mesures pour la gestion d`un ou plusieurs cas d - CClin

CCLIN Sud-Est / ARLIN / CIRE / Tutelles / Conseil général / Professionnels d’EHPAD Mars 2009
TITRE
MESURES POUR LA GESTION D’UN OU PLUSIEURS CAS D’INFECTION
RESPIRATOIRE AIGUE BASSE EN EHPAD
(EXACERBATION D’UNE BRONCHITE CHRONIQUE EXCLUE)
MOTS CLES
Infection respiratoire aiguë Epidémie
Grippe Légionellose Infection invasive à pneumocoque Coqueluche Tuberculose
OBJECTIFS
 Savoir identifier les 1er cas d’infections respiratoires aigües basses (IRA) afin d’éviter ou
limiter l’impact de la survenue d’une épidémie
 Connaître les mesures de gestion individuelle et collective à mettre en place
 Connaître les mesures d’hygiène à mettre en place.
PREAMBULE
Les IRA, constituent la première cause de mortalité d’origine infectieuse en EHPAD. Les IRA
comportent la bronchite aiguë et la pneumonie (est donc exclu du cadre de cette fiche l’exacerbation
d’une bronchite chronique). L’étiologie des IRA peut être bactérienne, virale, parasitaire ou fungique.
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
) Devant 1 cas d’IRA
− Diagnostic biologique : numération formule sanguine, CRP, saturation en oxygène
− Diagnostic radiologique :
une radio du thorax est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’IRA compte tenu de
la fréquence des tableaux cliniques atypiques chez les personnes âgées vivant en
institution. Elle sera systématique devant tout signe d’IRA si l’examen peut être fait sur
place ; si elle ne peut être faite sur place, elle pourra être différée mais deviendra
indispensable en cas de signe de gravité (hospitalisation).
− Diagnostic étiologique :
o En milieu extra-hospitalier (en dehors d’une suspicion de tuberculose) :
antigénurie urinaire legionella pneumophila
o Patient hospitalisé : examen cyto-bactériologique des crachats, hémoculture,
antigènes urinaires legionella pneumophila et pneumococcique, sérologie des
germes intracellulaires.
) Devant plusieurs cas d’IRA
− En période de circulation grippale un test de diagnostic rapide de la grippe est à réaliser
chez le malade présentant un syndrome grippal dans les 3 jours après un premier cas.
− En dehors de la période de circulation du virus de la grippe OU si les TDR grippe sont
négatifs et en fonction du contexte et des signes cliniques faire :
o En priorité une antigénurie et une hémoculture à la recherche de pneumocoque et
de légionelle
o Si la toux persiste (> 7 jours), pratiquer une PCR (toux < 21 jours) ou une
sérologie pour identifier une coqueluche ou un examen direct de l’expectoration à
la recherche d’une tuberculose.
TRAITEMENT ET MESURES D’HYGIENE A METTRE EN PLACE
1. Traitement des IRA
− Si bronchite aiguë (hormis exacerbation bronchite chronique) : antibiothérapie non
systématique. Si instaurée (absence de radio et diagnostic différentiel entre pneumonie et
bronchite impossible) : amoxicilline à dose efficace.
− Si pneumonie : antibiothérapie probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique,
céphalosporine de 3ème génération injectable (ceftriaxone, fluoroquinolone anti-
pneumococcique (levofloxacine ou moxifloxacine).

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2. Hospitalisation si signes de gravité clinique et/ou si complication de la pneumonie
(notamment suspicion d’épanchement pleural ou abcédation) et/ou si soins et surveillance
pluri-quotidienne ne peuvent être assurés dans la structure et/ou si évolution non favorable.
3. Mesures de contrôle
− Quelque soit le germe : mesures gouttelettes (renforcement hygiène des mains, maintien
dans la chambre si possible et limitation des visites, masque chirurgical pour le patient
hors de sa chambre et pour le personnel lors des contacts étroits (toilettes, changes…)), et
aération régulière de la chambre
− Selon le germe : vaccination suivant les recommandations du calendrier vaccinal (grippe
tous les ans, pneumocoque tous les 5 ans, coqueluche 1 rappel avec un vaccin dTcaPolio
à substituer 1 fois au rappel décennal dTPolio), , chimioprophylaxie préventive (grippe,
coqueluche), mesures environnementales (légionellose), précautions air et dépistage
(tuberculose).
POINTS ESSENTIELS
1. Les personnels et visiteurs peuvent être à l’origine de l’introduction et/ou la diffusion d’une
épidémie d’IRA.
2. Le tableau clinique de pneumonie est souvent trompeur chez le sujet âgé (moindre fréquence
des signes les plus typiques et existence de signes peu spécifiques tels que chutes, état
confusionnel, altération de l’état général, anorexie, amaigrissement, somnolence, incontinence,
chute …).
3. Il est important de documenter le diagnostic étiologique de l’IRA pour la mise en œuvre
appropriée des mesures thérapeutiques et de prévention. L’objectif est de rechercher les
pathogènes les plus fréquents pour lesquels des mesures de contrôle spécifiques peuvent être
mises en place.
4. L’identification précoce d’une situation de cas groupés est un point clé pour limiter la propagation
des IRA au sein de l’établissement.
5. Sont à signaler à la DDASS par le médecin coordinateur, l’infirmière référente ou le professionnel
chargé du signalement des infections nosocomiales toute survenue d’au moins 3 IRA basses
dans un délai de 8 jours dans la collectivité (parmi les personnels et/ou les résidents).
6. Une investigation devra être menée par la DDASS ou l’infirmière référente dans les 3 situations
suivantes : 3 décès ou plus attribuables à l’épisode infectieux survenant en moins de 8 jours, 5
nouveaux cas ou plus dans la même journée, absence de diminution de l’incidence des
nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle.
7. La légionellose et la tuberculose doivent faire l’objet d’un signalement et d’une notification à la
Ddass dans le cadre de la réglementation des maladies à déclaration obligatoire.
8. Les mesures d’hygiène de type gouttelettes doivent être mises en place dès le premier cas d’IRA
9. Les visiteurs doivent être informés de reporter leur visite si eux-mêmes souffrent d’une IRA ou
sinon de porter un masque chirurgical.
10. La vaccination (grippe, pneumocoque, coqueluche) selon les recommandations du calendrier
vaccinal en vigueur sont des mesures indispensables pour prévenir les épidémies d’IRA.
RECOMMANDATIONS
1. Se reporter à la fiche grippe en cas de suspicion de grippe.
2. La gestion d’une situation de cas groupés d’IRA doit être anticipée en prévoyant l’accès au
matériel nécessaire en quantité suffisante (masques chirurgicaux, produits hydro-alcoolique,
tests de diagnostic rapide grippe…) et en formant le personnel.
3. Devant l’apparition de plusieurs cas d’IRA, il est recommandé d’arrêter ou de limiter les activités
collectives.
REFERENCES
Ministère de la santé. Guide conduite à tenir devant les infections respiratoires aigues basses
dans les collectivités de personnes âgées. 2008.
http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Geriatrie/guide_inf_respiratoires.pdf