livret de l`externe en cancerologie orl
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LIVRET DE L’EXTERNE EN CANCEROLOGIE ORL Service d’Oto-Rhino-Laryngologie & Chirurgie Cervico-faciale Centre François Xavier Michelet CHU de Bordeaux Pr V. DARROUZET Auteurs : David Fonmarty Pierre-Louis Bastier Dr Vincent Castetbon Dr Erwan De Monès INTRODUCTION L’ORL est une spécialité médico-chirurgicale très vaste et souvent mal connue des étudiants. Au cours de votre stage vous en découvrirez ses multiples spécificités au travers des différentes unités de notre service. Ce livret a pour but de vous présenter la démarche de soins, diagnostique et thérapeutique, que nous utilisons au quotidien pour traiter les patients au sein de l’Unité de Cancérologie ORL et de guider votre apprentissage au cours de votre stage. Il se base sur les dernières recommandations des sociétés savantes. Les différentes étapes auxquelles vous participerez y sont détaillées et votre rôle expliqué. Les patients en cancérologie ORL sont souvent lourds et leurs histoires compliquées. En vous familiarisant avec ces pratiques, vous serez plus à même de les comprendre et votre participation, notamment lors des consultations, sera plus efficace et bénéfique pour votre formation. Bonne lecture et bon stage! Activités de l’Unité L’Unité de Cancérologie ORL, Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale assure la prise en charge médicale et chirurgicale de l’ensemble des affections organiques (cancers des VADS, cancers des glandes salivaires, adénopathies cervicales, pathologies médicales et chirurgicales des glandes salivaires, tumeurs bénignes cervico-faciales, chirurgie thyroïdienne!) et fonctionnelles (laryngologie et pathologies de la voix, troubles de la déglutition!) de la région cervico-faciale. Planning Les journées commencent à 8h LUNDI MATIN MARDI MERCREDI Consultation CCA Consultation Dr de Monès ère Suivi et 1 fois 8h Bloc CFXM Salle 4 Endoscopies 8h Bloc CFXM Salle 4 Cancérologie Consultation Dr de Monès ère Annonce et 1 fois RCP A partir de 15h APRES-MIDI Visite Visite Visite JEUDI VENDREDI 8h Bloc CFXM Salle 4 Cancérologie Bloc CFXM Salle 4 Cancérologie Préparation RCP Travail de service Soins externes 14h Consultations PQR pour le suivi Visite Visite RAPPELS ANATOMIQUES Les voies aéro-digestives supérieures (VADS) constituent un carrefour complexe entre les voies respiratoires et digestives. On distingue différentes régions : Cavité buccale Référence : Université Médicale Virtuelle Francophone. Examen de la face et de la cavité buccale. Campus de Chirurgie Maxillofaciale et Stomatologie. http://umvf.univ-nantes.fr Nasopharynx (Cavum) Il se situe en arrière des fosses nasales, en dessous de la base du crâne et au dessus de l’oropharynx. On y retrouve notamment l’ostium de la trompe d’Eustache et les végétations adénoïdes (surtout développées chez l’enfant) Oropharynx Larynx Coupe coronale du larynx Il assure 3 fonctions essentielles : - rôle de sphincter en isolant les voies respiratoires des voies digestives - respiration - phonation Hypopharynx Les aires ganglionnaires cervicales Référence : Pessey JJ, Rose X, Vergez S Adénopathies cervicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-870-A-10, 2008 Photographie : Université Médicale Virtuelle Francophone. Campus de Sémiologie. www.e-semio.fr Les aires ganglionnaires de drainage envahies dans les cancers des VADS sont inscrites en gras. Leur atteinte varie en fonction de la localisation de la tumeur primitive Exemple : plancher buccal : IA, IB +++, IIA, III / larynx : IIA, IIB, III, IV Les aires parotidienne, pré-tragienne, mastoïdienne et occipitale sont le plus souvent envahies dans les tumeurs cutanées de la face. GENERALITES Epidémiologie Référence : Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011. Rapport technique de l’Institut National du Cancer. Juin 2011 Disponible sur www.e-cancer.fr Les cancers des VADS représentent la 5e cause de mortalité par cancer en France avec 4219 décès en 2011. Pour cette même année, leur incidence était de 13963 nouveaux cas. Cette incidence est globalement en diminution à l’exception des carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx qui sont en augmentation du fait d’une part croissante de cas liés au virus HPV de haut risque. Leur répartition est présentée dans le tableau suivant : Cavité buccale Oropharynx Hypopharynx Larynx 30% 25% 25% 10% Les principaux facteurs de risques sont : - Le tabac (mais non obligatoire) - L’alcool (qui joue un rôle de cofacteur avec le tabac) - Le virus HPV de haut risque (HPV 16 +++) surtout au niveau de l’oropharynx - Le virus EBV pour les carcinomes indifférenciés du cavum Les cancers des VADS sont globalement de mauvais pronostic. Cependant ces tumeurs ont une évolution essentiellement locale et régionale avec une extension métastatique moindre en fréquence. Cependant, du fait de l’intoxication alcoolo-tabagique, les patients présentent souvent des comorbidités importantes qui jouent un rôle majeur dans ce pronostic. Anatomie pathologique Le type histologique le plus fréquent (>90%) est le carcinome épidermoïde quel que soit sa localisation à l’exception du cavum où l’on retrouve plus fréquemment des carcinomes indifférenciés (UCNT) souvent liés au virus EBV et qui sont plus fréquemment retrouvés dans des populations originaires d’Afrique du Nord sans intoxication alcoolo-tabagique. Carcinome épidermoïde Photographie : Université Médicale Virtuelle Francophone. Campus d’Anatomie Pathologique. Polycopié National d’Anatomie Pathologique. http://umvf.univ-nantes.fr Notion de lésion synchrone et métachrone Les patients atteints de cancers ORL, du fait de leur intoxication alcoolo-tabagique, sont à risque de développer soit de manière synchrone (moins de 6 mois après la première découverte) soit de manière métachrone (plus de 6 mois) d’autre lésion tumorale au niveau des VADS, des poumons, de l’œsophage. Il est donc impératif que le bilan initial recherche ces lésions potentielles et que cette préoccupation perdure au cours du suivi du patient. LA PREMIERE CONSULTATION Elle constitue l’entrée du patient dans son parcours de soins. Elle permet au médecin de faire connaissance avec le patient, faire le point sur sa maladie, évaluer son état général et sa situation sociale et familiale. Votre travail en tant qu’externe (futur médecin) consiste à recueillir de la manière la plus exhaustive possible des renseignements qui seront fondamentaux dans la prise de décision thérapeutique qui suivra. En suivant rigoureusement toujours le même plan d’interrogatoire et d’examen clinique, votre recueil de données sera complet et vous n’oublierez aucun point important. Cette méthode est un exemple applicable dans toutes les spécialités et dans la plupart des situations de première consultation auxquelles vous serez confrontés. Elle suit la chronologie du dossier du patient. Informations générales Motif de consultation Il doit être bref et résumer en 1 phrase la problématique de la consultation. Exemple : Mr X consulte pour avis concernant une lésion de l’amygdale gauche découverte il y a 1 mois. Antécédents et traitements en cours Etat général Il est essentiel de peser les patients à chaque consultation afin d’évaluer le retentissement de la maladie et dépister une dénutrition Dénutrition : Perte de poids supérieure ou égale à 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois Et/ou IMC inférieur ou égal à 17 Le score OMS et l’indice de Karnovsky sont des échelles évaluant l’état général du patient par rapport aux activités qu’il peut réaliser. Histoire de la maladie Vous disposez après les premières pages pré-remplies de pages blanches pour compléter votre observation. Inscrivez la date, votre nom et votre fonction puis détaillez tout ce qui vous paraît important et que vous n’avez pas pu inscrire avant. Par exemple (liste non exhaustive) : - Motif de consultation - Contexte social (type de domicile, sources de revenus! ) - Contexte familial (frères et sœurs, éloignement de la famille! ) - Les différents examens réalisés et leurs résultats essentiels - Autres plaintes du patient Examen clinique et schéma L’examen clinique doit être systématique. En cancérologie ses objectifs sont : - Caractériser la lésion (ulcérée, bourgeonnante, infiltrante, saignant au contact, superficielle) - Localiser la lésion et ses limites anatomiques - Rechercher une lésion synchrone - Rechercher une extension régionale (adénopathies cervicales) Les différents temps de l’examen sont : ! L’inspection et la palpation de la cavité buccale On recherche une lésion muqueuse, on évalue l’état dentaire, on recherche une limitation de la protraction linguale, un déficit des paires crâniennes, un trismus. On palpe les différents sites (plancher buccal, langue mobile, loge amygdalienne, base de langue, vestibules) Aspect de leucoplasie pelvi-linguale droite. Lésion muqueuse superficielle précancéreuse. Carcinome épidermoïde de la langue mobile droite. Tumeur surtout infiltrante avec ulcération saignante au contact ! Palpation cervicale On recherche des adénopathies. On évalue leur taille, leur nombre, leur localisation, leur mobilité, leur caractère infiltrant par rapport aux plans profonds et la peau, une souffrance cutanée en regard, leur caractère douloureux. On palpe également les glandes salivaires et la thyroïde. Photographies : Université Médicale Virtuelle Francophone. Campus de Sémiologie. www.e-semio.fr La palpation cervicale peut s’effectuer avec le patient allongé (comme sur les photos) ou bien avec le patient assis, l’examinateur se plaçant derrière le patient. ! Nasofibroscopie Cet examen simple, rapide et relativement bien toléré est indispensable à un bon examen ORL Elle permet d’examiner les différents éléments étage par étage : - Cavité nasale : cloison (déviation), cornets, tâche vasculaire - Cavum : végétations adénoïdes, orifice tubaire - Oropharynx : parois pharyngées, amygdales palatines et linguales, base de langue, vallécules - Hypopharynx : sinus piriformes (stase salivaire, défaut d’ouverture), bouche œsophagienne - Larynx : aspect des cordes vocales, mobilité des cordes et des aryténoïdes à la phonation, respiration, la déglutition Remarque : Au terme de cet examen vous devez remplir une fiche de traçabilité précisant le nom du médecin, la date, le mode de désinfection et le numéro de la gaine puis coller 2 étiquettes patients (1 sur le feuillet blanc et une sur le rose). Au terme de la consultation un schéma daté et signé de la tumeur est réalisé et inséré dans le dossier. Exemple de schéma : Mr X Le 10/04/2013 Dr Y Le bilan complémentaire est ensuite prescrit Un traitement symptomatique est débuté s’il est nécessaire : - Antalgiques - Compléments nutritionnels Il est IMPERATIF que chaque patient quitte la consultation avec un rendez-vous. En effet beaucoup de patients sont noyés par la masse d’informations qu’ils reçoivent associée à l’angoisse constituée par la maladie et parfois des difficultés à comprendre la prise en charge. Ils ont donc besoin d’être suivis et aidés dans leurs démarches pour qu’ils ne quittent pas le parcours de soins. BILAN DIAGNOSTIQUE ET PRETHERAPEUTIQUE EN CANCEROLOGIE ORL Après la première consultation un bilan complémentaire est demandé. Il a pour objectifs : - Confirmer le diagnostic de cancer qui est HISTOLOGIQUE - Réaliser le bilan d’extension local, régional et à distance de la tumeur - Réaliser le bilan pré-thérapeutique pour déterminer si l’état général du patient est compatible avec la réalisation du traitement qui sera proposé Référence : Bilan pré-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS. Société Française d’ORL (SFORL) 2012 Disponible sur www.orlfrance.org Panendoscopie des VADS sous anesthésie générale A l’aide d’une lame de laryngoscopie directe ou d’un hypopharyngoscope on réalise un examen systématique de l’ensemble des VADS. L’ensemble des muqueuses sont déplissées. On palpe l’oropharynx et la cavité buccale. On réalise des biopsies de toutes les lésions suspectes qui sont envoyées en anatomie pathologique. Un schéma détaillé de la lésion daté et signé est réalisé Un film ou des photographies peuvent également être réalisés si on utilise une optique rigide. Fibroscopie bronchique Il n’est pas recommandé de réaliser une fibroscopie bronchique de manière systématique en l’absence d’image pulmonaire suspecte dans le bilan d’un carcinome épidermoïde des VADS. Oesophagoscopie Il est recommandé de réaliser une exploration systématique de l’œsophage au cours du bilan pré thérapeutique des patients atteints d’un cancer de l’hypopharynx et de l’oropharynx, et /ou présentant une intoxication alcoolique chronique. Cet examen est réalisé à l’aide d’un œsophagoscope souple lors de la panendoscopie. Il a pour but de rechercher une lésion synchrone œsophagienne. TDM cervical et thoracique injecté Un scanner cervical et thoracique injecté est recommandé avec reconstructions multi-planaires sur la région cervico-faciale. Il explore la région cervico-faciale de la base du crâne jusqu’au médiastin supérieur, le médiastin et le parenchyme pulmonaire. Il précise : - Les limites de la tumeur par l’étude de son réhaussement - L’extension locale (cartilages, os, base du crâne, espaces profonds de la face!) - L’extension régionale (ganglions et leur résécabilité en fonction des rapports avec la carotide interne) - L’extension métastatique pulmonaire - La recherche d’une lésion synchrone pulmonaire IRM cervico-faciale L’IRM avec injection est l’examen le plus performant dans l’évaluation locale des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx. Elle doit être réalisée le plus souvent possible en complément d’un TDM cervico-thoracique. TEP-TDM au 18FDG La Tomographie par Emissions de Positrons est un examen couplant des images anatomiques de scanner et des images fonctionnelles de scintigraphie. Le traceur utilisé est le 18-FDG (glucose) qui va se fixer sur toutes les régions à haute consommation de glucose (cerveau, myocarde mais surtout sites infectieux et cellules tumorales +++) Le couplage avec le scanner permet de localiser précisément les zones qui fixent le traceur. Cela permet un bilan d’extension local de la tumeur, régional en recherchant les adénopathies cervicales et surtout à distance pour la recherche de métastases. Cet examen est indiqué pour : - Les tumeurs localement avancées T3 ou T4 - Les tumeurs avec une extension ganglionnaire N2b, N2c ou N3 - Les images suspectes pulmonaires au scanner - Les adénopathies cervicales prévalentes sans primitif Bilan pré-thérapeutique Les traitements proposés dans les cancers des VADS sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Le bilan pré-thérapeutique a pour objectif de déterminer si le patient pourra supporter le traitement et prévenir ses conséquences délétères. ! Consultation pré anesthésique Objectif : déterminer l’opérabilité du patient L’anesthésiste réalise un bilan de l’état général du patient en particulier cardio-respiratoire et demande si besoin des examens complémentaires. Il décide en fonction de la chirurgie envisagée et des risques liés à celle-ci et à l’anesthésie si le patient est opérable ou non. ! Bilan nutritionnel et consultation diététique : Objectif : dépister et traiter une dénutrition et planifier la prise en charge nutritionnelle du patient au cours du traitement La plupart des patients arrivent au moment du diagnostic avec une perte de poids liée aux difficultés d’alimentation causées par la tumeur. L’évaluation est clinique (poids, mesures anthropométriques) et biologique (albumine et préalbumine) Quel que soit le traitement envisagé, la plupart des patients auront des difficultés à s’alimenter au cours du traitement. Une alimentation entérale par sonde naso-gastrique ou gastrostomie sera mise en place Référence : Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés. ANAES 2003 Disponible sur www.has-sante.fr ! Echographie cardiaque et consultation cardiologique : Objectif : dépister une insuffisance cardiaque Du fait du terrain tabagique une coronaropathie associée est fréquente. Une évaluation cardiologique est nécessaire avant une chirurgie lourde ou certains traitements de chimiothérapie ! Panoramique dentaire et consultation odontologique : Objectif : dépister les foyers infectieux dentaires avant la radiothérapie et prévenir l’ostéoradionécrose La radiothérapie entraine une hyposialie qui dégrade l’émail des dents et fragilise l’os mandibulaire. Il est donc nécessaire de traiter avant de débuter une radiothérapie cervico-faciale tous les foyers infectieux voire réaliser des extractions dentaires Il faut également prévoir une prophylaxie par gouttières fluorées. En l’absence de prévention le risque d’ostéoradionécrose mandibulaire est important. Au terme du bilan la tumeur est classée selon la classification TNM T : Tumor = taille et extension locale de la tumeur et au niveau de l’organe et des structures adjacentes N : Nodes = extension ganglionnaire (nombre, taille et localisation) M : Metastasis = extension métastatique à distance CLASSIFICATION TNM (UICC, actualisée en 2010) T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Tumeurs de la cavité buccale et de l’oropharynx Tumeur de grand axe ≤ 2cm Tumeur de grand axe >2cm et ≤ 4cm Tumeur de grand axe > 4cm Tumeur envahissant les muscles, l’os, la peau ou étendue à une autre région Tumeurs de l’hypopharynx Tumeur limitée à une région Mobilité laryngé normale hypopharyngée Tumeur étendue à plus d’une région Mobilité laryngé normale ou diminuée hypopharyngée ou voisine adjacente Tumeur étendue à plus d’une région Fixation laryngée hypopharyngée ou voisine adjacente Tumeur étendue au cartilage, à l’os ou Larynx mobile ou fixé au tissus mous Tumeurs du plan glottique et supra-glottique Tumeur limitée à une région laryngée Mobilité laryngé normale Tumeur étendue à une ou deux régions Mobilité laryngé normale ou diminuée laryngées adjacentes Tumeur limitée au larynx Fixation laryngée Tumeur étendue au cartilage ou au delà Larynx mobile ou fixé du larynx Adénopathies cervicales N0 N1 N2a N2b N2c N2 N3 Mx M0 M1 Aucune adénopathie Adénopathie unique, homolatérale, ≤ 3cm Adénopathie unique, homolatérale > 3cm et ≤ 6cm Adénopathies multiples homolatérales ≤ 6cm Adénopathies bilatérales ou adénopathie(s) controlatérale(s), ≤ 6 cm Adénopathie(s) ≥ 6 cm Métastases systémiques Statut non précisé Absence de métastase prouvée Présence de métastase Le stade TNM peut être précédé de différents indices : - cTNM : stade déterminé d’après l’examen clinique et les examens radiologiques. - pTNM : stade déterminé après examen anapath de la tumeur et des ganglions. - yTNM : stade clinique déterminé après traitement néo adjuvant. LA CONSULTATION D’ANNONCE Référence : Recommandations nationales pour la mise en œuvre du dispositif d’annonce du cancer dans les établissements de santé. Institut National du Cancer 2005 Disponible sur www.e-cancer.fr Le Plan Cancer prévoit dans son dispositif d’annonce : - Un temps médical : c’est la consultation d’annonce - Un temps d’accompagnement soignant qui suit la consultation d’annonce afin de reprendre les informations qui viennent d’être communiquées. Il est réalisé par une infirmière d’annonce. - L’accès à une équipe spécialisée dans les soins de support - Un temps d’articulation avec la médecine de ville La consultation d’annonce est la première étape. Il s’agit d’une consultation longue et spécifique, dédiée à l’annonce du diagnostic confirmé, qu’il soit initial ou lors d’une rechute Elle se déroule en plusieurs temps : ! Le temps d’annonce Le médecin annonce le diagnostic et laisse le patient s’exprimer autour de sa maladie. Il évalue ensuite les ressources familiales, sociales et les conditions psychologiques qui vont accompagner le patient dans son parcours de soin. ! Les traitements Le médecin explique au patient les différents traitements possibles de sa maladie et leurs modalités. L’information donnée au patient varie si cette consultation intervient avant ou après la décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ! Planification des consultations médicales ultérieures ! Réponses aux questions du patient ! L’espoir Il est important de terminer sur une note positive en insistant sur l’espoir de guérison quand celle-ci est possible ou celui de ne pas souffrir, d’être accompagné. La consultation d’annonce est suivie d’un temps d’accompagnement soignant assuré par une infirmière d’annonce qui reprend les informations données lors de la consultation, explique et répond aux questions. Elle peut également repérer certaines difficultés sociales ou matérielles qu’il faudra également prendre en charge. Au sein du service d’ORL, l‘annonce du Programme Personnalisé de Soins comme prévue dans le Plan Cancer s’effectue le plus souvent lors d’une consultation pluridisciplinaire au moment de la RCP. LA REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE Depuis le Plan Cancer de 2002, toutes les décisions de traitements en cancérologie doivent être discutées en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire afin de valider le Programme Personnalisé de Soins qui sera présenté au patient. Dans notre service, elle a lieu le lundi après midi. Les patients pris en charge pour la première fois y sont convoqués pour rencontrer l’ensemble de l’équipe médicale (chirurgiens, oncologues, radiothérapeute) et prendre connaissance du plan de traitement. Les médecins présents lors de cette RCP sont : - Dr Erwan de Monès (Chirurgien ORL) - Dr Vincent Castetbon (Chirurgien ORL) - Dr Hélène Demeaux (Radiothérapeute) - Dr Laurence Digue (Oncologue médical) - Pr Philippe Fernandez (Médecin Nucléaire) - Dr Sandrine Molinier (Radiologue) - Internes du service A ceux là s’ajoutent une psychologue, une diététicienne, une infirmière d’annonce, une secrétaire médicale! Les dossiers sont présentés par un Interne. Les différents examens d’imagerie sont relus en direct par un Radiologue et un Médecin Nucléaire et le traitement est discuté par les chirurgiens, les radiothérapeutes et les oncologues médicaux. Cette discussion tient compte du patient (comorbidités, contexte social, mode de vie), de sa maladie (localisation, stade TNM) et des possibilités thérapeutiques. Le traitement des cancers repose sur des recommandations standardisées applicables dans la majeure partie des cas. Cependant, chaque patient est unique, avec un contexte de vie et un vécu de la maladie qui lui sont particuliers, et il arrive que certains cas ne répondent à aucune recommandation. Cela souligne la nécessité d’une décision coordonnée entre les différents médecins assurant la prise en charge de ces maladies. Un patient doit donc être présenté en RCP à chaque temps important de l’histoire de sa maladie : après le diagnostic pour choisir le traitement, après un traitement chirurgical pour évaluer la nécessité d’un traitement adjuvant et décider du type de surveillance, pendant la surveillance en cas d’anomalie, en cas de récidive! Les possibilités thérapeutiques peuvent être présentées au patient si on désire le convoquer, et la décision est alors prise avec lui, en fonction de ses préférences devant deux traitements équivalents en terme de pronostic mais différents dans leur réalisation et leurs conséquences (chirurgie versus radiothérapie). La décision prise en RCP donne lieu à un compte rendu validé et standardisé, envoyé à tous les intervenants dans la prise en charge du patient. LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE EN CANCEROLOGIE ORL Référence : Référentiels régionaux du réseau de Cancérologie d’Aquitaine (hypopharynx, larynx et oropharynx). Disponible sur : www.canceraquitaine.org Les thérapeutiques à visée curative en cancérologie reposent sur : - La chirurgie - La radiothérapie - La chimiothérapie On distingue les tumeurs de stades débutants (T1, T2 et N0) qui seront traitées par chirurgie ou radiothérapie seule et les tumeurs de stades avancés (T3, T4 ou N+) qui seront traitées par une combinaison de traitements : - Chirurgie puis radiothérapie adjuvante - Radiothérapie potentialisée par une chimiothérapie (Radio-chimio concomitante) - Chimiothérapie néo-adjuvante suivie de radio-chimio concomitante ou chirurgie La chirurgie Elle constitue le plus souvent, quand elle est possible le traitement de choix. Ses objectifs sont : Carcinologiques : Le contrôle local (T) de la maladie par l’exérèse de la tumeur en monobloc et en marges saines Le contrôle régional (N) par l’évidement ganglionnaire cervical correspondant aux territoires de drainage de la tumeur Fonctionnels : Après la chirurgie, le patient doit pouvoir respirer, déglutir sans fausses routes et parler. Cela impose des procédés de reconstructions. ! La chirurgie d’exérèse de la tumeur : De nombreuses techniques existent en fonction de la localisation, de l’extension et de la taille de la tumeur. Au niveau de la cavité buccale : glossectomie, pelvi-glossectomie, pelvi-glosso-mandibulectomie! Au niveau de l’oropharynx : basi-glossectomie, oropharyngectomie latérale par voie buccale ou par voie cervico-transorale, bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire! Au niveau de l’hypopharynx : pharyngectomie partielle latérale, pharyngo-laryngectomie totale Au niveau du larynx : cordectomie laser (pour les petites tumeurs T1/T2 du plan glottique), laryngectomie supra-glottique, laryngectomie frontale antérieure, laryngectomie fronto-latérale, laryngectomie totale! Plus récemment des techniques de chirurgie robotique ont fait leur apparition en ORL. Elles sont encore réservées à des petites tumeurs oropharyngées ou laryngées mais constituent une avancée dans la chirurgie minimale invasive. Chirurgie robotique ORL au robot chirurgical Da Vinci au CHU de Bordeaux ! La chirurgie des aires ganglionnaires de drainage : le curage cervical Elle a 3 objectifs : - Diagnostic : seule l’analyse anatomo-pathologique du curage permet d’affirmer si un ganglion est envahi ou pas. - Thérapeutique : le curage cervical améliore la survie des patients en retirant davantage de tissu tumoral - Pronostic : en fonction du nombre de ganglions envahis, de la présence de rupture capsulaire à l’examen anapath, on précise le stade TNM et on adapte le traitement adjuvant (post opératoire) ! La chirurgie reconstructrice Effectuée dans le même temps chirurgical que l’exérèse tumorale et le curage, son objectif est de combler la perte de substance liée à l’exérèse tout en restaurant au mieux les fonctions altérées par la résection tumorale. Ils ont également un rôle esthétique et parfois de renforcement de la zone opérée en isolant le tractus digestif des espaces du cou. On utilise pour cela des lambeaux. L’intérêt majeur est l’apport de tissu sain, non irradié (chez les patients ayant déjà subi une radiothérapie cervico-faciale pour une première localisation par exemple) qui va favoriser la cicatrisation. On peut les séparer en 2 groupes : Les lambeaux pédiculés : Lambeaux dont le pédicule vasculaire (artère et veine) qui le nourrit reste en position et le lambeau pivote selon l’axe de son pédicule. Exemples : le lambeau de grand pectoral, le lambeau de grand dorsal Les lambeaux libres : Lambeaux prélevés à distance de la région cervico-faciale dont le pédicule vasculaire est sectionné puis anastomosé sur les vaisseaux du cou par des micro-sutures vasculaires. Exemples : le lambeau ante-brachial (ou chinois), le lambeau de fibula (ou péroné) Exemple de lambeau pédiculé : le lambeau musculo-cutané de grand dorsal Ce lambeau peut être utilisé pour reconstruire un défect muqueux (dans la bouche par exemple) ou pour renforcer la zone opérée afin d’éviter les fistules pharyngo-cervicale (ou pharyngostome). Il est privilégié chez la femme par rapport au lambeau de grand pectoral car il ne laisse pas de cicatrice au niveau de la poitrine. Référence : Gray’s Anatomy of the Human Body. 1918 Il est prélevé sur le muscle grand dorsal qui s’insère au niveau des processus épineux des vertèbres T7 à L5, de la crête iliaque et des 3 à 4 dernières côtes. Il se termine au niveau du sillon inter-trabécullaire de l’humérus. Il est vascularisé par une branche de l’artère thoraco-dorsale issue de l’artère subscapulaire qui est une collatérale de l’artère axillaire. La palette cutanée reste insérée au muscle grand dorsal qui va lui apporter sa vascularisation par son pédicule vasculaire. L’ensemble palette cutanée + tissus sous cutanés + muscle est libéré du reste du muscle pour être ascensionné dans la région cervico-faciale. Une fois libéré, le lambeau est tunnellisé sous la peau du creux axillaire au cou en restant accroché par son pédicule. L’axe de rotation du lambeau correspond au pédicule Exemple de lambeau libre : le lambeau fascio-cutané ante-brachial ou lambeau chinois Il est très utilisé notamment pour la reconstruction des pertes de substances muqueuses de la cavité buccale et de l’oropharynx. Ce lambeau fascio-cutané (c’est à dire composé de la peau et du fascia ante-brachial sous jacent) est fin et d’une grande souplesse ce qui permet de l’utiliser pour reconstruire des structures complexes (langue mobile, voile) avec un excellent résultat esthétique et fonctionnel. Son utilisation est possible si le patient présente une arcade palmaire perméable qui permet une vascularisation de la main par la seule artère ulnaire (l’artère et la veine radiale étant prélevées avec le lambeau pour être anastomosée aux vaisseaux du cou). On réalise un test d’Allen pour le vérifier. Exemple de lambeau libre : le lambeau ostéo-musculo-cutané de fibula Lorsque le bilan d’extension d’une tumeur de la cavité buccale retrouve un envahissement de la mandibule et que la tumeur reste résécable, la zone envahie doit être retirée en monobloc avec la tumeur imposant la réalisation d’une mandibulectomie partielle interruptrice (interruption de la continuité mandibulaire). Celle-ci peut concerner n’importe quelle partie de la mandibule. La reconstruction osseuse peut s’effectuer par l’interposition d’un lambeau osseux prélevé sur le péroné qui est fixé aux fragments de mandibule restants. Le pédicule vasculaire du lambeau est ensuite anastomosé au niveau des vaisseaux du cou comme pour le lambeau ante-brachial. La principale limite de ce lambeau est l’état vasculaire du patient. S’il présente une artériopathie des membres inférieurs trop importante il ne pourra pas être réalisé et la reconstruction se fera par la mise en place d’une plaque de reconstruction. De même si l’état général du patient ne permet pas une chirurgie de reconstruction aussi lourde. Plaque de reconstruction mandibulaire ! La prise en charge respiratoire : La chirurgie des VADS implique un retentissement plus ou moins important sur la ventilation et la déglutition. Il existe 2 situations : - La chirurgie est conservatrice du larynx mais elle aura un retentissement en post opératoire immédiat sur la ventilation par l’œdème post opératoire et les troubles de la déglutition : une trachéotomie temporaire est alors réalisée dite de sécurité. - La chirurgie est non conservatrice du larynx (laryngectomie ou pharyngo-laryngectomie totale). L’intégralité du larynx est retirée et une trachéostomie définitive est réalisée. La trachéotomie : C’est l’ouverture de la trachée à la peau le larynx restant en place. Une canule de trachéotomie est insérée dans l’orifice pour le maintenir ouvert. En fonction du type de canule, le patient pourra (canule fenêtrée) ou non (canule non fenêtrée) parler. Une canule à ballonnet est souvent utilisée pour en plus protéger les voies aériennes du risque d’inhalations par fausses routes ou inhalation de salive liées aux troubles de la déglutition. Canule de trachéotomie non fenêtrée à ballonnet Canule de trachéotomie fenêtrée à ballonnet Quelques jours après l’intervention, une fois l’œdème post opératoire diminué, la canule de trachéotomie est retirée et l’orifice se ferme en quelques jours. Une trachéotomie est parfois réalisée en urgence chez des patients présentant des tumeurs obstruant leurs voies aériennes en attendant que le traitement spécifique de la maladie soit réalisé. La trachéostomie : C’est l’abouchement de la trachée à la peau après ablation totale du larynx. Elle est définitive. ! La prise en charge vocale Après laryngectomie totale, il existe 3 moyens pour permettre une phonation : - La voix œsophagienne - L’implant phonatoire - Le laryngophone La voix œsophagienne : Le patient apprend avec une orthophoniste à avaler de l’air puis à l’éructer en modulant et articulant le son. Ce type de voix très rocailleuse est compréhensible mais empêche de faire des phrases longues et de parler en mangeant. L’implant phonatoire : On créé une fistule oeso-trachéale et on y insère une valve ne s’ouvrant que dans le sens trachée vers œsophage. Les phrases sont plus longues et le patient peut parler en mangeant. La principale difficulté est le risque de fuite dans et autour de l’implant nécessitant son remplacement. Implant phonatoire type PROVOX® Le laryngophone : Vibrateur que l’on applique sur le côté du cou ou de la cavité buccale. Il génère un son amplifié à partir des mouvements de la cavité buccale et articulatoire. Il ne nécessite pas d’effort respiratoire. Il est réservé aux cas d’échec des moyens précédents Patient laryngectomisé utilisant un laryngophone La radiothérapie Référence : Cancer des voies aérodigestives – Indications de la radiothérapie. Institut National du Cancer. Mai 2009 Disponible sur : www.canceraquitaine.org La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants pour créer au sein des cellules tumorales des lésions de l’ADN induisant leur apoptose. Elle est proposée dans le traitement des cancers des VADS selon plusieurs modalités : - Traitement exclusif pour des tumeurs débutantes isolées ou non accessibles à une chirurgie - Traitement adjuvant dans les 7 semaines suivant la chirurgie pour éradiquer les résidus tumoraux microscopiques en cas de facteurs de mauvais pronostic (tumeurs volumineuses, N+) - Traitement de rattrapage en cas de récidive après chirurgie - Traitement palliatif spécifique : antalgique sur des métastases osseuses, freinage de la progression d’un nodule de perméation cutanée. Ce traitement peut être réalisé seul ou peut être potentialisé par de la chimiothérapie ou des thérapies ciblées. La radiothérapie concerne la tumeur ou la zone d’exérèse tumorale ainsi que les aires ganglionnaires. Les principaux effets secondaires à détecter en cancérologie ORL sont les suivants : Effets secondaires précoces < 6 mois Peau Effets secondaires tardifs > 6 mois Sclérose cutanée (blindage cervical, hyperpigmentation) Kinésithérapie Rétractions (trismus) Kinésithérapie Mucites (douleurs, ulcérations) Oedéme Bains de bouche Alimentation entérale (SNG ou gastrostomie) Trachéotomie (œdème laryngé) Asialie Xérostomie Asialie Xérostomie Substituts salivaires Hygiène dentaire Bains de bouche Ostéoradionécrose mandibulaire Gouttières fluorées Radio-épithélites (érythème, brûlures) Muscles Oedème Muqueuses Glandes salivaires Os Prévention / Traitement Le traitement par radiothérapie dure de 5 à 7 semaines suivant les situations à raison de 5 séances par semaine (1 par jour sauf le week-end). Les doses délivrées varient de 50 à 70 Gy. Les effets secondaires précoces commencent à s’installer vers le 15e jour. La chimiothérapie La chimiothérapie peut-être indiquée à visée curative en association avec la radiothérapie ou à visée palliative. ! Les chimiothérapies cytotoxiques conventionnelles CISPLATINE Utilisé seul en association avec la radiothérapie (radio-chimio concomitante) ou en association avec le TAXOTERE et le 5FU dans les protocoles de préservation laryngée. Principales limites à son utilisation : - Insuffisance rénale (molécule néphrotoxique) - Insuffisance cardiaque (une hyperhydratation IV est nécessaire pour prévenir la néphrotoxicité, impossible en cas d’insuffisance cardiaque) TAXOTERE & 5 FLUORO-URACILE Utilisés en association avec le CISPLATINE dans les protocoles de préservation laryngés, leurs principaux effets secondaires sont : - Insuffisance cardiaque et angor spastique (5-FU) - Mucites (TAXOTERE et 5-FU) ! Les thérapies ciblées ERBITUX® (Cetuximab) Anticorps monoclonal bloquant le récepteur à l’EGF (Epidermal Growth Factor), il est utilisé : - En association avec la radiothérapie lorsque le CISPLATINE est contre-indiqué - En association avec le CISPLATINE ou seul dans les chimiothérapies palliatives Il présente peu de contre-indications et peut donc être utilisé chez la quasi totalité des patients contrairement au CISPLATINE. Les principaux effets secondaires sont des réactions cutanées acnéiformes pouvant être particulièrement intense. Le protocole de préservation laryngée Pour les patients présentant une tumeur localement avancée (stade T3 = larynx fixé) du larynx ou de l’hypopharynx le traitement chirurgical recommandé est une laryngectomie totale. Afin d’éviter cette chirurgie et ses lourdes conséquences on peut proposer au patient un traitement conservateur en plusieurs étapes. Pour en bénéficier le patient doit accepter au préalable qu’en cas d’échec le seul traitement sera la laryngectomie totale. Protocole : 1/ Chimiothérapie première 3 cycles de TAXOTERE + CISPLATINE + 5-FU (TPF) 2/ Evaluation de la réponse Endoscopie sous AG + biopsies TEP-TDM 3/ Discussion en RCP Si bonne réponse (biopsies négatives, diminution franche de fixation à la TEP +/- remobilisation du larynx) : On poursuit par une radio-chimiothérapie concomitante avec du CISPLATINE ou de l’ERBITUX Si mauvaise réponse (biopsies positives, fixation persistante à la TEP, progression tumorale) : On réalise une laryngectomie totale + curage cervical bilatéral Les mesures thérapeutiques associées ! La prise en charge nutritionnelle Pendant le traitement l’alimentation est le plus souvent réalisée par voie entérale (via une sonde nasogastrique ou sonde de gastrostomie directement dans l’estomac à travers la paroi abdominale). En effet que ce soit en post opératoire immédiat du fait des modifications anatomiques et de la période de cicatrisation ou pendant la radiothérapie par les brûlures muqueuse qu’elle provoque, l’alimentation orale seule est insuffisante voire impossible. Un suivi et une adaptation des besoins nutritionnels et des compléments alimentaires sont assurés par une diététicienne. La surveillance du poids est FONDAMENTALE. ! La prise en charge orthophonique Rééducation à la déglutition, prévention des fausses routes, apprentissage de la voix œsophagienne, ou de la voix trachéo-œsophagienne (implant phonatoire) ! La kinésithérapie Kinésithérapie respiratoire pour les patients trachéotomisés, massage et drainage lymphatique après curage cervical ! La prise en charge psychologique ! L’aide au sevrage tabagique et alcoolique ! L’éducation thérapeutique Apprentissage des soins de canule, du branchement de l’alimentation entérale afin d’autonomiser autant que possible le patient ! Les soins de support Prise en charge de la douleur, accompagnement des familles La prise en charge palliative Lorsqu’un patient, du fait de la taille, de l’extension de sa tumeur ou de son état général n’est pas éligible à un traitement curatif, il est proposé une prise en charge palliative. Cette orientation peut être proposée au stade de la découverte initiale de la tumeur, en cas d’absence de réponse aux différents traitements ou de récidive après traitement. Les soins palliatifs ne sont pas un abandon de traitement mais une démarche active d’accompagnement du patient et de sa famille, ayant pour but son confort et sa qualité de vie. On différencie deux phases dans la prise en charge palliative : ! La prise en charge palliative spécifique : La chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie sont utilisés non pas pour guérir le patient mais dans le but de diminuer l’inconfort lié à la tumeur (désobstruction des VADS, irradiation d’un nodule de perméation cutané!). ! La prise en charge palliative symptomatique : Les traitements à visée tumorale sont arrêtés car présentant un rapport bénéfice risque défavorable. Les soins de confort et l’accompagnement du patient sont prépondérant ( gestion de la douleur, des troubles respiratoires et alimentaires, de la trophicité cutanée, prise en charge psychologique du patient, préparation de la famille au décès du proche ). Cette prise en charge peut se faire dans un service hospitalier de soins palliatifs, mais aussi dans le cadre d’une hospitalisation à domicile grâce à un réseau local de soins palliatifs, constitué de médecins, infirmières, psychologue en lien avec l’équipe ayant assuré la prise en charge du patient. LA CONSULTATION DE SUIVI Référence : Guide ALD Cancer des VADS – HAS 2009 Disponible sur www.has-sante.fr Du fait de leur intoxication alcoolo-tabagique sevrée ou non, ces patients sont à haut risque de récidive ou de lésion métachrone. Ils doivent être suivis A VIE. Dans les premiers temps la surveillance clinique intervient : - Tous les 2 mois la première année - Tous les 3 mois la deuxième année - Puis tous les 4 mois pendant 3 ans - Puis tous les 6 mois Un scanner cervico-thoracique de référence est réalisé 3 mois après la fin du traitement puis devant toute suspicion de récidive ou de nouvelle localisation. Une radiographie thoracique est réalisée 1 fois par an. Lors d’une consultation de suivi, ne réécrivez pas dans votre observation les antécédents et toute l’histoire de la maladie. N’inscrivez que les choses nouvelles depuis la dernière consultation. Pour comprendre l’histoire parfois longue et complexe de la maladie reportez-vous aux comptes-rendus de RCP. ! Date – Nom du sénior – Nom de l’externe ! Motif de consultation Précisez le nombre de mois depuis la fin du traitement, le type de traitement et la nature du cancer. Exemple : Mr X consulte à 9 mois de la fin du traitement d’un carcinome épidermoïde de l’oropharynx droit traité par chirurgie et radiothérapie post opératoire. ! Etat général et symptômes du patient POIDS +++ (peser le patient et comparer au poids précédent) Alimentation (texture, compléments nutritionnels, nutrition entérale) Troubles de la déglutition Rechercher les 4D (signes d’alerte) : Douleur, Dyspnée, Dysphonie, Dysphagie Compliance à l’arrêt des toxiques Etat psychologique Evaluation de la rééducation (orthophonie, kiné) ! Examen clinique avec nasofibroscopie L’objectif est de rechercher une récidive ou une nouvelle localisation tumorale mais également rechercher des effets secondaires des traitements. Le plan d’examen est le même que lors de la première consultation : - Examen de la cavité buccale - Palpation cervicale - Nasofibroscopie On s’intéressera également à : - L’état dentaire (qualité de la prophylaxie fluorée) - Recherche de zones de dénudation osseuse mandibulaire à risque d’ostéoradionécrose - L’état cutané (cou blindé post radique rendant l’examen difficile) ! Vérification des examens de surveillance (RP, TDM!) ! Synthèse de la consultation Deux situations peuvent se poser à l’issu de cette consultation : Patient en rémission clinique : Aucun signe de récidive. Prescription des examens de suivi habituels et nouvelle consultation dans le délai approprié. Suspicion de récidive ou de nouvelle localisation : On reprend le même bilan vu précédemment avec en premier lieu l’endoscopie sous AG et le scanner (comparé au scanner de référence) CONCLUSION La démarche diagnostique et thérapeutique en cancérologie ORL est la même que dans les autres spécialités d’organe en cancérologie. Elle repose sur des recommandations validées permettant de donner au patient le meilleur traitement. Tout l’enjeu de notre travail de médecin est de faire le lien entre ce qu’il faudrait faire pour soigner efficacement le malade et ce que le malade pourra supporter compte tenu de son état global (physique, psychologique, social). Une méthode rigoureuse et systématique ainsi qu’une collaboration constante entre les différents spécialistes, particulièrement en RCP, sont les garants d’une prise en charge efficace.
