ces petites
tumeurs découvertes fortuitement, il est indispensable d’interpréter avec une grande prudence les bons résultats à court terme observés dans les autres équipes. Toutefois, il n’abandonne pas cette
technique et envisage d’y apporter les améliorations nécessaires
à une meilleure efficacité.
LES MICRO ONDES
Le principe de coagulation des tissus par utilisation de micro
ondes a été initialement décrit, en urologie clinique, au Japon,
dans le cadre de la chirurgie rénale conservatrice [23]. Les micro
ondes, dont la fréquence est de 2450 MHz, sont générées par un
magnétron et transmise par un câble à l’électrode de traitement.
L’utilisation d’électrode de 1 millimètre de diamètre à une puissance de 100 W permet d’élever le tissu à des températures de
l’ordre de 84°C et 55°C pour des distances de 5 et 10 millimètres, respectivement. L’électrode nécessite d’être implantée dans
la tumeur à traiter.
L’étude de KIGURE a étudié la faisabilité par voie coelioscopique et
l’efficacité d’une sonde à micro ondes dans le traitement de tumeurs
VX2 implantées au sein du parenchyme rénal de 15 lapins [24]. A
5 jours, trois groupes étaient réalisés en fonction du traitement : surveillance, néphrectomie ou micro ondes. Un abord du rein pathologique était effectué par laparoscopie. La sonde était implantée dans
la tumeur à traiter une fois que celle-ci avait été exposée. La totalité des lapins du groupe surveillé étaient décédés, dans un délai
maximum de 6 semaines, d’une évolution multimétastatique de
leurs tumeurs rénales. Dans les 2 autres groupes, la survie était
effective, en absence de métastase, au-delà de 24 semaines et était
parfaitement superposable dans les 2 groupes. KIGURE conclut que
ce traitement était faisable par voie coelioscopique et particulièrement efficace lors des expérimentations animales sur des tumeurs
rénales induites. Toutefois, il faut noter que le diamètre des tumeurs
traitées ne dépassait pas 5.2 mm dans tous les cas (4.1 mm +/- 1.1)
[24].
Aucune étude clinique n’a été publiée à ce jour.
239
F.J. Murat et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 237-242
Tableau II. Etudes publiées dans la littérature concernant les radiofréquences
Patients
(n)
DE BAERE [12]
GERVAIS [17]
MICHAELS [30]
OGAN [31]
PAVLOVICH [34]
RENDON [38]
SU [44]
WALTHER [49]
ZLOTTA [51]
5
34
15
15
21
10
29
4
3
Tumeur Nombre Tumeur Taille CCC sur biopsies
(n)
cm (extremes) pré RF.n (%)
5
42
20
16
24
11
35
11
3
3.3 (3-4)
3.2 (1.1-8.9)
2.4 (1.5-3.5)
2.4 (1.4-3.6)
2.4
2.4 (1.5-3.5)
2.2 (1-4)
2.2 (0.6-4)
3.5 (2.5-5)
5 (100)
41 (97.6)
17 (85)
8 (50)
0
10 (91)
18 (51)
NP
0
Complic
n (%)
1 (20)
4 (7.4)
3 (15)
0
4 (19)
1 (10)
10 (28.6)
0
0
Re-traitement Suivi moyen
n (%)
mois (extremes)
1 (20)
12 (35)
NC
1 (8)
0
NC
2 (6.9)
NC
0
9 (6-18)
13.2 (3-42.6)
NC
4.9
2
0.25
9 (0-23)
NC
0.25
Succès
%
100
88
NC
100*
79.2
NC
100*
NC
100
* Après 1 ou 2 séances ; NP : non précisé ; NC: non calculable.
LES ULTRASONS DE HAUTE INTENSITE
Le principe des ultrasons de haute intensité est de générer, à l’aide
d’un transducteur acoustique, des ondes mécaniques qui seront plus
ou moins absorbées par le tissu traité, entraînant à ce niveau une
brutale élévation de la température locale associée a un phénomène
transitoire de cavitation concourant à majorer encore la température locale. Cette augmentation de température est à l’origine d’une
nécrose tissulaire. Deux types d’ondes ultrasonores sont utilisées
selon que les ultrasons sont focalisés ou non. La première application dans le sarcome humain fut entreprise, en 1949, par FRY [15].
Par la suite, cette technique fut utilisée chez l’animal pour la destruction de tissu cérébral, testiculaire, prostatique.
Concernant les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), les
études en urologie ont porté sur des sondes endorectales destinées
au traitement soit de l’hypertrophie bénigne [29,48], soit du cancer
(Ablatherm®) [16] de la prostate. Pour le rein, deux types de sonde
ont été décrites dans la littérature : les sondes endo et extra corporelles. ADAMS a montré la faisabilité et l’efficacité de sondes HIFU
endocorporelles sur une étude animale (lapins) [1]. Dans 100% des
cas, il observait des lésions, à type de nécrose de coagulation, limitées à la zone focale. Des résultats encourageants ont été décrits par
la suite par ADAMS [1] mais aussi WATKIN [50] lors de l’expérimentation animale (lapin, porc) d’une sonde extra corporelle. Toutefois,
la lésion est inconstamment retrouvée et des complications à type
de brûlures cutanées sont fréquemment observées.
VALLANCIEN, dans un essai de phase 1, a effectué chez 4 patients porteurs de cancers rénaux T2, T3, un traitement par une sonde extra-corporelle et ceci 2, 6, 8 et 15 jours, respectivement, avant une néphrectomie programmée [47]. Le volume moyen des lésions obtenues était
de 4 cm3. Une nécrose de coagulation était toujours observée au sein
des zones insonifiées. Dans un cas, une brûlure cutanée, en rapport
avec une erreur dans les paramètres de tir, était observée.
publiées, il est difficile de porter un jugement sur l’efficacité de ce
traitement à plus long terme.
CONCLUSION
Avec l’amélioration des techniques d’imagerie moderne, la plupart
des cancers rénaux qui sont diagnostiqués sont de bas grade et
stade. Dans le passé, seules deux options thérapeutiques étaient
envisageables : la surveillance ou la chirurgie, partielle ou radicale.
Bien qu’il soit admis que les cancers rénaux de moins de 30 mm ont
un faible potentiel métastatique [5, 9], l’histoire naturelle des cancers du rein reste malgré tout imprévisible et l’option de la surveillance est une source d’angoisse pour les patients. La néphrectomie partielle s’impose actuellement comme le traitement de référence des tumeurs rénales de moins de 40 mm. Ainsi, dans ces indications particulières, la place des techniques mini-invasives reste
encore à préciser. En effet, ces nouvelles techniques, qui sont pour
la plupart en cours d’évaluation, à des stades préclinique pour les
micro-ondes et clinique pour les ultrasons de haute intensité, cryothérapie et radiofréquence, semblent très prometteuses. Si, actuellement, les ultrasons de haute intensité restent un peu en retrait, cryothérapie et radiofréquence totalisent déjà un nombre appréciable de
tumeurs traitées. Les résultats à court et moyen termes sont plutôt
encourageants mais la pertinence des critères d’évaluation de l’efficacité du traitement dans la plupart des études (biopsies rénales,
imagerie scanographique ou RMN) restent à démontrer. Enfin, l’efficacité à long terme de ces traitements, en terme de contrôle tumoral, n’est pas encore établie et nécessite, compte tenu de l’évolution
naturelle des cancers du rein, le suivi à distance des tumeurs traitées. Toutefois, si les bons résultats préliminaires se confirmaient,
ces techniques mini-invasives pourraient constituer dans l’avenir
une alternative thérapeutique dans la prise en charge des tumeurs
rénales de l’adulte de moins de 40 mm.
A ce jour, une seule étude ayant traité des cancers rénaux par des
ultrasons focalisés avec un recul de 6 mois est disponible dans la littérature [25]. Un patient porteur de 3 carcinomes à cellules claires,
de 14, 23 et 28 mm, respectivement, a subi un traitement, par voie
extracorporelle, grâce à une sonde HIFU. Le suivi (6 mois) avait
consisté en des IRM itératives montrant l’involution de 2 des 3
lésions traitées et leur absence de rehaussement. Pour une des 3
tumeurs, le traitement s’était révélé un échec en raison de l’interposition d’une cote interdisant la progression transpariétale des ondes
ultrasonores jusqu’au rein. Cette étude montrait par ailleurs la parfaite tolérance clinique et biologique de ce traitement et sa faible
morbidité.
REFERENCES
1. ADAMS J.B., MOORE R.G., ANDERSON J.H., STRANDBERG J.D.,
MARSHALL F.F., KAVOUSSI L.R. : High intensity focused ultrasound
ablation of rabbit kidney tumors. J. Endourol., 1996 ; 10 : 71-75.
2. ARNOTT J. : Practical illustrations of the remedial efficacy of a very low or
anesthetic temperature. I. In Cancer. Lancet, 1850 ; 2 : 257-259.
3. BHANOT S.M., GRIGOR K.M., HARGREAVE T.B. : A radiofrequency
method of thermal tissue ablation for benign prostatic hyperplasia. Urology,
1995 ; 45 : 427-435.
4. BISHOFF J.T., CHEN R.B., LEE B.R., CHAN D.Y., HUSO D., RODRIGUEZ R., KAVOUSSI L.R. Laparoscopic renal cryoablation : Acute and
long-term clinical, radiographic and pathological effects in an animal model
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Compte tenu des très faibles recul et casuistique des études
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SUMMARY
Minimally invasive techniques in localized renal tumours less than
40 mm in diameter in adults: technical aspects and results.
Partial nephrectomy has recently become the reference treatment for
localized renal cancer, less than 40 mm in diameter, in adults. The development of laparoscopy remains limited by the difficulties of haemostasis in these indications. “Minimally invasive techniques” have therefore been developed in this context, in order to achieve two objectives:
parenchyma sparing and low morbidity. Various approaches, using
cryotherapy, radiofrequency, microwaves or high intensity focused
ultrasound, are under investigation. The preliminary clinical results
appear to be promising, but the efficacy endpoints of these treatments
still need to be evaluated, as well as the survival results based on longer term follow-up. However, if the good initial results are confirmed,
these techniques could constitute, in the future, an alternative to surgery for the management of renal cancers less than 40 mm in diameter.
The objective of this article is to review these various techniques, to
summarize the studies published in the literature and to discuss the preliminary oncological results.
Key-Words: Renal tumours, minimally invasive therapy, radiofrequency ablation, high intensity ultrasound, cryotherapy, microwave.
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