Fibrillation auriculaire (P. Assayag)

REFERENCES
• D.
D U
U. de
d Pathologies
P th l i Cardiovasculaires
C di
l i
du
d sujet
j t âgé
â é
Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11)
(Coordonnateurs: Pr P.
P Assayag,
Assayag Pr J.
J Belmin,
Belmin Dr M
M.P.
P Hervy et coll)
– Renseignements: secrétariat du Pr Assayag
01 45 21 37 69
[email protected]
• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé
(coordonnateurs Pr P.
P Assayag , Pr J Belmin et coll
coll.))
– Flammarion, 2007
– www.medecine.flammarion.com
Fibrillation auriculaire chez le sujet âgé
P Patrick
Pr
P t i kA
Assayag
Service de Cardiologie, CHU Bicêtre
Université Paris XI
Diplôme d' Université de Pathologies Cardiovasculaires du sujet âgé
Université Paris XI
F.A. ASPECTS EVOLUTIFS
FA aiguë :
•Brève et transitoire
• favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite…)
•en principe non récidivante
F.A. chronique :
•FA paroxystique : réduction spontanée <7j , mais tendance
récidivante
•FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours
Æ réduction par cardioversion (si indiquée)
•FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement
inefficace, ou non indiquée
Age et Prévalence de la FA
Population adulte < 50 ans
0 4%
0.4%
Population
p
> 60 ans
4%
Population > 75 ans
8%
L'incidence
L
incidence double par décade
35/1000 après 85 ans
Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8
T
Type
de
d FA
permanente
Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.
Mortalité , FA et âge
• Mortalité x 1
1.5
5à2
2, notamment chez la femme
Retentissement
•Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques,
angor lipothymies et syncopes
angor,
STASE
HEMODYNAMIQUE
INSUF CARDIAQUE
INSUF.
Tachycardie
Perte systole atriale
BAISSE DEBIT
CORONAIRE
RISQUE
THROMBO-EMBOLIQUE
• Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG?
HVG, IC diastolique: risque accru d'IC congestive
• Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie,
ou maladie rythmique de l ’oreillette
Risque
q thrombo-embolique
q
• Risque d ’AVC x 5 dans la FA non
rhumatismale
• 5% par an en moyenne,
moyenne mais grande
hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de
risque
sque cliniques
c ques et éc
échographiques
og ap ques
• 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans
Facteurs de risque emboliques
CLINIQUES
ECHOGRAPHIQUES
•Age > 75 ans
•Dilatation de l’O.G. > 45 mm
•Sexe féminin
•Altération fonction VG - FE<40%
•ATCD d’AVC, d'AIT
•Présence thrombus
•Insuffisance
I
ffi
cardiaque
di
Présence contraste spontané
•Présence
•athérome aortique important
•HTA
•Diabète
•Valvulopathie Mitrale
Taux annuel de 1% à 16% !
Estimation du Risque d'AVC par an
score CHADS 2
•Age ≥ 75 ans : 1 point
• Insuffisance cardiaque : 1 point
•HTA : 1 point
•Diabète: 1 point
•Antécédents d'AVC ou AIT: 2 points
•Risque d'AVC par an en l'absence de traitement antithrombotique
•score=0
risque = 1.9 % par an
•
1
risque = 2.8 %
•
2
risque = 4 %
•
4
risque = 8.5 %
•
5
risque = 12.5 %
•
6
risque = 18.2 %
Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte
FA ET ACCIDENTS T.E.
-FA→ 15 à 20 % des A.E.C.
-FA→ 85 % des embolies systémiques d’origine cardiaque
- 75 % des embolies en rapport avec FA sont cérébrales
--•AVC souvent sévères (taille thrombus) → décès ou séquelles
neuro (+)
•AIT
•Infarctus
Infarctus silencieux :
- 15 % de la population de l’étude SPINAF (scanner)
- démence « sénile » 2 fois plus fréquente si F.A.
chronique associée (après ajustement des autres F.R.)
F.A. - MODE DE REVELATION
•Absence de SF surtout dans la FA permanente
•Palpitations
Palpitations
•Dyspnée , Insuffisance cardiaque congestive
•Lipothymies-syncopes : lors de l’installation de la FA ; ou lors de
son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie
•Douleurs thoraciques
•Asthénie
•Accident
Accident embolique: AVC
Rythme irrégulier !
F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL
•Anamnèse
Anamnèse
–ATCD CV, traitements
–Aspects
Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou
permanente depuis ? ATCD de cardioversion ? )
– Facteur déclenchant (bronchite…)
–SF: dyspnée, palpitations, lipothymies/PC, angor, AIT...
–Pathologie CV sous-jacente, dysfonction VG connue ?
•Examen:
– Fréquence cardiaque: tachyarythmie? bradycardie?
(Fc: pas au pouls)
– Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle
– Complication thrombo
thrombo-embolique
embolique
•ECG :
– Fréquence
éque ce ca
cardiaque
d aque ++,, pauses
–Troubles de conduction
–HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisation…..
Bilan de la FA (2)
( )
• Rx thoracique :
cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale
• Echocardiographie
g p
:
– fonction VG (après ralentissement)
– taille OG, thrombus ((ETO éventuelle))
– pathologie valvulaire, ou péricardique,
Cardiopathie sous-jacente
– Retentissement congestiff pulmonaire et droit
• Bilan biologique : NFS, BES, TSH
• Holter si besoin: FC moyenne , bradycardies, pauses..
Traitement de la Fibrillation auriculaire
I – FA récente,, Découverte d'une FA: Traitement aigu
g
• anticoaguler +++
• si rapide : ralentir
• Anticoagulation
g
en aigu
g : héparine
p
IV ou calciparine
p
(HBPM ?)
• Ralentir en aigu:
– digitaliques (attention à l ’accumulation chez le sujet
âgé)
– BB ou verapamil si fonction VG normale, si coronarien
Sujet
j âgé:
g attention au risque de bradycardie
y
(associations, accumulation, maladie de l'oreillette)
FA – II: Traitement après la phase initiale
→ 1er accès de FA
→ ((si FA transitoire liée à p
pathologie
g aigue
g (fièvre,
(
, péricardite,
p
,
pneumopathie): pas d'AVK ni d'anti-arythmique au long cours)
→ si 1er accès de FA, récent réduit:
• Après réduction médicamenteuse ou spontanée
• Antiarythmique (cordarone)
• durée du traitement AVK 1 à 3 mois
contrôle de la persistance du R
R.S.
S par Holter
Holter, puis aspirine
→ si F.A. paroxystique récidivante, :
•traitement AVK au long cours.
• antiarythmique si pt en rythme sinusal
• Relais par AVK : objectif INR 2 à 3
Traitement de la FA permanente
•
AVK +++, sauf si risque hémorragique >> risque embolique (balance)
•
contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisant
– en surveillant Fc
Fc, lipothymies
– digoxine, ou BB ou verapamil selon indication
– rarement cordarone (éviter): si TV
TV, coronaires
coronaires..
– Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance
médicaments))
•
et surveillance +++, réévaluation au fil des ans
– de la nécessité des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie,
chutes…)
– du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)
FA permanentes ou récidivantes:
traitement anti
anti-thrombotique
thrombotique au long cours
FA permanentes et récidivantes:
traitement
i
anti-thrombotique
i h
b i
au long
l
cours
• Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru
Mais risque hémorragique aussi accru
• Etudes: AVK bénéfiques
Mais évaluer balance risques TE / risques Hmgiques
Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique
par AVK
• Réduction du risque relatif d ’AVC
– de 66% vs placebo
– de 60% vs aspirine
– Pas de différence entre aspirine et placebo
•
European Atrial Fibrillation Trial
SPAF II: warfarine vs aspirine et âge
Lancet 1994
Risque relatif d
d'Accident
Accident Embolique
FA avec facteurs de risque
emboliques
< 75 ans
AVK
Asp
1.5*
2.9
FA sans facteurs de risque
embolique
>75 ans
AVK
4.2 *
< 75 ans
AspAVK
7.2
Asp
1
> 75 ans
AVK
0.5
Asp
2.5
1.8
SPAF II: Risque hémorragique
AVK
Asp
p
Age < 75ans
1 7% / an
1.7%
0 9% / an
0.9%
0 17
0.17
Age > 75 ans
4 2% / an
4.2%
1 6% / an
1.6%
0 04*
0.04*
Conclusion de SPAF II
•Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués.
• Après
A è 75 ans, discussion
i
i en fonction
f
i du risque
i
hémorragique.
é
i
Risque hémorragique croissant avec l’âge
• Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles
de la marche
marche, déclin cognitif
cognitif…))
• HTA, diabète, insuffisance rénale
• ATCD d ’hémorragie digestive
• Leucoaraïose
• Qualité de la surveillance
• Risque
q
majeur
j
si INR > 4.5
• Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés.
⇒ Décision individuelle
individuelle, en analysant les facteurs de risque
⇒ INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges)
• Am College of Chest Physicians:
>75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication
Traitement antithrombotique au long cours:
AVK ou aspirine
ii
Quelques éléments de choix
AVK
aspirine
•
> 75 ans
•
> 90 ans ?
•
Facteurs de risque emboliques
Thrombus documenté
•
facteurs de risque hémorragiques
•
Déclin cognitif
•
Pas de facteur de risque
hé
hémorragique
i
•
Chutes +++
•
Surveillance possible
•
Pbs de Suivi-surveillance
•
Un seul épisode de FA , sans
récidive sous antiarythmiques
((relais aspirine)
p
)
Traitement au long cours des FA récidivantes
persistantes: faut-il réduire ?
Contrôle du rythme ?
(réduction et prévention des récidives par anti(réduction,
arythmique)
Ou contrôle de la fréquence cardiaque ?
(respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie)
Chez le sujet âgé:
respecter la FA
Fibrillation auriculaire et Rétablissement du R.S.
Avantages
•rétablir la contribution de la systole atriale
•restituer des conditions hémodynamiques optimales
•éviter
é it lle remodelage
d l
électrophysiologique
él t
h i l i
quii
favorise le passage à la chronicité
•améliorer les S.F. et la qualité de vie
•théoriquement : empêcher les complications
thrombo-emboliques
q
Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence?
•Van Gelder: FA multirécidivante
-Pas de supériorité du contrôle du rythme
•AFFIRM: FA avec risque élevé d ’AVC
-Pas
P de
d supériorité
é i ité du
d contrôle
t ôl du
d rythme
th
-Majorité des AVC:
AVK arrétés ou INR <2
2
- >65 ans: contrôle de la fréquence
meilleur
⇒ Respecter la FA, controler la fréquence
AFFIRM: influence de l'âge
AGE
Sujet très âgé:
– respecter la FA
FA,
– contrôler la Fc,
– éviter bradycardies
Mais dans les 2 études:
•
•
FA multi-récidivantes
AVC le plus souvent associés :
– à INR < 2
– ou à ll'arrêt
arrêt des AVK qq mois
après réduction
Récidive des FA et Flutters après réduction
477 patients > 65 ans réduits par CEE, et suivis 3 ans:
âge moyen 75 ± 8 ans, fraction d’éjection VG de 52 ± 14 %
Maintien du rythme sinusal à 1 an:
– groupe 1 : 1er épisode de fibrillation auriculaire
30%
– groupe 2 : FA récidivante ;
35 %
– groupe 3 : 1er épisode de flutter auriculaire
63 %
– groupe 4 : flutter auriculaire récidivant.
33 %
Les antiarythmiques n’ont pas d’effet significatif sur la récidive.
Le risque thrombo-embolique est le même dans les FA permanentes et les FA récidivantes
Elesber AA, Mayo Clinic, Eur Heart J 2006;27:8542006;27:854-60
Intérêt de la réduction chez les patients avec
i
insuffisance
ffi
cardiaque
di
Quand réduire une FA chez le sujet âgé
Réduction possible
Pas de réduction le plus souvent
•
Premier épisode de FA récent
•
FA permanente
t ancienne
i
bien
bi tolérée
t lé é
•
FA mal tolérée hémodynamiqut,
CMH, Ins Cardiaque ++
•
FA récidivante persistante
•
Cardiopathie évoluée, OG très dilatée
(probabilité de maintien du RS: faible )
•
Thrombus
•
Très g
grand âge
g
•
Contrindication aux antiarythmiques
•
•
Accès de FA paroxystique brefs
fréquents
q
(risque
( q embolique)
q )
Hyperexcitabilité importante:
Anti-arythmique
y
q p
préventif +
Aspirine
AVK au long cours souhaitable, fonction du risque hémorragique
Réduction d'une FA de plus de 48h
TOUJOURS APRES ANTICOAGULATION
• Pharmacologique: Cordarone per os
– pas de dose de charge pleine
(risque de bradycardie, hémodynamique)
– après anticoagulation efficace de 3 semaines et ralentissement
• Électrique: 2 stratégies équivalentes
– après anticoagulation (3 semaines)
– Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense
ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction
(ou AVK au long cours si indication)
F A - CONTRE INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION
F.A.
C I ttemporaires
C.I.
i
•intoxication
i t i ti digitalique
di it li
•hyperthyroïdie
hyperthyroïdie
•décours immédiat d’une chirurgie
g cardiaque
q
•péricardite aigue
•hypokaliémie
•thrombus intra- auriculaire à l’ETO
F.A. : NONNON INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION
• FA multirécidivante malgré traitement Antiarythmique.
•traitement Anti-arythmique. mal toléré ou contreindiqué
• cardiopathie très évoluée
• dilatation OG majeure
• sujets très âgés > 85 ans
FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF
Ischémie, Fonction VG altérée, trouble Conductif IntraVentriculaire
OUI
Amiodarone
ou Sotalol
S l l
Agé
g
NON
Ic (flécaine) ou Ia ± BB-
Maintien du rythme sinusal
•
Cordarone:
– Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais:
– plus
l fort
f t taux
t
de
d succès
è
– effet arythmogène faible
– Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction
VG
– Surveillance TSH/ à 1 mois puis /6 mois; doses modérées
•
Autres antiarythmiques
– Flécaïne, Cipralan, Rythmol: risques conductif, arythmogène,
hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG ou BAV
ou bloc de branche!; risque d ’accumulation
accumulation (rein…); éviter dans le
flutter…
– Quinidiniques (méta-analyse défavorable)
– Sotalol (faible taux de succès)
H
Hyperexcitabilité
i bili é atriale
i l
• Hyperexcitabilité importante
importante, avec salves
Avec cardiopathie sous-jacente, ou BCO:
• Maintenir le rythme sinusal: cordarone et
aspirine
p
Facteurs de risque de récidive de FA après
cardioversion
• Age > 70 ans
• ancienneté de la FA (> 3 mois)
• Insuffisance cardiaque
• Grosse
G
oreillette
ill tt gauche
h
Savoir arrêter le traitement anti-arythmique
• AC/FA d
devenantt permanente
t chronique:
h
i
remplacement par digitaliques
• Hyperthyroïdie
• H
Hypothyroïdie:
th
ïdi selon
l degré
d
é de
d risque
i
du
d trouble
t
bl
du rythme (TV de cardiopathies évoluées..)
• Maladie de l ’oreillette aggravée (si indication de
cordarone forte,, nécessité de BB: pace-maker)
p
)
• Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement;
absence de récidive x années et grand âge ?
FA lente
l
Les brady-arythmies
brady arythmies
• Attention aux médicaments bradycardisants +++
(
(accumulation
l i
de
d digoxine,
di
i
BB,
BB cordarone,
d
antiarythmiques,
i
h i
diltiazem ou verapamil, collyres…),
• Attention à l ’insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise
les surdosages
• Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d ’effort
Bradycardies excessives ou pauses (Holter)
• Indications de la stimulation cardiaque:
– brady-arythmie non iatrogène,
– maladie rythmique auriculaire symptomatique (alternace
de tachy et brady-arythmies)
– Nécessité
Né
ité d
de bét
béta-bloquants
bl
t
L ’ETO dans
d
la
l FA du
d sujet
j âgé
â é
• Nécessité de réduction rapide (FA mal tolérée), mais en général
le ralentissement de la Fc améliore la tolérance;
• Réduction d ’une FA avec facteurs de risque emboliques
p
importants
• AVC ou AIT à répétition , en l'absence d'étiologie claire (HTA
avec lacunes,
lacunes sténose carotide
carotide…))
• Aide à la décision de maintien ou arrêt d ’un traitement
anticoagulant
ti
l t au long
l
cours chez
h les
l sujets
j t à risque
i
hémorragique
Rè l d
Règles
de prudence
d
du
d traitement
i
– Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement
l'intérêt et les risques
• des anticoagulants,
anticoagulants des antiarythmiques ou
digitaliques prescrits
• en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de
la tolérance …
– Surveiller +++ la tolérance des médicaments
• risque hémorragique,
• risque de bradycardie ou troubles conductifs,
• adaptation à la fonction rénale, associations,
attention chez ll'insuffisant
insuffisant cardiaque
REFERENCES
• D.
D U
U. de
d Pathologies
P th l i Cardiovasculaires
C di
l i
du
d sujet
j t âgé
â é
Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11)
(Coordonnateurs: Pr P.
P Assayag,
Assayag Pr J.
J Belmin,
Belmin Dr M
M.P.
P Hervy et coll)
– Renseignements: secrétariat du Pr Assayag
01 45 21 37 69
[email protected]
• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé
(coordonnateurs Pr P.
P Assayag , Pr J Belmin et coll
coll.))
– Flammarion, 2007
– www.medecine.flammarion.com
Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé
(coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)
Flammarion, 2007
www.medecine.flammarion.com
Indications de l'ETO avant cardioversion
• FA compliquée d'accident embolique
• FA compliquant
li
t une valvulopathie
l l
thi mitrale
it l
• Nécessité de réduction rapide (FA très mal tolérée), mais en
général le ralentissement de la Fc améliore la tolérance;
• Réduction d ’une
une FA avec facteurs de risque emboliques
importants (âge + ATCD d'AVC, insuffisance cardiaque, grosse
OG...)
• Aide à la décision de maintien ou arrêt d ’un traitement
anticoagulant au long cours chez les sujets à risque
hémorragique (grand âge …)
• iindication
di ti limite
li it du
d tt AVK au long
l
cours (FA idiopathique
idi
thi
du
d
sujet jeune..)
FA - TRAITEMENT AVK AU LONG COURS CHEZ LE SUJET AGE
•Traitement AVK (INR 2 à 3) : indiqué si âge > 75 ans, ou si autre F.
de risque T
T.E.
E
•Sous utilisation du traitement AVK chez le sujet âgé : dans les
ét d épidémiologiques
études
é idé i l i
50 à 70 % d
des patients
ti t éli
éligibles
ibl pour un
traitement par Warfarine, n’étaient pas traités
•Causes de la sous-utilisation des AVK :
- contraintes du traitement
- risques hémorragiques (W. sujets âgés : 4,2 % / W. sujets
jeunes: 1,7 % - SPAF II)
- interférences médicamenteuses (AINS)
→ Intérêt des cliniques d’anti-coagulation
PREVENTION PRIMAIRE
W f i versus placebo
Warfarine
l
b
n
suivi
(ans)
Réduction Ac.Vasculaires
(%)
AFASAK 1989
1007
2
- 71 %
BAATAF 1990
420
2.3
- 86 %
SPAF I
1991
1330
1.3
- 69 %
SPINAF 1992
525
18
1.8
- 79 %
Réduction de 20-40% versus aspirine
PREVENTION PRIMAIRE
W f i versus aspirine
Warfarine
ii
• Méta-analyse: warfarine supérieure à l ’aspirine:
• Risque relatif
– d ’AVC:
AVC: 0.55 (2.4 vs 4.5 pour 100 ptspts années)
– d ’AVC ischémique: 0.48
– d ’autre événement CV: 0
0.70
70
– d ’hémorragie majeure: 1.7 (2.2 pour 100 pts- années)
Meilleure stratégie: AVK avec INR > 2
(supérieure à Aspirine
Aspirine, et /ou AVK avec INR < 2)
Van Walraven. JAMA 2002;288:2441-8
PREVENTION
V N ON PRIMAIRE
Aspirine versus placebo
n
AFASAK 89 75mg
suivi (ans)
Réduction Ac Vas (%)
1007
2
- 16 %NS
SPAF I91
325mg 1330
1.3
- 42 %
EAFT93
300mg 1007
2.3
- 17 %NS
SPORTIF V Trial
Ti l
3,922 patients with nonvalvular AF and risk factors
for stroke (previous stroke, hypertension, or
CHF)
Randomized Double-blind to:
Ximelagatran (36 mg bid)
ƒ A novel, oral direct thrombin
inhibitor ximelagatran
(n = 1,960)
Warfarin
ƒ Target INR 2.0-3.0
((n = 1,962)
,
)
Endpoints (mean follow-up 20 months):
J
J
Primary – All strokes (ischemic or hemorrhagic) and systemic embolic
events, based on an intention-to-treat analysis for non-inferiority
Secondaryy – Composite
p
of death,, stroke,, systemic
y
embolism,, and MI;;
and safety variables, specifically bleeding and liver enzyme elevations
AHA 2003 Late Breaking Trials
SPORTIF V : Strokes (ischemic or hemorrhagic) and
Systemic Embolic Events
Intent-to-Treat
Eventt Rate (% per year)
2%
Absolute 0.45%
0 45% annual ↑ in ximelagatran arm
(95% CI -0.13-1.03, p=0.13)
Met non-inferiority hypothesis
1,6%
1,2%
In As
As-Treated
Treated Analysis:
ƒ Absolute 0.55% annual ↑
in ximelagatran arm
ƒ 95% CI -0.06-1.16
ƒ p=0.089
1%
0%
Ximelagatran
Warfarin
AHA 2003 Late Breaking Trials
SPORTIF V Trial: Bleeding Events
Event Rate (% p
per year)
6%
Ximelagatran
Warfarin
4%
p=NS
p=NS
3,1%
2,4%
2%
0,6%
0,6%
0%
ICH
Major Bleed
AHA 2003 Late Breaking Trials
FA et Ximélagatran chez le sujet âgé
SPORTF III et V
• 34 % des 8300 patients avec FA > 75 ans
• Ximélagatran (36 mg x 2/j) vs AVK (INR 2-3)
INR cible: 67% (moins que chez les <75 ans)
• C
Critère
itè principal:
i i l 2.2%
2 2% par an vs 2
2.3
3%
AVC (ischémique ou hmgique) ou embolie
• Hémorragies : 4% / an vs 45% / an
• Mais:
- élimination rénale !
-p
pas de test en routine
- cytolyse hépatique 6%
CONCLUSIONS
Risque de saignement
Elevé
Aspirine
Bas
> 75ans
Insuff. Cardiaque
Diabète
ATCD Embolique
Risque Embolique
Aucun
>1
Aspirine
AVK
FA DU SUJET AGE
IMPLICATIONS PRATIQUES
•Le contrôle de la fréquence cardiaque est une option licite
•Recours large à une anticoagulation durable par AVK
(INR 2 à 3) quelle que soit la stratégie choisie
Tachycardie
ac yca d e at
atriale
ae
Tachycardie régulière 80 /
min
PIEGE: ce n'est p
pas un
rythme sinusal
- activité atriale mal
analysable sur certaines
dérivations
- Tc atriale 160/mn
160/mn,
et 2 P pour un QRS
((conduction 2/1):
) cf V1
Fl
Flutter
auriculaire
i l i
• Flutter et AC/FA: même risque thromboembolique
b li
que la
l FA
• Flécaïne contrindiquée
Cardiomyopathie rythmique
FA. TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE PAR ASPIRINE
•Aspirine
p
seule ou associée à AVK à faible dose,, non
indiquée chez sujet âgé (> 75 ans)
3,6 % Warfarine
•SPAF II : accidents T.E./an
4,8 % Aspirine
seule
FA. TRAITEMENT DE L ’ARYTHMIE
2 options thérapeutiques :
•Contrôle du rythme cardiaque : réduction de la FA
et traitement AA préventif des récidives
•Contrôle de la fréquence cardiaque : laisser
persister la FA et ralentir la transmission
ventriculaire
FA - CARDIOVERSION – MODALITES 1
•Après 24 à 48 h de traitement A.C. par héparine, et
bradycardisant (si nécessaire) :
→ si FA récente < 24-48 h
→ si traitement A.C. efficace > 3 semaines
(héparine inutile)
→ si absence de thrombus (ou de contraste
dense) à l ’ETO
spontané
• Après 3 semaines de traitement A
A.C.
C par AVK contrôlé
et efficace (INR 2 à 3)
FA - CARDIOVERSION – MODALITES 2
•Cardioversion médicamenteuse : si FA récente (< 7j.)
7j )
Ic (i.v) : en l’absence de contre-indication
Amiodarone (i.v ou p.o.) : dose de charge: 20 à 30
mg/kg
/k
•Cardioversion électrique : choc synchronisé sur l’onde R, si
possible biphasique
F A - CONTRÔLE DE LA FREQUENCE CARDIAQUEF.A.
CARDIAQUE Modalités
Digitaliques - Bêta-bloquants - I. calciques (vérapamil,
diltiazem) : isolément ou en association
et à faibles posologies chez le sujet agé
Amiodarone : à éviter si possible dans cette
indication
•Si
Si alternance tachycardie et bradycardie sévère
sous traitement : PM VVIR
•Si traitements bradycardisants inefficaces ou mal
tolérés : ablation nodo-hisienne + PM
F.A. -
CONTRÔLE RYHTME /CONTRÔLE FREQUENCE . Questions non
résolues
•Efficacité réelle des traitements A.A. au long
g cours? 50 %
de maintien de R.S. à 2 ans (probablement surévaluée :
récidives asymptomatiques)
y p
q
)
•Poursuite du traitement A.C. si R.S. « apparemment »
rétabli ?
•Fréquence et gravité des effets secondaires des
traitements A.A. notamment chez sujets âgés ?
(I. rénale, interférences médicamenteuses)
•Coût ?
•Impact sur la mortalité ?
Pourquoi le cardiologue aime la cordarone
•
1) intérets de la Cordarone:
– plus fort taux de succès de réduction de FA et de maintien du RS
– effet arythmogène (torsades de ponite,
ponite TV) très faible
– Moins mauvaise tolérance hémodynamique en cas de dysfonction VG,
pas de surmortalité (tendance
p
(
réduction en méta-analyse)
y )
– faible risque de trouble conductif intraventriculaire
– intérêt dans les cardiopathies ischémiques (après les β
β-bloquants)
bloquants)
– effets extracardiaques: Surveillance TSH/ 6 mois; doses modérées
Amiodarone
inefficacité
8%
effets secondaires
18
18%
%
Sotalol--propafenone
Sotalol
28
28%
%
11
11%
%
Roy. NEJM 2000;342:920-3
Pourquoi le cardiologue aime la cordarone ...
•
2) Autres antiarythmiques: problèmes
– Flécaïne, Cipralan, Rythmol (Ic):
• risques
i
conductif
d tif ++, arythmogène,
th
è
hémodynamique;
hé d
i
• interdiction si ischémie ou séquelle d'infarctus, ou dysfonction VG!,
ou flutter,
flutter ou bloc de branche complet
• risque d ’accumulation (rein…)
– Quinidiniques (Ia): méta-analyse défavorable
– Sotalol: assez faible taux de succès
E
Encore
plus
l vraii chez
h le
l sujet
j t âgé
â é
Q l
Quelques
bonnes
b
indications
i di i
• TV et hyperexcitabilités ventriculaires sévères sur
cardiopathie évoluée (dysfonction VG )
• T
Tr du
d rythme
th
ventriculaires
ti l i
sur cardiopathie
di
thi ischémique,
i hé i
en
sus des ß-bloquants
• FA paroxystique récidivante
• Hyperexcitabilité
yp
atriale importante
p
(état
(
pré-FA)
p
) sur
cardiopathie : intérêt du maintien du rythme sinusal
(cardiopathie avec dysfonction VG, ou CMH, ou insuffisance
cardiaque
di
diastolique)
di t li
)
• FA permanente: réduction et Traitement préventif? Non chez
le sujet âgé
Pourquoi les autres médecins n'aiment pas la cordarone
• Effets extracardiaques
« Faibles » doses:
– dysthyroidies
d th
idi
RR 4
RRx
• hypothyroidie souvent facile à gérer
• hyperthyroïdie: ARRET sauf indication vitale
– Pneumopathies: RRx2 - fortes posologies (≥ 2/j): 5% - âge ?
– hépatopathies (pas à faibles doses ≤ 2/j)
– neuro: troubles de l'équilibre (et risque des chutes) RRx 2
– Dépots cornéens
– (photosensibilité)
Vorperian JACC 1997;30:791-8
Vorperian.
• Anticoagulation ↑
• Risque de bradycardie et pause:
dysfonction sinusale sous-jacente, maladie de l ’oreillette
Ni
Niveau
d'anticoagulation
d' i
l i
• INR 2 à 3
• cas particuliers
thrombopénies
• rythme sinusal depuis X années
INR # 2? Antiagrégant?
Anticoagulants et gravité des AVC
13.560 FA non valvulaires, âge médian 80 ans
• 600 AVC ischémiques
• facteurs de mortalité:
- âge
RR 2
2.2
2 par décade
- pas de tt
4.9 (asp 1.3)
- INR <2
34
3.4
Hylek EM. NEJM 2003;349:1019
• Contrôle du rythme: réduction et maintien du rythme sinusal
(anti arythmique AVK phase initiale +/
(anti-arythmique,
+/- AVK au long cours)
• Contrôle de la fréquence: respect de la FA avec fc < 90/min
(si besoin digitale ou BB ou isoptine…), et AVK
ACTIVE W: AVK > aspirine
p
+ clopidogrel
p g
• 6700 ACFA (70% permanentes),
âge 70 ± 9 ans
• > 75 ans ou HTA, AVC, embolie,
dysfonction VG, artérite, diabète,
coronaires
• AVK (INR 2-3) vs clopidogrel+ asp
•
AIC-embolies,
AIC
embolies IDM ou décès CV:
3.9 % vs 5.6 %* par an
• Hémorragies: NS (majeures =,
mineures ↓ , plus d'AVC hmgiques)
Bénéfice net:
5 5 % vs 7
5.5
7.6
6%
Lancet 2006; 367: 1903–12
F.A. - PREVALENCE GLOBALE
USA
•2,2 millions de sujets (0,7 % de la population) ont, ou ont eu,
une FA permanente ou paroxystique.
(En France : 500 000).
Æ 6 % de la population générale d’âge > 65 ans
--•70 % des patients en FA : > 65 ans.
•Augmentation de la prévalence globale au cours des 3
dernières décennies (vieillissement de la population, Ê survie :
HTA, Insuff. cardiaque, post IDM, post chirurgie cardiaque)
Croissance des hospitalisations pour FA aux USA
Prévalence croissante avec l'âge
Wattigney WA. Circulation 2003;108:711
ETIOLOGIES
VALVULOPATHIE
HTA/CORONAIRE
25%
BPCO
1%
13%
11%
MYOCARDIOPATHIE
CARDIOPATHIES DIVERSES
HYPERTHYROIDIE
10%
IDIOPATHIQUE
40%
•Insuffisance
I
ffi
cardiaque
di
•Maladie rythmique de l'oreillette
F.A. CHRONIQUE - CAUSES C.V. (70 %)
C hypertensive (HVG):
C.
39 %
I. cardiaque:
30 %
C. ischémique:
17 %
C valvulaire Rhumatismale (surtout mitrale): 15 %
C.
CMD : 9 % - CMH : 4,8 %
C. congénitale (CIA)
C restrictive
C.
t i ti (amylose,
(
l
hémochromatose,
hé
h
t
fibrose
fib
endoc.)
d )
Déficience sinusale
Péricardite constrictive
# sujet
j agé
é
(% d ’après
’
è étude
é d ALFA)
MODALITES DE REDUCTION
A ti th i
Antiarythmiques
Classique
FA ≥ 2 J
F.A.
courte
A ti
Anticoag.
≥ 3 semaines,
i
ETT
risque: 5%
<1%
CARDIOVERSION
Anticoag ≥ 48h et ETO
Anticoag
≥ 4 sem.
+++
Score de risque d'hémorragie majeure sous AVK
Facteurs de risque:
•
•
•
•
•
Age ≥65 ans
diabète, insuffisance rénale
ATCD d ’hémorragie digestive
ATCD d'IDM récent ou d'AVC récent
Hématocrite < 30%
Risque d'Hmgie majeure à 1 an
0 facteur de risque:
1-2 facteurs:
3-4 facteurs:
3%
12 %
48%
Beyth RJ. Am J Med 1998;105:91